Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Лапараскопические операции в современной хирургии




Коксит

(от лат. соха — бедро), воспаление тазобедренного сустава. Различают К. туберкулёзные и нетуберкулёзные.Туберкулёзный К. обычно возникает у детей в возрасте 5—10 лет при ослаблении организма (инфекция, неблагоприятные условия жизни и др.), вследствие заноса возбудителя туберкулёза из первичного очага (обычно из легких). Предрасполагающим моментом часто является травма. Болезнь начинается исподволь с признаков общей туберкулезной интоксикации. Затем появляется хромота и боли в колене, постепенно перемещающиеся в тазобедренный сустав. С развитием процесса в суставе ограничивается подвижность, появляются мышечные контрактуры. Конечность фиксируется в положении приведения и ротации внутрь, мышцы ее атрофируются. Вследствие поражения ростковой зоны сустава, а также разрушения суставных концов конечность укорачивается. Таз на больной стороне приподнимается и наклоняется кпереди. Появляется искривление позвоночника (сколиоз) и усиливается его изгиб кпереди в поясничном отделе (лордоз). Сумка сустава наполняется гноем. Гной спускается по межмышечным щелям, образуя натечные абсцессы на бедре, реже в ягодичной области. При обширных разрушениях головки бедра и вертлужной впадины возникают патологические вывихи. Лечение общеукрепляющее и противотуберкулезное. Ортопедические мероприятия (гипсовые повязки, вытяжение, ношение тутора) способствуют затиханию процесса; они направлены также на предупреждение или устранение деформации конечности. При безуспешности консервативного лечения, с целью создания неподвижности в суставе или исправления положения конечности прибегают к хирургической операции (артродез, остеотомия, в некоторых случаях артропластика). Курортное лечение в Евпатории, Геленджике, Анапе и др.

 

 

Билет№16

Преимущества метода:

· Уменьшение операционной травмы

· Снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде

· Снижение длительности пребывания пациента в стационаре и более ранняя трудовая и социальная реабилитация

· Хорошие косметические результаты

Отрицательные стороны:

· Трудность интраоперационной ориентации вследствие двухмерного изображения трехмерного операционного поля и невозможности пальпации тканей

· Сложности с извлечением из брюшной полости удаленных органов

· Необходимость постоянного приобретения и смены высокотехнологичной аппаратуры, в результате чего повышается стоимость лечения

· Необходимость овладения специальными навыками работы с эндоводео аппаратурой

Общие противопоказания:

· Выраженная сердечно-легоная недостаточность

· Заболевания крови с коагулопатией

Относительные противопоказания:

· Разлитой перитонит

· Запущенная кишечная непроходимость

· Поздние сроки беременности

· Наличие искусственного водителя ритма

2 миорелаксанты:

· Антидеполяризующие(конкурентные) миорелаксанты блокируют Н-холинорецепторы скелетных мышц и конкурируют с ацетилхолином за взаимодействие с ним. Увеличение концентрации ацетилхолина в синапсе(при введении прозерина) может устранить эффект препаратов этой группы. Однако при этом может произойти рекураризация с угнетением функции дыхательной мускулатуры. Поэтому такие больные требуют длительного наблюдения и,возможно,повторного введения прозерина. Спровоцировать рекураризацию могут и аминогликозидные АБ(амикацин, гентамицин). Тубокурарин опасен развитием аллергических реакций. Ардуран, панкуроний и атракурий характеризуются быстрым началом действия, способностью поддерживать миорелаксацию при в/в кап-ном вливании, быстрым исчезновением миорелаксации после прекращения инфузии. Поэтому они используются и для длительных операций, и для кратковременной миорелаксации во время интубации трахеи. Антидеполяризующие миорелакс абсолютно противопоказаны больным с миастенией.

· Деполяризующие миорелаксанты(дитилин). Сначала вызывает кратковременный спазм или фибрилляцию скелетных мышц, затем мышцы теряют чувствительность к калию и нервным импульсам. Нежелательные эффекты дитилина: брадикардия, повышение внутриглазного давления, болезненные сокращения скелетных мышц, аллерг реакции.

Применяют миорелаксанты для расслабления скелетных мышц во время операций, при вправлении вывихов, репозиции обломков костей, перед интубированием трахеи.

(3) Парапроктит -гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез. Возбудителями чаще являются кишечная палочка, золотистый и белый стафилококки, анаэробы. Развитию процесса способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, воспаления слозистой оболочки, промежностные гематомы и др. распространяется по клетчатке либо по лимф путям на клетчатку таза.часто вызывает некроз.

· Подкожный парапроктит локализуется под кожей заднепроходного отверстия. Резкая боль, особенно при дефекации, повышение температуры, припухлость, гиперемия кожи.

· Ишиоректальный парапроктит протекает с тяжелыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Больные отмечают пульсирующую боль, высокую температуру, озноб. В начале заб-я необходимо провести бимануальное исследование.

· Подслизистый парапроктит локализуется в подслизистом слое прямой кишки выше заднепроходных столбов. Определяется путем пальцевого исследования. Боль менее интенсивна, чем при подкожном.

· Пельвиоректальный парапроктит- редкая, но самая тяжелая форма. Процесс формируется выше тазового дна, но может быть расположен также низко, спереди, сзади, по бокам прямой кишки. Воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, при этом здесь возникает гнойник с характерными клин признаками ишиоректального абсцесса.

· Ретроректальный парапроктит образуется в результате занесения инфекции в лимфоузлы и отличается от пильвеоректального только тем, что сначала гнойник располагается в клетчатке позади прямой кишки, а затем может также спускаться в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление.

Лечение. В самой начальной стадии заб-я при наличии небольшого инфильтрата в перианальной области применяют консерватиные методы лечения: сидячие теплые ванны с перманганатом калия, поясничную новокаиновую блокаду, грелки, УВЧ-терапию. Вс тепловые процедуры сочетают с АБ терапией. Оперативное лечение включает раннее экстренное хирургическое вмешательство путем вскрытия гнойника с удалением гноя и некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение перемычек и дренирование полости. Применяют радиальный, полулунный, крестообразнй разрезы, наиболее удобные из них – полулунный и радиальный. Они обеспечивают зияние раны и отток гноя, а также менее травматичны. После операции с целью задержки стула в течение 3-4 дней больным назначают настойку опия(по 5-6 к 3р/д). необходим строгий постельный режим. При рефлекторной задержке мочи больным кладут грелку на обл мочевого пузыря или в/в вводят 5-10 мл 40% р-ра уротропина. При гнилостно-некротическом парапроктите во время операции производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровой ткани, а также выполняют 2-3 доп разреза кожи и подкожной клетчатки для дренирования.

 

Билет№17

1. Ожог (combustion) – повреждение тканей, вызванное воздействием термической, хим, электро, лучевой энергией.

Классификация ожогов:

1. В зависимости от этиологии: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые.

2. С учетом глубины поражения:

1степень-поражение эпидермиса. Проявляется покраснением и отеком кожи, в основе которых лежат стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

2степень- поражение эпителия до росткового слоя. Характеризуется гибелью поверхностных слоев эпидермиса, его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимися слоями эпидермиса остается ярко-розовый блестящий базальный слой.

3степень- поражение дермы

3а -некроз эпителия и частично росткового слоя с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез.

3б- некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки.

4степень- сопровождается омертвением подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей, сухожилий и суставов.

Патологические изменения, происходящие в ожоговых ранах, подчинены общебиологическим закономерностям течения раневого процесса. При ожогах 1-2ст реактивно-воспалительные процессы проявляются серозным отеком и обычно не сопровождаются нагноением. После ликвидации воспалительной реакции закономерно наступает заживление обожженной поверхности за счет регенерации из жизнеспособных эпителиальных элементов. Для ожогов 3а, 3б и 4ст первичное омертвение тканей в момент ожога сопровождается реактивным отеком, сменяющимся затем гнойно-демаркационным воспалением, в результате которого ожоговая рана очищается от омертвевших тканей. В ее очищении существенная роль принадлежит протеолитическим ферментам клеточного и микробного происхождения. При ожогах 3а ст эпителиальный покров восстанавливается из сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. При ожогах 3б и 4ст путем эпителизации с краев и раневой контракции могут зажить небольшие по разметам раны(20-30 см кВ), при более обширных поражениях требуется кожная пластика.

 

Ожоговая болезнь- комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Развивается при поверхностных ожогах (2-3а ст) площадью более 15% поверхности тела и глубоких_ более 10%.

Периоды ожоговой болезни:

· Ожоговый шок. ведущий патогенетический фактор – плазмопотеря, расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ(гистамин, серотонин), сгущение крови. Отличительные признаки – выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Клиническая картина: в первые часы после травмы больной возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования крови, так и ее гемолиза. Характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда тошнота. Изменения АД отмечаются только при тяжелых степенях ожогового шока, тем не менее нормальный его уровень не служит показателем благоприятного прогноза, поскольку обусловлен особенностями гемодинамики при ожоговом шоке. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 часов. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни.

· Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой – к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функции печени и почек, повышение температуры тела.

· Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции; условно этот период начинается с 10-х суток. С 7-10 дня начинается отторжение струпа; в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения(пн-я, пролежни, сепсис). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожеговым истощением (уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов).

· Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем. Однако нарушения функции сердца, печени, почек и др органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все, перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.

2. Действие перелитой крови. Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями.

1. Заместительная (субституционная) роль переливаемой крови позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счет форменных элементов, ферментов, гормонов и др.

2. Повышение гемостатической (кровоостанавливающей) функции крови за счет введения факторов свертывания крови. Это особенно важно при гемофилии, холемии, геморрагическом диатезе, а также при кровотечениях. Наибольшее гемостатическое действие оказывает свежая кровь или при небольшом (до нескольких дней) сроке хранения.

3. Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переносо токсичных продуктов в органы (печень, почки), обеспечивающие связывание или выведение токсинов.

4. Иммунокоррегирующее действие за счет введения в организм нейтрофилов, обеспечивающих фагоцитоз, лимфоцитов, определяющих клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счет введения иммуноглобулинов, интерферона и др факторов.

Переливание крови – серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности в том, что оно принесет больному пользу, то от переливания лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающеы системы крови при кровотечениях. Абсолютными показателями считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелая интоксикация.

Противопоказания к переливанию крови:

1. Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;

2. Септический эндокардит;

3. ГБ 3 стадии;

4. Нарушение мозгового кровообращения;

5. Тромбоэмболическая болезнь;

6. Отек легких;

7. Острый гломерулонефрит;

8. Тяжелая печеночная недостаточность;

9. Общий амилоидоз;

10. Аллергическое состояние;

11. Бронхиальная астма

Опасные реципиенты:

· Больные, которым в прошлом (более 3 недель) проводились переливания крови, тем более если они сопровождались необычными реакциями;

· Женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидышы и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой;

· Больные с распадающимися злокачественными заболеваниями, болезнями крови, с длительными нагноительными процессами

3. Туберкулезный спондилит. Поражение туберкулезом костей и суставов является вторичным. Туб спондилит (туб-з позвоночника) – наиболее частая локализация туб-за костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте, поражеются 2-4 позвонка, чаще в грудном, реже – в поясничном отделе позвоночника. Клин признаки определяются фазой развития процесса.

· Для преспондилолитической фазы (туб процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туб-й интоксикации, ребенок плохо ест, худеет, капризен, р-я Манту+, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клин проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления Ds важное значении имеет звоночника, при ктр определяются очаг остеопороза и деструкция в теле позвонка.

· Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвоночные диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туб-го процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничением из-за болей движений позвоночника: ребенок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляется его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному туб-ом позвонку при разгибании туловища и боль при надавливании на остистый отросток. В этой фазе заб-я появляются натечные абсцессы и гнойные свищи; смещение позвонков может привести к сдавлению СМ и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации. Рентгенологически определяется разрушение тел позвонков (они сплющены) – признак пат компрессионного перелома позвонка; определяются тени натечных абсцессов.

· Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натечные абсцессы, свищи, нарушения спинномозговой иннервации.

 

БИЛЕТ № 18

(1)отморожение – местное поражение холодом кожи и глублежащих тканей.

Периоды течения:

1. Дореактивный(скрытый) когда ткани находятся в состоянии гипотермии;

2. Реактивный период развивается после согревания тканей.

Классификация:

· По глубине поражения:

1ст- расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления. Кожа в реактивном периоде багрово-красная или темно-синяя, отмечается зуд, боли, парестезии. Все нарушения обратимы и ликвидируются в течение 7-10 суток.

2ст – повреждение эпителия до росткового слоя. Отслаивается эпидермис и образуются пузыри ко вторым суткам, транссудат прозрачен, желтого цвета, после удаления эпидермиса обнажается раневая поверхность розового цвета, резко болезненна. Заживление через 2-3 недели.

3степень – некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки. Эпидермальные пузыри заполнены геморрагической жидкостью, с 3-4 суток появляются четкие признаки омертвения кожи. Отторжение некротизированных тканей сопровождается гнойно-демаркационным воспалением, заживление образующейся гранулирующей раны продолжается от 3-4 недель до 2-3 месяцев.

4ст – некроз кожи и глублежащих тканей. Изменения поврежденных участков аналогичны, что и при 3ст, только большей глубины и демаркация омертвевших тканей происходит в период 2-3 недели. Омертвевшие пальцы мумифицируются, омертвение стоп и кистей протекает по типу влажного некроза. Вышерасположенные отделы конечностей отечны, нередко развивается регионарный лимфаденит.

Отморожения делятся на 4 формы, различные по условиям и механизму развития, клинической и патомарфологической картине и течению:

· Отморожения от действия холодного воздуха;

· «траншейная стопа», форма отморожения, развивающаяся вследствие длительной гипотермии при невысоких плюсовых температурах внешней среды, чередуюшейся с периодами кратковременного и неполного согревания;

· «иммерсионная стопа «- отморожение от действия холодной воды;

· Контактные отморожения, наступают вследствие соприкосновения тела с охлажденными предметами до температуры -40 и ниже.

(2)Обседование хирургического больного

цели:

1.выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения.

2.установить причину и патогенез заб-я.

3.определить, как заб-е влияет на организм больного.

Хирург обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание нужно уделить выяснению пат изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заб-я.

· Опрос. Необходимо охарактеризовать каждую из жалоб больного. При наличии болей следует выяснить их точную локализацию и иррадиацию, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей. При жалобах на рвоту уточняют характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с др жалобами, наступает ли облегчение после рвоты. При выяснении истории развития заболевания нужно установить время появления первых признаков болезни, их развитие до настоящего времени, какое лечение проводилось и каковы его результаты, изучить имеющиеся у больного медицинские документы. История жизни больного включает краткие биографические данные с указанием хар-ра роста и развития больного, условий быта и труда, питания, перенесенные заб-я, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез, аллергологический анамнез, проводились ли ранее переливания крови, наличие вредных привычек и профессиональные вредности.

· Осмотр. При осмотре необходимо сравнивать строение и форму симметричных частей тела – больное место с соответствующим здоровым. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направления оси органа, окраску и прозрачность его частей.

· Измерение температуры тела

· Измерение органов или частей тела

· Пальпация

· перкуссия

· аускультация

(3)панариций- воспаление тканей пальцев.

ü Поверхностная форма:

ü Кожный. экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря.

ü Подкожный. Характерна болезненность в месте возникновения гнойного фокуса. Боль постепенно нарастает, становится дергающей, пульсирующей. Характеризуется распространением гноя вглубь.

ü Околоногтевой. Паронихия – воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружающих тканей. Иногда гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.

ü Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая ее от ногтевого ложа на всем ее протяжении или на отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложу утрачивается, остается прочным лишь прикрепление ногтя лишь в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или в небольшой зоне ногтевого ложа. Отек и гиперемия кожи при подногтевом панариции не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

ü Глубокая форма:

Ø Сухожильный панариций развивается в результате распространения гнойного процесса с подкожного панариция на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечается ухудшение общего состояния, появляется дергающая, пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Попытка разогнуть палец приводит к резкой боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненна. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, т к сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов сухожильной брыжейки экссудатом, быстро некротизируется.

Ø Костный панариций развивается, как правило, вторично, при переходе пат процесса с мягких тканей пальца на кость (восновном при подкожном панариции). в таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздоровление не наступает. боль в пальце становится тупой, постоянной, из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими гнойными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпация ее становится болезненной. На Rg пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й – началу 3-й недели. Операцию следует производить, руководствуясь клин картиной заб-я и не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений.

Ø Суставной панариций возникает чаще после ранения дорсальной поверхности межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Боль в серозной фазе довольно интенсивная. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму. Тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка согнуть палец приводит к резкому усилению боли. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия наиболее выражены с тыльной стороны пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости.

Ø Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангиитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления. Пандактилит развивается постепенно. Его причиной является вирулентная инфекция, внедрившаяся а ткани пальца в результате ранения. Возможно развитие пандактилита и из простых форм панариция. При развитии пандактилита боль постепенно усиливается и становится интенсивной, мучительной, распирающего хар-ра. Отечный палец сине-багрового цвета. Воспалительный процесс развивается по типу сухого или влажного некроза. Из свищей или послеопер ран выделяется скудное гнойное отделяемое, грануляции серые, безжизненные. Пальпация во всех отделах пальца болезненна¸ попытка к движению ведет за собой резкое усиление боли. Состояние больных ухудшается, повышается температура тела, возникает боль в кисти; отек и гиперемия тканей усиливаются и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное хирургическое вмешательство способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

 

 

Билет № 19

(1)рана – механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глублежащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности кожных покровов.

ü С учетом причины повреждения: операционные (асептические), образовавшиеся при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях; случайные (всегда инфицированы). В специальную группу выделяют боевые раны.

ü По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: резаные(vulnus incisum), колотые(vulnus punctum), рубленые(vulnus caesum), ушибленные(vulnus contusum), размозженные(vulnus conguassatum), рваные(vulnus laceratum), укушенные(vulnus morsum), огнестрельные(vulnus scloperium), отравленные(vulnus venenatum), смешанные(vulnus mixtum).

ü В зависимости от наличия в ране микробной флоры: асептические(только операционные); инфицированные(все случайные раны); гнойные (раны, в которых уже началось воспаление).

ü По отношению к полостям тела: проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава); непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей)

ü В зависимости от воздействующих факторов: неосложненные (повреждение ограничивается только механическим повреждением тканей); осложненные (кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекции, ожога или отморожения)

Клиническая картина складывается из местных(боль, кровотечение, зияние раны) и общих (острая анемия, шок, инфекция.)симптомов.

Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от: 1)количества нервных элементов в зоне повреждения; 2)реактивности организма и нервно-психического состояния пострадавшего; 3)характера ранящего предмета и быстроты нанесения травмы.

Кровотечение зависит от характере и количества разрушенных при ранении сосудов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи.

I. Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. Наносят ножом, бритвой, осколками стекла, металла. Эти раны могут сочетаться с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, мышц, сухожилий.

II. Колотая рана, нанесенная шилом, штыком и пр, отличается малыми размерами входного отверстия и сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Необходимо тщательное обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов, т к ранение может быть проникающим в полость груди, живота. На конечностях возможно ранение крупных сосудов с образованием гематом, с кровоизлияниями в толщу мышцы.

III. Рубленая рана наносится тяжелым острым предметом(топор, шашка), имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краев раны, кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможны повреждения костей, ушиб окружающих тканей, повреждение внутренних органов.

IV. Ушибленная рана имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны – выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей нарушена, и в последующем они подвергаются некрозу. Рана наносится тупым предметом.

V. рваная рана может быть нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой. Дефект тканей при таких ранах значительный. Рана имеет неправильную форму, края ее зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Обычно рана заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. Такого характера раны возникают также при осколочных огнестрельных ранениях.

VI. Укушенная рана (возникает при укусе животными или человеком). Она имеет те же особенности, что рваные и ушибленные раны, но отличается тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного.

VII. Огнестрельная рана. Особенностью является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. Различают 3 зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза или контузии и зону молекулярного сотрясения (коммоции) тканей. Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и др инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока.

VIII. Отравленные раны возникают при укусах(ядовитые змеи, насекомые), при попадании в рану отравляющих веществ(бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение).

Первая помощь:

Предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают жгут. Кожу вокруг раны смазывают раствором йода, йодоната, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. На рану накладывают стерильные салфетки и перевязывают. При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящая. Транспортную иммобилизацию конечности производят при открытом переломе костей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов. При проникающем ранении груди необходимо как можно раньше наложить герметизирующую(окклюзионнкю) повязку для прекращения сообщения полости плевры с окружающей средой.

(2)свищ – пат ход в тканях, представляющий сибой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или пат полость с поверхностью тела или полости между собой.

Классификация свищей:

a) По происхождению:

a) Врожденные – боковые свищи шеи, свищи пупка;

b) Приобретенные – последствия остеомиелита, опухоли, травма, искусственные свищи.

b) По отношению к внешней среде:

a) Наружные свищи полых органов – кишечный, мочевого пузыря, параректальный;

b) Внутренние – желудочно-кишечный, бронхо-плевральный, межкишечный.

c) Наружные свищи мягких тканей – лигатурный;

c) По строению:

a) Гранулирующий;

b) Эпителизированный;

c) Губовидные – эпителий слизистой оболочки переходит в кожные покровы.

d) По характеру отделяемого:

1. Мочевые;

2. Слюнные;

3. Ликворные;

4. Каловые

Пат анатомия свищей:

Свищевой ход может быть выстлан грануляциями, такие свищи могут закрываться самопризвольно(после устранения вызвавшей их причины свищевой ход выполняется грануляциями, созревание которых приводит к образованию рубцовой ткани, и свищевой ход облитерируется). При длительно существующих гранулирующих свищах отделяемое его может оказывать раздражающее влияние на стенки свища и окружающие ткани с развитием воспаления и последующим образованием грубой рубцовой ткани. Эпителизированные и губовидные свищи выстланы эпителием, такие свищи не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию. Свищ и имеют наружное кожное устье, различной длины канал и внутреннее устье. Некоторые свищи не имеют канала, т к стенка органа может достигать уровня кожи или даже слегка выступать над ней образуя губу. Губовидные свищи могут быть полными, когда все содержимое органа выделяется наружу, и неполными – содержимое частично выделяется через просвет свища. Свищи восновном бывают одиночными, реже множественными(около уже существующего свища возникают многочисленные затеки содержимого органа, гноя, развиваются абсцессы, которые, прорываясь наружу или в орган, образуют множественные свищи. Чаще других первично-множественными свищами проявляется актиномикоз.

Из искусственных свищей наибольшее значение имеют наружные – стомы(колостома, нефростома) и внутренние анастамозы (гастроэнтероанастамоз, холецистоеюноанастамоз) ианастамоз между артерией и веной для проведения гемодиализа.

Лечение свищей подразумевает устранение препятствия, поддерживающего свищ, прижигание грануляций и оперативное закрытие свища. Местно предохраняют кожу от раздражения отделяемым(паста Лассара, трубчатые свищи). устанавливают моче- и калоприемники. Губовидные свищи закрываются только в результате оперативного лечения.

(3)несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтоб обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг своей продольной оси.

Местная (регионарная) пластика производится с использованием окружвющих тканей путем их перемещения.

1. В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

2. Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких см от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

3. Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты.

4. Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект. Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом.

Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется, когда в окружности дефекта нет тканей для формирования лоскута.

Мостовидная пластика используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в обл предплечья. В обл донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи – создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление наступает на 10-15 сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана.

 

 

Билет № 20

(1)Течение раневого процесса. раневой процесс – р-я организма на травму - характеризуется определенной последовательностью стадий, имеющих свои анатомические, патогистологические, биохимические, клинические особенности. Изменения в ране определяются непосредственным воздействием травмирующего агена на ткани, вызывающие их повреждение и приводящее к гибели тканей, кровотечению, повреждению окружающих рану тканей (нервов, сосудов). И непрямым действием травмы. Это проявляется влиянием повреждения тканей на ЦНС, что отражается на деятельности др органов и систем и соответственно отрицательно сказывается на развитии, течении и исходе.

Фазы развития раневого процесса:

· Фаза воспаления. Начинается сразу же после травмы, а заканчивается расплавлением некротизированных тканей, их удалением и очищением раны. Непосредственно после травмы развивается спазм сосудов, который уже через несколько мин сменяется их паралитическим расширением, наруш прониц стенки сосудов и развитием отека. В первые 2-3 суток в экссудате преобладают нейтрофилы, позднее появляются лимфоциты и макрофаги. В 1-е сутки формируется лейкоцитарный вал вокруг зоны некроза. Фагоцитирующие клетки и протеолитические ферменты способствуют очищению раны.

· Фаза пролиферации начинается на 2-3 день после ранения. Продолжается активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, и в это же время начинается развитие грануляционной ткани. В начавшейся пролиферации основное значение имеют эндотелий капилляров и фибробласты. Процесс начинается в дне раны, где происходит образование новых кровеносных сосудов как путем почкования, так и непосредственно в ткани. Кроме эндотелиальных клеток грануляционная ткань содержит большое количество фибробластов, образующих коллагеновые волокна, что обеспечивает созревание гранул тк и образование рубца. Грануляц тк препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеят микробов.

· Фаза заживления_ рубцевание и эпителизация раны - начинается через 2-3 нед. Заживление первичным натяжением происходит при линейных ранах, когда когда края и стенки раны соприкасаются друг и другом или если они соединены швами. Заживление вторичным натяжением происходит когда края и стенки раны отстают друг от друга более чем на 10мм. Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах кожи, когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межклеточной жидкости, некротизированных тканей.

(2)актиномикоз – специфическое инфек заб-е, вызываемое актиномицетом (лучистым грибком), хар-ся образованием друз и плотных инфильтратов с прогрессирующим ростом и хрон течением. Заражение происходит при попадании на слиз облочку рта, глотки, кишечника, бронхов лучистого гриба при жевании или заглатывании зерен злаков, сена соломы, на ктр находится гриб. В зависимости от ворот внедрения развивается шейно-лицевая, кишечная или легочная ф-ма. В тканях возникает продуктивное хрон восп с образов гранулемы, ктр отличается деревянистой плотностью и прогрессирующим ростом с вовлечением в процесс новых тканей. В глубине образовавшегося инфильтрата определяются очаги размягчения, содержащие жидкий гной и друзы гриба, ктр вскрываются с образованием извилистых свищей и язв. Регионарные лимфоузлы увеличиваются лишь при присоединении втор инф. При прорастании сосудов может произойти генерализация с развитием сепсиса.

Для леч применяют препараты йода(KI) в сочетании с Rg-терапией. Шейно-лицевая форма легко поддается лечению, прогноз благоприятный. Кишечная и легочная форма лечатся аналогично, при безуспешной консерват терапии показано хир лечение – резекция части кишечника или легкого в сочетании с консервативной терапией. При развитии гнойных осложнений (гн плеврит, медиастенит, забрюшинная флегмона) выполняют экстренные паллиативные операции – вскрытие флегмоны, дренирование средостения, плевр пол.

(3)Утопление,первая помощь. у утонувшего сроки клин смерти 3мин. Тонущий, пытаясь спастись, расходует большое кол-во кислорода, поэтому необходимо как можно раньше начать ИВЛ – сразу, как только лицо тонущего будет над водой, еще во время буксировки к катеру или к берегу. Тогда жи при остановке сердца начинают непрямой его массаж, продолжая искусственное дыхание. Тратить время на удаление воды из нижних дых путей не следует. Возможностей для оказания первой помощи на берегу значительно больше. При утоплении всегда переполняется водой желудок, поэтому необходимо как можно раньше удалить из него воду. Пострадавшего укладывают на бок и надавливают рукой на эпигастральную обл, затем очищают полость рта от слизи, песка, ила и немедленно приступают к реанимации. При утоплении в пресной воде, осмолярность которой ниже осмолярности крови, жидкость из альвеол быстро всасывается в кровь. Поэтому нет необходимости тратить время на удалении воды из трахеи и бронхов. При утоплении в соленой воде жидкая часть крови устремляется в верхние дых пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть заполнены пенистой жидкостью, что мешает проведению ИВЛ. Жидкость можно частично удалить, быстро подныв пострадавшего за нижнюю часть туловища так, чтобы верхняя часть туловища и голова свисали. При утоплении в холодной воде проявляется эффект гипотермии, благодаря которому удлиняется период клин смерти и оживление может быть успешным даже при пребывании пострадавшего под водой более 20 мин.

 

 

Билет 21

1.Определение группы крови.Правила. Врач стационара определяет группу крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток или цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом. Группа считается определенной, если лаборатория подтвердила данные врача. В экстренных случаях определение в лаборатории - постфактум




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-04-24; Просмотров: 791; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.127 сек.