Повреждения сосуда

	Коллаген		АДФ		Гемолиз
			Лабилизация мембраны тромбоцитов		Высвобождение Ca^2+
Фактор Виллебранда		АДГЕЗИЯ			Изменение формы, образование отростков, активация фосфолипазы А2
Реакция высвобождения (АДФ, адреналин и др.)					Арахидоновая кислота
		АГРЕГАЦИЯ I			ТромбоксанА2
Ca^2+, Mg^2+, белковые плазменные кофакторы		АГРЕГАЦИЯ II			Реакция высвобождения (4-й фактор, β- тромбоглобулин, ростовой фактор, тромбосподин)
					Тромбин
					Фибриноген
		СГУСТОК, ТРОМБ			Фибрин
		РЕТРАКЦИЯ

Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз).

Важно отметить, что деление гемостатических реакций на клеточные и плазменные является условным, однако оно справедливо в системе invitro и существенно облегчает выбор адекватных методик и интерпретацию результатов лабораторной диагностики патологии гемостаза. В организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно.

Гемостатические реакции, совокупность которых принято называть плазменным (коагуляционным) гемостазом и итогом которых является образование фибрина, который обеспечивается в основном протеинами, носящими название плазменных факторов свертывания (табл.6.1).

Таблица 6.1. Международная номенклатура факторов свертывания крови.(Момот А.П., 2006)

Факторы	Синонимы	Период полураспада, часы
I II III IV V VI VII VIII IX     X XI   XII XIII	Фибриноген* Протромбин* Тканевый тромбопластин, тканевый фактор Ионы кальция Проакцелерин*, Ас-глобулин Акцелерин (исключен из употребления) Проконвертин* Антигемофильный глобулин А Кристмас-фактор. Антигемофильный фактор В*   Фактор Стюарта-Прауэра* Фактор Розенталя, Антигемофильный фактор С* Фактор Хагемана, фактор контакта* Фибринстабилизирующий фактор   Д о п о л н и т е л ь н ы е ф а к т о р ы Фактор Виллебранда Фактор Флетчера, (плазменный прекалликреин) Фактор Фитцджеральда (высокомолекулярный кининоген)	72-120 48-96 - - 15-18   4-6 7-8 15-30     50-70 50-70     18-30

* Синтезируется в печени.

Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы.

Первая фаза-протромбиназообразование, или контактно-калликреин-кинин-каскадная активация. Первая фаза представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой. В зависимости от пути формирования протромбиназы различают внутренний и внешний пути ее формирования.

По внутреннему пути свертывание крови инициируется без участия тканевого тромбопластина; в образовании протромбиназы принимают участие факторы плазмы(XII,XI, IX, VIII, X), калликреин-кининовая система и тромбоциты. В результате инициации реакций внутреннего пути образуется комплекс факторов Ха с V на фосфолипидной поверхности (3-й фактор тромбоцитов) в присутствии ионизированного кальция. Весь этот комплекс действует как протромбиназа, превращая протромбин в тромбин. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII, который активируется либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью, либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при повреждении стенок сосудов, либо фактор XII активируется путем его ферментативного расщепления (калликреином, плазмином, другими протеазами).

Во внешнем пути формирования протромбиназы основную роль играет тканевый фактор (фактор III), который экспрессируется на клеточных поверхностях при повреждении тканей и образует с фактором VIIа и ионами кальция комплекс, способный перевести фактор Х в фактор Ха, который и активирует протромбин. Кроме того, фактор Ха ретроградно активирует комплекс тканевого фактора + фактора VIIа. Таким образом, внутренний и внешний пути соединяются на факторах свертывания. Однако так называемые «мосты» между этими путями реализуются через взаимную активацию факторов XII, VII, и IX. Эта фаза длится от 4 мин 50 сек до 6 мин 50сек.

Вторая фаза – тромбинообразование. В эту фазу протробиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X, и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа - тромбин. Эта фаза длится 2-5 секунд.

Третья фаза свертывания крови- фибринообразование. Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и два пептида В, переводит его в фибрин-мономер. Молекулы последнего полимеризуются сначала в димеры, затем в еще растворимые, особенно в кислой среде, олигомеры и далее образуется нерастворимый фибрин-полимер. Кроме того, тромбин способствует превращению фактора XIII в фактор XIIIа. Последний в присутствии Са²⁺ изменяет фибрин-полимер из лабильной, легко растворимой фибринолизином (плазмином) формы в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2-5 секунд (схема 6.2).

Схема 6.2. Третья фаза свертывания крови – фибринообразование. (Момот А.П., 2006)

ВНУТРЕННИЙ МЕХАНИЗМ ВНЕШНИЙ МЕХАНИЗМ

Активаторы

	Фактор XII зависимый		Фактор XII независимый
					Эндотелиальные		Из клеток крови		Тканевые

XII →XIIa →XIIf
Прекалликреин + ВМ кининоген		Калликреин + ВМ кининоген

	Проактиватор
	Активатор
	ПЛАЗМИНОГЕН

				Антиплазмины 1 ряда (α2-антиплазмин и др.)
Ингибитор трансформации
				Ингибиторы II ряда
		ПЛАЗМИН

Схема 6.3. Основные механизмы функционирования фибринолитической (плазминовой) системы. (Момот А.П., 2006)

						Профибриназа ХII
		Тромбин (IIa)
Фибриноген (I)				Фибрин-мономер
		Фибринопептиды А и В + комплексы
				Фибрин-полимер растворимый
Проактиваторы пламиногена
		Плазминоген		+Са^2+		Фибриназа ХIIIа
Активаторы плазминогена (плазменный или тканевый)				Фибрин-полимер нерастворимый
			Первичный красный тромб (сгусток)
α1 -Антитрипсин α2 -Макроглобулин Антитромбин III		Плазмин (фибринолизин)
		α2 - Антиплазмин

В процессе образования гемостатического тромба не происходит распространения тромбообразования от места повреждения стенки сосуда по сосудистому руслу, так как этому препятствуют быстро возрастающий вслед за свертыванием антикоагулянтный потенциал крови и активация фибринолитической системы.

Сохранение крови в жидком состоянии и регуляция скоростей взаимодействия факторов во все фазы коагуляции во многом определяются наличием в кровотоке естественных веществ, обладающих антикоагулянтнойактивностью.

Жидкое состояние крови достигается равновесием между факторами, индуцирующими свертывание крови, и факторами, препятствующими его развитию. Причем последние не выделяются в отдельную функциональную систему, так как реализация их эффектов чаще всего невозможна без участия прокоагуляционных факторов. Поэтому выделение антикоагулянтов, которые препятствуют активации факторов свертывания крови и нейтрализуют их активные формы, является чисто условным.

Вещества, обладающие антикоагулянтной активностью, постоянно синтезируются в организме и с определенной скоростью выделяются в кровоток. К ним относятся: антитромбин III, гепарин, протеины С и S, недавно открытый ингибитор тканевого пути свертывания, альфа2-макроглобулин, антитрипсин и др. В процессе фибринолиза из факторов свертывания и других белков также образуются вещества, обладающие антикоагулянтной активностью. Антикоагулянты оказывают выраженное действие на все фазы свертывания крови, поэтому исследование их активности при нарушениях свертывания крови очень важно.

После стабилизации фибрина, образующего вместе с форменными элементами первичный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы – спонтанный фибринолиз и ретракция, приводящие в итоге к формированию гемостатического полноценного окончательного тромба.

В норме эти два процесса идут параллельно. Физиологический спонтанный фибринолиз и ретракция способствуют уплотнению тромба и выполнению им гемостатических функций. В этом процессе активное участие принимают плазминовая (фибринолитическая) система и фибриназа (факторXIIIа). Основные механизмы функционирования фибринолитической системы представлены в схеме 6.3.

Спонтанный (естественный) фибринолиз отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы организма и фибрином. Плазминовая система состоит из четырех основных компонентов: плазминогена, плазмина (фибринолизин), активаторов проферментов фибринолиза и его ингибиторов. Нарушение соотношений компонентов плазминовой системы ведет к патологической активации фибринолиза.

В клинической практике лабораторное исследование системы гемостаза имеет следующие цели:

- диагностика нарушений в системе гемостаза;

- выяснение допустимости оперативного вмешательства;

- проведение мониторинга лечения антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией.

Дата добавления: 2014-12-25