Доктор, стоит ли мне начать прием этого 2 страница

почти всегда можно применить слепой метод, даже если от самих боль-

ных и лечащих врачей скрыть отнесение к той или иной группе нереаль-

но (например, при сравнении эффективности различных хирургических

вмешательств или работы разных медицинских служб). Можно принять

дополнительные меры предосторожности путем создания экспертной

комиссии, члены которой, не зная результатов рандомизации, будут оце-

нивать клинические данные, решать вопросы диагностики (например,

действительно ли в ходе исследования у больного развился инсульт или

ИМ), определять причину смерти (например, смерть от рака или ишеми-

ческой болезни сердца). Чем большее значение имеет мнение исследова-

теля при оценке изучаемого клинического исхода, тем важнее становится

применение слепого метода (это менее важно, если в качестве изучаемого

клинического исхода рассматривается смерть от любых причин).

ВСЕ ЛИ БОЛЬНЫЕ НАБЛЮДАЛИСЬ ДО КОНЦА ИССЛЕДОВАНИЯ?

В идеале по завершении исследования должно быть известно о нали-

чии или отсутствии изучаемого клинического исхода у каждого участ-

ника. Однако иногда больные выбывают из исследования до его завер-

шения. Чем больше доля таких больных, тем менее достоверными будут

результаты, поскольку прогноз у больных, выбывших из исследования,

часто отличается от прогноза у тех, кто наблюдался до его завершения.

Больные могут выбывать из исследования в связи со смертью или раз-

витием побочных эффектов либо, напротив, в связи с существенным

улучшением состояния (после чего они просто не приходят на повтор-

ное обследование). Выше уже указывалась причина, по которой необ-

ходимо проводить анализ данных в зависимости от назначенного вме-

шательства. В этом случае ситуация аналогична: у выбывших больных

вероятность возникновения изучаемого неблагоприятного исхода мо-

жет быть меньшей или (как правило) большей, чем среди наблюдавшихся

до конца РКИ.

Когда выбывание больных существенно влияет на достоверность ре-

зультатов? В этом случае относительные показатели неприменимы (в

литературе иногда рекомендуют использовать точку разделения, равную

20%). В качестве примера представим два РКИ, каждое из которых вклю-

чает по 1000 больных в основной и контрольной группах Из каждой груп-

пы выбыли по 30 больных (3%; табл. 2). В испытании А в основной группе

умерли вдвое меньше больных, чем в контрольной (200 и 400 больных

соответственно); снижение относительного риска (СОР) составило 50%.

В какой мере выбывание больных из исследования может повлиять на

вывод о том, что лечение вдвое снижает смертность? Если предполо-

Таблица 2, В каких случаях выбывание больных из исследования существенно

снижает достоверность результатов?

Испытание А Испытание В

основная контрольная основная контрольная

группа группа группа группа

Число больных

Число больных, выбывших

из исследования (%)

Число умерших больных (%)

Значение СОР без учета

числа выбывших больных

Значение СОР с учетом

наихудшего предположения

о смерти всех выбывших

больных

1000 1000

30 (3) 30 (3)

200 (20) 400 (40)

0,2/0,4 = 0.50

0,17/0,4 = 0,43

1000 1000

30 (3) 30 (3)

30 (3) 60 (6)

0,03/0,06 = 0,50

0,00/0,06 = 0

Г | \ I t ВО Ц Ш Л Ь Mill Uh Ш Ml U l I I I I M l I i O I l

жить самое худшее, т.е. что в группе лечения все выбывшие из исследо-

вания больные умерли, число случаев смерти составит 230 (23%). Если

асе в контрольной группе среди выбывших больных не было ни одного

случая смерти, значение СОР будет иным; этот показатель изменится с

200/400, или 50%, до 170/400, или 43%. Оба предположения мало по-

влияли на оценку эффекта лечения, поэтому первоначальные выводы

можно считать достоверными.

Теперь рассмотрим результаты испытания В. В нем СОР смерти

также составляет 50%, однако число умерших больных меньше —30 в

группе лечения и 60 в контрольной группе. Если предположить, что в

группе лечения все выбывшие больные умерли, результаты существен-

но изменятся: число случаев смерти в группе лечения возрастает с 30 до

60 и становится равным числу случаев смерти в контрольной группе. Если

в каждой группе умерли по 60 больных, эффективность лечения снижа-

ется до 0. Таким образом, выбывание из исследования 3% больных влияет

на достоверность оценки эффективности лечения (СОР=50% без учета

клинических исходов у выбывших больных и СОР=0% при наихудшем

предположении о том, что все выбывшие больные относились к группе

лечения и все они умерли).

Конечно, наихудшее предположение вряд ли отражает истинное по-

ложение вещей. Однако, если при его рассмотрении существенно изме-

няются конечные результаты, необходимо оценить вероятность нали-

чия выраженных различий в частоте возникновения изучаемого клини-

ческого исхода у тех больных в основной и контрольной группах, кото-

рые не наблюдались до конца исследования. Вероятность таких разли-

чий уменьшается, но не становится равной нулю, если в статье пред-

ставлена информация, подтверждающая одинаковое исходное распре-

деление важных прогностических факторов (таких как возраст и тяжесть

состояния) у больных, выбывших из обеих групп.

Таким образом, наблюдение не за всеми участниками исследова-

ния может снизить достоверность полученных результатов. Если наи-

худшее предположение о клинических исходах у выбывших больных

не влияет на окончательные результаты, доля таких больных не име-

ет решающего значения; в противном случае достоверность резуль-

татов снижается. Степень снижения достоверности зависит от веро-

ятности развития неблагоприятного клинического исхода у больных,

выбывших из основной группы, и от вероятности развития благопри-

ятного клинического исхода у больных, выбывших из контрольной

группы.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА

ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вернемся к нашему первоначальному примеру. Были ли в ходе ис-

пытания спиронолактона сформированы группы, однородные по влия-

нию прогностических факторов? Исследователи указывают, что испы-

тание было рандомизированным, однако не сообщают о сокрытии по-

рядка рандомизации. Из 822 больных основной группы в связи с от-

сутствием ожидаемого эффекта, развития побочных реакций или по

иным причинам лечение прекратили 214 больных, а в контрольной

группе это соотношение составило 841 и 200 больных. По-видимому,

данные о всех выбывших больных исследователи включили в оконча-

тельный анализ, который проводился исходя из допущения, что все

больные получали назначенное лечение. Сообщается о сходстве групп

по таким показателям, как возраст, пол, раса, величина артериально-

го давления, частота сердечных сокращений, величина фракции вы-

броса, причина сердечной недостаточности и применение дополнитель-

ных лекарственных препаратов. Единственным показателем, нерав-

номерно представленным в обеих группах, была выраженность сер-

дечной недостаточности: признаки сердечной недостаточности IV ФК

по NYHA имелись у 31 % больных в контрольной группе и у 27% боль-

ных в основной группе. Это могло привести к возникновению систе-

матической ошибки и завышению эффективности лечения. Однако

влияние такой неоднородности групп скорее всего быпо незначитель-

ным; кроме того, исследователи сообщили о том, что при проведении

окончательного анализа данных учитывались исходные различия по

известным прогностическим показателям.

Как и во многих отчетах о РКИ, авторы называют свое исследова-

ние "двойное слепое". К сожалению, ни эксперты по клинической эпи-

демиологии, ни читатели не знают точно, что понимается под этим

термином. Поэтому следует просто уточнить, по отношению к кому

применялся слепой метод. В статье сообщается, что о результатах ран-

домизации не знали ни больные, ни медицинский персонал, ни лица,

оценивавшие клинические исходы; это подтверждают и редакторы спра-

вочника Best Evidence, контактировавшие с авторами [28].

В отчете не приведены точные сведения о доле выбывших боль-

ных, но представленные данные указывают на то, что наблюдение было

полным. Следует заметить, что при выборе смерти в качестве изучае-

мого клинического исхода такая ситуация маловероятна, хотя она впол-

не возможна при изучении других клинических исходов.

Конечная оценка достоверности результатов никогда не подразу-

мевает простого ответа ("да" или "нет"). Разумнее представить досто-

верность конкретного испытания в виде точки на непрерывной шкале;

на одном конце этой шкалы можно расположить РКИ высокого мето-

дологического качества с надежными и точными результатами, а на

другом —исследования низкого методологического качества с резуль-

татами, почти наверняка искаженными за счет наличия систематиче-

ских ошибок. Увы, определить расположение конкретного исследова-

ния на этой шкале невозможно без некоторого субъективизма. В дан-

ном случае, несмотря на неясность по поводу доли больных, выбыв-

ших из исследования, его методологическое качество и достоверность

результатов можно в целом расценить как достаточно высокие. Веро-

ятность возникновения систематических ошибок при оценке эффек-

тивности спиронолактона у больных с сердечной недостаточностью

была минимальной; полученные данные могут быть использованы при

решении вопроса о применении спиронолактона в конкретном случае.

КАКОВЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ?

КАКОВ РАЗМЕР ЭФФЕКТА ИЗУЧАЕМОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА?

В ходе РКИ наиболее тщательно оценивается частота развития не-

благоприятных клинических исходов. Примеры дихотомических исхо-

дов (изучаемое явление возникает или не возникает, при его оценке от-

вет будет "да" или "нет") включают в себя рецидивирование рака, раз-

витие ИМ и смерть. В отчете об исследовании сообщается о доле боль-

ных, у которых развился данный исход. Например, в ходе исследования

смертность среди больных контрольной группы составила 20%, а среди

больных основной группы —15%. Как можно выразить эти результаты?

Во-первых, их можно представить в виде абсолютного различия (сни-

жение абсолютного риска, САР) между долей больных, умерших в кон-

трольной (х) и основной (у) группах: х —у = 0,20 - 0,15 = 0,05. Во-вто-

рых, результаты можно представить в виде отношения между риском

развития этого неблагоприятного клинического исхода в основной и

контрольной группе (относительный риск, ОР): х/у = 0,15/ 0,20 = 0,75

Чаще всего данные о дихотомических исходах представляют в виде

такого дополнительного показателя, как снижение относительного рис-

ка (СОР). Этот показатель выражается Б процентах: (1 —у / х) •100 =

(1 - 0,75) •100 = 25%. Величина СОР, равная 25%, означает, что примене-

ние нового лечебного вмешательства снижает риск смерти на 25% по

сравнению с контрольным вмешательством; чем больше величина СОР,

тем более эффективно лечение. Исследователи могут подсчитать ОР за

определенный период времени, как при анализе выживаемости; этот

показатель называется отношением риска (см. главу 2В2 на компакт-дис-

ке). В тех случаях, когда не указано, имеется ли в виду САР или СОР

(например, говорится, что "лечение препаратом X на 30% эффективнее

снижало риск смерти" или "эффективность вакцинации составила

92%"), почти всегда речь идет о СОР. В рекламе лекарственных препа-

ратов, даже если это не оговорено особо, почти всегда имеется в виду

ОР. По сравнению с другими способами представления результатов по-

казатель СОР всегда формирует субъективное впечатление о более вы-

раженном положительном эффекте лечения; подробнее об этом напи-

сано в главе 2В2 на компакт-диске.

НАСКОЛЬКО ТОЧНЫМ БЫЛ РАСЧЕТ РАЗМЕРА ЭФФЕКТА?

В действительности истинное снижение риска никогда нельзя уста-

новить. Самое лучшее, что мы имеем, это результат тщательно контро-

лируемых испытаний; лучший расчет основан на истинном эффекте

вмешательства, наблюдавшемся в ходе такого испытания. Полученное

значение называется точечным. Оно рассчитано на основании наблю-

дений за ограниченной выборкой, и по нему судят о значении изучае-

мого показателя в популяции. Такая точечная оценка почти точна, но

истинное значение в большей или меньшей степени отличается от нее.

Исследователи часто сообщают о диапазоне, в котором, вероятнее все-

го, находится истинное значение для популяции. Этот диапазон назы-

вают доверительным интервалом (ДИ).[29].

Обычно используется произвольно выбранный 95% ДИ (см. главу 2В2

на компакт-диске), который указывает на то, что в 95% случаев истин-

ная величина СОР будет находиться в приводимом диапазоне значений.

Она редко приближается к границам этого диапазона, а за его пределы

выходит только в 5% случаев. Такие характеристики ДИ тесно связаны с

общепринятым уровнем статистической значимости, т.е. соответствуют

значению р<0,05 (см. главу 2В2 на компакт-диске). Приведем несколь-

ко примеров использования ДИ.

Пример 1. В начале испытания в основную и контрольную группу ран-

домизированно были распределены по 100 больных, затем в контроль-

ной группе зарегистрированы 20 случаев смерти, а в основной группе — 15. При расчете СОР исследователями его точечное значение составило

25% (х = 20 / 100, или 0,20; у = 15 / 100, или 0,15; 1 - у/х = [1-0,75] • 100=25%). Однако можно предположить, что истинное значение СОР

окажется меньше или больше 25%, поскольку расчет СОР основывался

на небольшом абсолютном различии, составлявшем всего 5 случаев смер-

ти. Фактически не исключено, что лечение может оказаться неэффек-

тивным (СОР=0%) или даже принести вред (отрицательное значение

СОР). Действительно, полученное точечное значение СОР находится в

интервале от —8% (в основной группе риск смерти на 38% выше, чем в

контрольной) до +59% (в основной группе риск смерти почти на 60%

ниже, чем в контрольной). Другими словами, результаты этого испыта-

ния (СОР=25% при 95% ДИ от -38 до +59%) не помогут решить вопрос,

стоит ли применять новый препарат.

Пример 2. Допустим, что в каждой группе было не по 100, а по 1000

больных при тех же значениях смертности: 200 случаев смерти в кон-

трольной группе (х = 200/1000 = 0,20) и 150 —в основной группе (у =

150 / 1000 = 0,15). В таком испытании точечное значение СОР также

составит 25% (х = 200 / 1000, или 0,20; у = 150 / 1000, или 0,15; 1 - у/х =

[1-0,75] •100=25%). Однако при рассмотрении результатов более круп-

ного исследования можно предположить, что истинное СОР гораздо

ближе к 25%; скорее всего, это будет именно так. В данном случае зна-

чения всего диапазона 95% ДИ будут выше 0 (СОР=25% при 95% ДИ от

9 до 41%).

Таким образом, чем больше размер выборки, тем выше частота воз-

никновения изучаемого клинического исхода и уверенность в том, что

истинное значение СОР (или любого другого показателя эффективно-

сти) будет близким к расчетному. Во втором из приведенных примеров

при оценке СОР нижняя граница ДИ составляла 9%, а верхняя —41%.

Точечное значение (в данном случае 25%) наиболее близко к истинному

значению СОР. Чем больше любое другое значение СОР будет откло-

няться от этой точечной оценки, тем ниже будет вероятность того, что

оно соответствует истинному значению СОР. В момент пересечения верх-

ней или нижней границы ДИ эта вероятность минимальна.

На рисунке представлены диапазоны ДИ при определении СОР в двух

вышеуказанных примерах (СОР=0 означает отсутствие лечебного эф-

фекта). В обоих испытаниях точечное значение СОР одинаково (25%),

однако во втором случае ДИ гораздо более узок.

Результаты 2 испытаний с одинаковым точечным значением изучае-

мого показателя (СОР=25%), но с разным размером выборки и, следо-

вательно, с разным диапазоном ДИ. Сплошной линией обозначены зна-

чения ДИ в первом испытании (по 100 больных в основной и контроль-

ной группе; 15 и 20 случаев смерти соотв.), пунктирной —значения ДИ

во втором испытании (по 1000 больных в основной и контрольной груп-

пах; 150 и 200 случаев смерти соотв.).

Таким образом, чем больше размер выборки, тем уже диапазон ДИ.

Какой размер выборки можно считать достаточно большим [30] (см. гла-

ву 2В2 на компакт-диске)? При чтении материалов исследования с поло-

жительным результатом (т.е. исследования, в котором сделан вывод об

эффективности изучаемого лечения) следует обращать внимание на ниж-

нюю границу ДИ. Во втором из приведенных примеров нижняя грани-

ца ДИ составляла 9%. Если вы считаете это значение СОР (минималь-

ное в рамках данного исследования) клинически значимым (т.е. позво-

ляющим рекомендовать такое лечение), то размер выборки будет доста-

точным. Если же это минимальное значение СОР (9%) расценивается

как клинически незначимое, результаты исследования нельзя считать

бесспорными, хотя они статистически значимы (диапазон значений ДИ

не включает 0). Следует помнить о том, что вероятность выхода истин-

ного значения СОР за нижнюю границу ДИ составляет лишь 2,5%. Кро-

ме того, использование иного ДИ (например, 90% ДИ) может быть столь

же или даже более приемлемым.

Анализ значений ДИ позволяет также интерпретировать результаты

исследований с отрицательным результатом (т.е. исследований, в кото-

рых был сделан вывод об отсутствии преимуществ изучаемого вмеша-

тельства по сравнению с контрольным). В отчетах о таких исследовани-

ях нужно обратить внимание на верхнюю границу ДИ. Если при соот-

ветствующем ей значении СОР результаты клинически значимы, то раз-

мер выборки скорее всего был недостаточным для исключения клини-

чески значимого эффекта лечения. В первом из рассмотренных выше

примеров (испытание, включавшее по 100 больных в основной и кон-

трольной группах) нельзя исключить возможность вреда от лечения (по-

вышение ОР смерти на 38%); такому результату должно соответствовать

значение р>0,05. Поскольку убедительно продемонстрировать преиму-

щества лечения не удалось, результаты исследования можно было бы

расценить как отрицательные (см. рис. 1). Однако верхняя граница ДИ

составляла 59%. Истинное значение СОР может находиться неподалеку

от верхней границы ДИ; в этом случае польза от лечения будет сущест-

венной. Поэтому можно сделать вывод о том, что исследователи не до-

казали наличие преимуществ изучаемого вмешательства по сравнению

с плацебо, но не доказали и их отсутствие; полученные данные не по-

зволяют исключить возможность существенного положительного эффек-

та лечения. В заключение хочется напомнить, что выбор 95% ДИ произ-

волен. Вполне приемлемо использовать более узкий 90% ДИ.

КАК ОЦЕНИВАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЕСЛИ В ОТЧЕТЕ

НЕ ПРИВЕДЕНЫ ЗНАЧЕНИЯ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО ИНТЕРВАЛА?

Что можно сделать, если в публикации приводится значение СОР, но

не сообщается о диапазоне его ДИ? Проще всего проанализировать зна-

чения р. Если р=0,05, нижняя граница 95% ДИ значений СОР распола-

гается на нулевой отметке (ОР=1), а потому невозможно исключить ве-

роятность того, что лечение неэффективно. Если р<0,05, нижняя гра-

ница 95% ДИ всегда выше 0.

Можно также рассчитать ДИ самостоятельно [31] или обратиться за

помощью к кому-либо еще (например, к статистику). После расчета ДИ

вы будете знать, насколько высоким и низким может быть значение СОР

(т.е. оценить точность определения размера эффекта), и сможете интер-

претировать результаты по вышеописанной методике.

Не во всех РКИ оцениваются дихотомические клинические исходы,

порой это и не требуется. Так, авторы публикации об испытании спиро-

нолактона могли сообщить только об изменениях физической активно-

сти или качества жизни. В исследовании, посвященном оценке эффек-

тивности тренировки дыхательных мышц при хронических обструктив-

ных заболеваниях легких, в качестве одного из основных клинических

исходов было выбрано расстояние, которое больные могли пройти за 6

мин по коридору [32]. В основной группе это расстояние увеличилось с

406 до 416 м (т.е. на 10 м), а в контрольной группе —с 409 до 429 м (т.е. на

20 м). Точечное значение различия между этими показателями оказа-

лось отрицательным (—0 м) и свидетельствовало не в пользу изучаемо-

го вмешательства.

Однако в данном случае тоже полезно проанализировать диапазон

95% ДИ. В статье указано, что нижняя граница 95% ДИ составила -26 м

(т.е. больные из контрольной группы могли пройти на 26 м больше), а

верхняя граница —+5 м. Даже при наилучшем стечении обстоятельств

увеличение исходного расстояния, которое больной может пройти за 6

мин, в основной группе составило бы всего 5 м; такое улучшение кли-

нического исхода несущественно для больных, поэтому полученный

результат позволяет полностью исключить наличие клинически значи-

мых преимуществ тренировки дыхательных мышц (по крайней мере та-

кой, какая применялась в данном исследовании).

Оценив размер эффекта и точность его расчета, врач может рассмот-

реть последнюю группу вопросов о том, как применить результаты ис-

следования в собственной практике.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА

ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

За время наблюдения (в среднем 2 года) в группе лечения умерли

284 (35%) из 822 больных, в контрольной группе —386 (46%) из 841

больного. Исследователи провели анализ выживаемости, при котором

учитывается не только число больных, умерших к концу испытания, но

также и сроки наступления смерти у этих больных. На основании об-

щих данных об уровне смертности можно рассчитать значения ОР

(76%) и СОР (24%) Поскольку в контрольной группе больные умирали

не только чаще, но и раньше больных из основной группы, при анали-

зе выживаемости значение СОР (или отношение риска) составило 35%

при 95% ДИ от 18 до 48%. Кривые выживаемости стали расходиться

через 6 мес после начала исследования, и далее эта тенденция нарас-

тала.

Число больных, госпитализированных по поводу заболеваний сердца,

в основной и контрольной группах составило 336 и 260 соответственно

(ОР=0,70 при 95% ДИ от 0,59 до 0,82). В группе плацебо примерно у

33% больных было отмечено улучшение состояния (уменьшение вы-

раженности сердечной недостаточности по классификации NYHA на

1 ФК и более), у 18% больных состояние не изменилось, а у 48% боль-

ных оно ухудшилось. В группе спиронолактона эти показатели соста-

вили 41, 21 и 38% соответственно. Маловероятно, что различия в из-

менении состояния, оцениваемого по классификации NYHA, были слу-

чайными (р<0,001).

У 9 (1%) больных в контрольной группе и у 61 (10%) больного в ос-

новной группе отмечалось развитие гинекомастии или возникновение

боли в молочной железе (р<0,001). Выраженная гиперкалиемия воз-

никла у 10 (1%) и 14 (2%) больных соответственно; различие в частоте

развития данного побочного эффекта было статистически незначимым.

МОЖНО ЛИ ПРИМЕНИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО?

СОВПАДАЮТ ЛИ ХАРАКТЕРИСТИКИ УЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

И КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО?

Часто характеристики больного, которого вам предстоит лечить, и

участников исследования различаются. Ваш больной может быть стар-

ше, его состояние —более или менее тяжелым по сравнению с состоя-

нием участников исследования, он может иметь сопутствующие забо-

левания, из-за которых его не включили бы в исследование. Если харак-

теристики конкретного больного соответствуют критериям включения

и не отвечают ни одному из критериев исключения, результаты иссле-

дования можно уверенно применять на практике.

Однако и тут есть ограничения. Эффективность лечебного вмешатель-

ство не всегда одинакова у отдельных больных. Обычно у одних больных

наблюдается существенное улучшение, а у других оно вообще отсутству-

ет. В ходе РКИ, как правило, оценивается средний эффект лечения. Руко-

водствуясь средними результатами, врач с большей или меньшей долей

вероятности подвергает некоторых больных риску неэффективного лече-

ния с сопутствующими побочными эффектами и затратами.

Эту проблему можно решить, проводя РКИ с участием отдельно взя-

того больного (РКИ "п=1"). Чтобы свести к минимуму вероятность воз-

никновения систематических ошибок, в этих исследованиях использу-

ются те же методы, что и в обычных РКИ с большими выборками [33]. В

ходе такого РКИ каждый больной в течение определенного времени

получает изучаемое лечебное вмешательство, а затем на протяжении та-

кого же срока —плацебо или какое-либо другое вмешательство (см. главу

2В1 на компакт-диске). При этом ни врачи, ни больные не знают о ха-

рактере вмешательства, последовательность чередования таких перио-

дов назначается рандомизированно; в течение каждого из них больные

количественно оценивают выраженность симптомов. Исследование про-

должается до тех пор, пока больной и врач не сделают вывод о наличии

(или отсутствии) преимуществ изучаемого вмешательства. При выпол-

нении всех необходимых условий подобные РКИ характеризуются це-

лым рядом преимуществ: а) они достаточно легко осуществимы [34, 35];

б) позволяют получить точные данные об эффективности вмешательст-

ва у отдельных больных; в) на основе результатов этих РКИ в ряде слу-

чаев может быть пересмотрена стандартная схема лечения [36].

С другой стороны, РКИ с участием отдельно взятого больного не-

пригодны для оценки эффективности лечения кратковременных острых

заболеваний или эффективности вмешательств, приводящих к полному

излечению, а также для оценки отдаленных или редких клинических

исходов. Кроме того, их проведение возможно только в том случае, если

больные и врачи в этом заинтересованы и располагают достаточным

временем. В большинстве случаев врач вынужден применять при лече-

нии конкретного больного результаты традиционных РКИ.

Как быть, если больной, которого вам предстоит лечить, не отвечает

критериям включения в исследование? Не исключено, что результаты

будут применимы, даже если больной на 2 года старше участников этого

исследования, если его состояние тяжелее, если ранее он лечился ана-

логичными препаратами или страдает сопутствующими заболевания-

ми. Вместо выяснения того, в какой степени отдельные характеристики

больного не соответствуют критериям включения и исключения, лучше

сразу задаться вопросом, есть ли какие-то важные обстоятельства, ме-

шающие применить результаты исследования. Обычно такие непреодо-

лимые обстоятельства отсутствуют, и чаще всего результаты исследова-

ния можно с достаточной долей уверенности применить в конкретном

случае (см. главу 2ВЗ на компакт-диске).

С этим связана еще одна проблема: до какой степени обобщаемы ре-

зультаты исследования в том случае, если собираются применять не тот

препарат, который испытывали в РКИ, а его аналог или препарат того

же фармакологического класса? Ответ на этот вопрос зависит от того,

оказывают ли все препараты этого фармакологического класса одина-

ковый лечебный эффект; на него редко можно дать однозначный ответ

(см. главу 2ВЗ на компакт-диске).

И наконец, дилемма возникает в том случае, когда характеристики

больного соответствуют характеристикам участников в одной из под-

групп. В отчетах об РКИ (особенно если лечение оказалось неэффек-

тивным для среднестатистического больного) часто сообщается о мно-

гочисленных подгруппах больных разного возраста, с разными стадия-

Дата добавления: 2015-04-24