Доктор, стоит ли мне начать прием этого 1 страница

Может увеличить продолжительность моей жизни.

Из Интернета я узнал, что прием спиронолактона

ВОЗМОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ПОСВЯЩЕННЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ,

Г. Гайятт, Д. Кук, П. Дж. Деверо, М. Мид,

Ш. Строе

В подготовке данной главы принимали также участие

члены Рабочей группы по разработке и внедрению

принципов доказательной медицины П. Уайер, Р. Йешке,

Д. Хейланд, А. Холбрук и Л.М. Летельер

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Поиск доказательной информации

Достоверны ли результаты исследования?

Проводилась ли рандомизация?

Использовалось ли сокрытие порядка рандомизации?

Учитывалось ли при анализе данных первоначальное распределение

больных по группам?

Были ли группы сходны по всем известным факторам, влияющим на

прогноз?

Знали ли больные о том, к какой группе они были отнесены в

процессе рандомизации?

Знали ли врачи о том, к какой группе тот или иной больной был

отнесен в процессе рандомизации?

Знали ли исследователи, оценивающие клинические исходы, о том, к

какой группе тот или иной больной был отнесен в процессе

рандомизации?

Все ли больные наблюдались до конца исследования?

Каковы результаты исследования?

Каков размер эффекта изучаемого вмешательства?

Насколько точным был расчет размера эффекта?

Как оценивать результаты исследования, если в отчете не приведены

значения доверительного интервала?

Можно ли применить результаты исследования при лечении

конкретного больного?

Совпадают ли характеристики участников исследования и

конкретного больного?

Оценивались ли все клинически значимые исходы?

Перевешивают ли предполагаемые преимущества лечения все

возможные побочные эффекты и затраты, связанные с его

проведением?

Принятие предварительного решения

препарата?

Представьте себя врачом общей практики. К вам на прием пришел

66-летний мужчина с идиопатической дилатационной кардиомиопати-

ей, которого вы наблюдаете в течение 3 лет. Больной очень заботится

о своем здоровье и активно участвует в обсуждении любых клиниче-

ских решений. В этот раз он показывает вам сообщение из Интернета,

озаглавленное "Спиронолактон спасает жизнь при сердечной недос-

таточности". Больного очень обнадежило сообщение о результатах

нового исследования; он верит, что прием спиронолактона поможет

продлить ему жизнь.

В предшествующие 18 мес состояние больного было стабильным,

имеющиеся симптомы сердечной недостаточности слабо выражены и

соответствуют II функциональному классу (ФК) по классификации Нью-

Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association

—NYHA). При электрокардиографии (ЭКГ), выполнявшейся 3 мес на-

зад, подтверждено наличие общего нарушения функции левого желу-

дочка, но его прогрессирования не выявлено; фракция выброса со-

ставила 30%. В настоящее время больной принимает эналаприл (по

10 мг 2 раза в сутки), метопролол (по 50 мг 2 раза в сутки) и фуросе-

мид (по 20 мг 1 раз в сутки). Артериальное давление составляет 110/

70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений —60 уд/мин. На предыду-

щей неделе концентрация креатинина в крови равнялась 100 ммоль/л,

концентрация калия —4,1 ммоль/л. Зная, что эналаприл подавляет

действие альдостерона, вы заинтересовались, может ли антагонист

альдостерона спиронолактон усилить этот эффект. В Настольном спра-

вочнике врача сказано, что одновременное применение эналаприла

и спиронолактона не всегда показано из-за риска развития гиперка-

лиемии [1]. Вы делитесь с больным своими сомнениями, заверив его,

что тщательно проанализируете всю имеющуюся информацию и че-

рез неделю дадите ему исчерпывающий ответ.

Сначала необходимо сформулировать клинический вопрос, который

в данном случае будет звучать следующим образом:

"Как влияет прием спиронолактона на смертность и качество жизни

при сердечной недостаточности II ФК по NYHA со снижением фрак-

ции выброса?".

Поскольку искомый отчет об исследовании был опубликован не бо-

лее 2 мес назад, его еще не включили в базу данных Best Evidence, с ко-

торой вы обычно начинаете поиск. Поэтому вы проведете поиск в базе

данных MEDLINE с помощью поисковой системы OVID, а также клю-

чевых слов "heart failure, congestive" ("сердечная недостаточность, застой-

ная"; термин для поиска по предметным рубрикам MeSH) и "spironolactone"

("спиронолактон"; термин для поиска по предметным рубри-

кам MeSH), ограничив поиск определенной структурой исследований

—"clinical trials" ("клинические испытания") и определенным годом

("1999"). В результате такого поиска вы находите только 4 ссылки; одна

из них явно имеет отношение к интересующему вас вопросу [2].

В этой статье сообщается о проведении РКИ, в ходе которого 1663

больным с сердечной недостаточностью III или IV ФК по NYHA рандо-

мизированно предписывался прием спиронолактона (по 25 мг 1 раз в

сутки). Продолжительность наблюдения составила в среднем 2 года.

Поскольку у вашего больного сердечная недостаточность соответствует

II ФК, его вряд ли включили бы в это исследование. Однако вы по-преж-

нему предполагаете, что в отчете об РКИ может содержаться полезная

информация, и решаете внимательно изучить его.

Как уже отмечалось, в данной книге рассматриваются способы оцен-

ки методологического качества исследований, посвященных лечению;

однако термин "лечение" авторы понимают достаточно широко. Под

ним подразумеваются вмешательства, направленные на снижение вы-

раженности симптомов, предупреждение развития осложнений и наступ-

ления смерти при острых и хронических заболеваниях (включая профи-

лактический прием спиронолактона при сердечной недостаточности),

на снижение частоты смертности или развития осложнений в отдален-

ном периоде после перенесенного заболевания (например, применение

Р-блокаторов после инфаркта миокарда —ИМ), на снижение смертно-

сти и частоты развития заболеваний при исходном наличии факторов

риска (например, высокого артериального давления), на повышение

качества медицинской помощи для улучшения клинических исходов (см.

главу 2В1 на компакт-диске). Кроме того, под такими вмешательствами

подразумевается применение диагностических тестов, способствующее

снижению смертности и частоты развития тяжелых осложнений (напри-

мер, выполнение эзофагогастродуоденоскопии при желудочно-кишеч-

ном кровотечении), а также сочетание диагностических тестов и после-

дующего лечения в рамках скрининговых программ (например, выяв-

ление скрытой крови в кале; см. главу 2F на компакт-диске). В каждой

из этих ситуаций не исключено, что вред от вмешательства может пере-

весить пользу. Поэтому прежде чем действовать, необходимо сопоста-

вить все преимущества и недостатки вмешательства, а также убедиться в

том, что общая стоимость лечения не будет чрезмерной.

ДОСТОВЕРНЫ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ?

При оценке материалов исследований, выявленных в медицинской

литературе, можно применить трехэтапный подход (см. главу 3 Лечение и

риск: введение). Сначала следует определить достоверность результатов

исследования, затем провести их оценку и лишь потом решить, можно ли

использовать эти результаты при лечении конкретного больного (табл. 1).

Таблица 1. Весь комплекс вопросов, на которые следует ответить при оценке

результатов испытания лечебных вмешательств

Достоверны ли результаты исследования?

Был ли прогноз в основной и контрольной группах одинаковым перед началом

исследования?

•Проводилась ли рандомизация?

•Использовалось ли сокрытие порядка рандомизации?

•Учитывалось ли при анализе данных первоначальное распределение

больных по группам9

•Были ли группы сходны по всем известным факторам, влияющим

на прогноз?

Оставался ли прогноз в основной и контрольной группах одинаковым на про-

тяжении исследования?

•Знали ли больные о том, к какой группе они были отнесены в процессе

рандомизации?

•Знали ли врачи о том, к какой группе тот или иной больной был

отнесен в процессе рандомизации?

•Знали ли исследователи, оценивающие клинические исходы, о том,

к какой группе тот или иной больной был отнесен в процессе

рандомизации?

•Все ли больные наблюдались до конца исследования?

Продолжение табл. 1 на с. 76

Продолжение табл. 1

Каковы результаты исследования?

•Каков размер эффекта изучаемого вмешательства9

•Насколько точным был расчет размера эффекта0

•Как оценивать результаты исследования, если в отчете не приведены

значения доверительного интервала?

Можно ли применить результаты исследования при лечении конкретного больного?

•Совпадают ли характеристики участников исследования и конкретного

больного?

•Оценивались ли все клинически значимые исходы9

•Перевешивают ли предполагаемые преимущества лечения все

возможные побочные эффекты и затраты, связанные с его

Достоверность результатов исследования зависит от того, насколько

его структура и особенности проведения позволяли выявить преимуще-

ства или недостатки изучаемого вмешательства. При оценке методоло-

гического качества исследования следует ответить на вопросы, объеди-

ненные в два блока; первый из них позволяет определить, был ли про-

гноз в основной и контрольной группах одинаковым перед началом ис-

следования, а второй позволяет убедиться, оставался ли он таковым на

протяжении исследования. Каждый из этих блоков состоит в свою оче-

редь из 4 вопросов.

ПРОВОДИЛАСЬ ЛИ РАНДОМИЗАЦИЯ?

В качестве примера рассмотрим следующий клинический вопрос:

"Может ли лечение в условиях стационара продлить жизнь тяжело боль-

ных?". По имеющимся данным, смертность среди таких больных в ус-

ловиях стационара выше, чем в амбулаторных условиях. Однако наив-

ным был бы вывод о том, что лечение в условиях стационара повышает

смертность; интуитивно все понимают, что состояние госпитализиро-

ванных больных в целом тяжелее, чем состояние больных, получающих

лечение в амбулаторных условиях. Если не учитывать это различие, вы-

сока вероятность возникновения систематической ошибки и общей не-

дооценки преимуществ госпитализации. В идеале для проведения каче-

ственного сравнения необходимо, чтобы больным с одинаково тяжелым

состоянием рандомизированно предписывалось лечение либо в услови-

ях стационара, либо в амбулаторных условиях; вряд ли в каком-либо

медицинском учреждении комитет по этике разрешит проведение по-

добного исследования.

Приведем еще один пример. В 70—0-х годах XX века хирурги часто

прибегали к наложению анастомоза между поверхностной височной ар-

терией (ветвью наружной сонной артерии) и средней мозговой артери-

ей (ветвью внутренней сонной артерии). Считалось, что это вмешатель-

ство предотвращает развитие инсульта при стенозе сонных артерий с

клиническими проявлениями в тех случаях, когда невозможно выпол-

нить каротидную эндартерэктомию. Сравнение клинических исходов в

нерандомизированных когортах больных (по тем или иным причинам

одним больным выполняли эту операцию, а другим нет) подтверждало

это мнение. Результаты подобных исследований указывали на большую

эффективность хирургического вмешательства по сравнению с его от-

сутствием. Однако к немалому удивлению врачей при проведении круп-

ного многоцентрового РКИ, в ходе которого больных распределяли по

группам хирургического или медикаментозного лечения рандомизиро-

ванно (т.е. с использованием метода, принципиально не отличающего-

ся от подбрасывания монеты), единственным подтвержденным эффек-

том хирургического вмешательства оказалось повышение частоты раз-

вития осложнений в раннем послеоперационном периоде [3].

Можно привести другие примеры неожиданных результатов, кото-

рые были получены в ходе РКИ и противоречат результатам ранних ис-

следований более низкого методологического качества. Показано, на-

пример, что инъекции кортикостероидов не уменьшают выраженность

боли, связанной с поражением межпозвонковых суставов [4]; что плаз-

маферез неэффективен при полимиозите [5] и что применение при сер-

дечной недостаточности некоторых "многообещающих" препаратов

способствует повышению смертности [6—0]. Такие сюрпризы нередки

при сравнении результатов действительно рандомизированных испыта-

ний и исследований, в которых распределение по группам зависит от

решения врача или самого больного (см. главу 2В1 на компакт-диске).

В исследованиях последнего типа {обсервационные исследования) за-

частую не учитывается тот факт, что на клинические исходы (такие, как

развитие осложнений и смерть больного), помимо изучаемого вмеша-

тельства, влияют и другие факторы; это способствует возникновению

систематической ошибки. В исследованиях, посвященных оценке эф-

фективности лечебного вмешательства, изучается его влияние на разви-

тие таких событий, как инсульт, ИМ или смерть —их называют оцени-

ваемыми клиническими исходами. Возраст больного, тяжесть основного

заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, а также ряд других

обстоятельств (называемых прогностическими факторами или фактора-

ми, влияющими на прогноз) в значительной степени определяют частоту

развития оцениваемых клинических исходов. При разном распределе-

нии прогностических факторов (известных или неизвестных) в основ-

ной и контрольной группах сравнительная оценка клинических исхо-

дов будет ошибочной, а выявленный эффект лечения окажется завышен-

ным или заниженным. Поскольку наличие известных прогностических

факторов часто влияет на принятие решений врачом или больным об

использовании того или иного вмешательства, достоверность результа-

тов обсервационных исследованиях, как правило, невелика. В таких ис-

следованиях размер благоприятного эффекта вмешательства обычно за-

вышен по сравнению с РКИ [11—4], хотя может наблюдаться и его сис-

тематическая недооценка [15]. Теоретически даже в обсервационных

исследованиях можно учитывать известные прогностические факторы

(при отборе больных или при последующем статистическом анализе) и

добиваться определенного соответствия характеристик больных в груп-

пах сравнения (см. главы 5 Оценка риска и 1 раздела II Лечение и риск:

причины недостоверности результатов —систематические и случайные

ошибки). Однако проведение рандомизации существенно повышает ве-

роятность того, что основная и контрольная группы будут сходны по всем

известным и неизвестным факторам, способным повлиять на развитие

эпределенного клинического исхода.

Следует заметить, что даже при использовании рандомизации не все-

гда удается добиться однородности групп сравнения. Возможны оши-

ючные действия, которые могут нивелировать преимущества рандоми-

;ации: например, не применяется сокрытие порядка рандомизации (ис-

;ледователи, оценивающие соответствие больного критериям включе-

1ия, знают, в какую группу он будет распределен) или при окончатель-

юм анализе данных не учитывается первоначальное отнесение больных

с той или иной группе. Кроме того, исследователи просто могут столк-

гуться с элементарным невезением.

ИСПОЛЬЗОВАЛОСЬ ЛИ СОКРЫТИЕ ПОРЯДКА РАНДОМИЗАЦИИ?

Несколько лет назад группа австралийских исследователей провела

'КИ, в котором сравнивалась эффективность выполнения аппендэкто-

гаи открытым и лапароскопическим способом [16]. В течение дня у ис-

ледователей никаких проблем не возникало. Ночью ситуация была

[ной, поскольку во время проведения лапароскопического вмешатель-

тва в операционной обязательно должен присутствовать старший врач,

при выполнении аппендэктомии открытым способом его присутствие

[е требуется; из-за меньшего числа операционных, действующих в ноч-

юе время, выполнение более длительного лапароскопического вмеша-

тельства становится неудобным для персонала. Не желая беспокоить

старших врачей, особенно некоторых из них, ординаторы иногда при-

бегали к "оригинальному" решению этой проблемы. При поступлении

больного, отвечающего критериям включения в испытание, они снача-

ла узнавали, кто из старших врачей дежурит и сколько больных готовят-

ся к экстренной операции. Если характер старшего врача и очередь в

операционную внушали ординаторам опасения, они просвечивали из-

готовленные из недостаточно плотной бумаги конверты с указанием об

отнесении участника в ту или иную группу и затем вскрывали тот, в ко-

тором содержалась инструкция выполнить аппендэктомию открытым

способом. Утром при поступлении первого больного, отвечающего кри-

териям включения, вскрывали отложенный ночью конверт; именно та-

ким образом некоторые больные попадали в группу лапароскопическо-

го вмешательства [личное сообщение D. Wall, 2000 г.]. Если состояние

больных, доставляемых в ночное время, было более тяжелым, чем у по-

ступавших днем, подобное поведение ординаторов могло привести к

возникновению систематической ошибки при оценке клинических ис-

ходов и недостоверным результатам испытания.

Из этого примера видно, что в отсутствие сокрытия порядка рандо-

мизации лица, принимающие решение о соответствии больных крите-

риям включения, могут систематически включать более тяжелых боль-

ных в группу вмешательства, а менее тяжелых больных —в контроль-

ную группу. Это сведет на нет преимущества рандомизации; в результа-

те влияния систематической ошибки полученные данные будут недос-

товерными [17, 18]. В хорошо организованном исследовании порядок

рандомизации должен быть скрыт. Для этого могут применяться такие

способы, как одинаковое внешнее оформление самих сравниваемых

препаратов и их упаковки; применение "рандомизации по телефону",

при которой лица, ответственные за включение больных в исследова-

ние, связываются с методическим центром, чтобы узнать, к какой груп-

пе следует отнести нового участника; использование запечатанных кон-

вертов с соответствующими указаниями (на взгляд авторов, наименее

надежный подход).

УЧИТЫВАЛОСЬ ЛИ ПРИ АНАЛИЗЕ ДАННЫХ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ?

Исследователи могут также уменьшить преимущества рандомизации,

исключая из окончательного анализа данные о больных, которые не

получали предписанное вмешательство. На первый взгляд это может

показаться правильным, однако подобная тактика приведет к возник-

новению систематической ошибки и снизит достоверность результатов

исследования.

Часто причины, по которым больные не принимают назначенные

препараты, так или иначе связаны с прогнозом. В ряде РКИ больные, не

выполнявшие предписанную схему лечения, чувствовали себя хуже, чем

больные, строго следовавшие рекомендациям (это соотношение не из-

менялось даже при учете всех известных прогностических факторов и

применения плацебо) [19—4]. Исключение из анализа данных о боль-

ных, не выполняющих предписаний врача, приводит к утрате информа-

ции о тех, у кого клинический исход мог быть лучше, и нарушает одно-

родность групп, которая была достигнута в результате рандомизации.

Сходная ситуация наблюдается и при испытании хирургических ме-

тодов лечения. Некоторым больным, отнесенным при рандомизации к

группе хирургического вмешательства, операцию не выполняют из-за

крайне тяжелого состояния или развития изучаемого клинического ис-

хода (например, инсульта или ИМ) до перевода в операционную. Если

при окончательном анализе данные о таких больных объединяют с дан-

ными об участниках из контрольной группы, даже бесполезная опера-

ция может показаться эффективной. Однако эта мнимая эффективность

оудет обусловлена не улучшением клинических исходов в группе хирур-

гического вмешательства, а систематическим исключением данных о

зольных с наихудшим прогнозом.

Принцип рассмотрения данных обо всех больных с учетом их отне-

;ения к той или иной группе при рандомизации (а не того вмешательст-

ва, которое применялось в действительности) лежит в основе анализа

данных в зависимости от назначенного вмешательства (анализ, проводи-

мый исходя из допущения, что все больные получили предписанное вмеша-

тельство). Подобная тактика позволяет воспользоваться преимущест-

вами рандомизации, поскольку распределение факторов, влияющих на

грогноз (как известных, так и неизвестных), будет примерно одинако-

вым в двух группах, а наблюдаемый эффект будет связан только с назна-

!енным лечением.

Таким образом, читая отчет об РКИ, следует обратить внимание на

о, проводился ли анализ данных о больных с учетом их отнесения к той

1ли иной группе при рандомизации (см. главу 2В1 на компакт-диске).

ЭЫЯИ ЛИ ГРУППЫ СХОДНЫ ПО ВСЕМ ИЗВЕСТНЫМ ФАКТОРАМ, ВЛИЯЮЩИМ

1А ПРОГНОЗ?

Задача рандомизации заключается в формировании групп, в кото-

>ых прогноз в отношении изучаемого исхода будет одинаковым. Ино-

гда в силу ряда причин эта цель не может быть достигнута при рандоми-

зации. Чем меньше размер выборки, тем более вероятно, что прогноз в

сравниваемых группах будет различаться.

Представим себе РКИ нового лекарственного препарата, в котором

участвовали больные с сердечной недостаточностью III и IV ФК по

NYHA. При сердечной недостаточности IV ФК прогноз значительно

хуже, чем при сердечной недостаточности III ФК. В испытание были

включены всего 8 участников. Не исключено, что все 4 больных с сер-

дечной недостаточностью III ФК были распределены в основную груп-

пу, а 4 больных с сердечной недостаточностью IV ФК —в контрольную

группу. Такое распределение может существенно повлиять на результа-

ты исследования и привести к переоценке эффективности изучаемого

препарата. Если бы в РКИ участвовали 800 больных, вряд ли все 400 боль-

ных с сердечной недостаточностью III ФК при рандомизации были от-

несены к группе лечения. Чем больше размер выборки, тем более веро-

ятно, что после рандомизации прогноз в сравниваемых группах будет

одинаковым.

Проверить успешность рандомизации можно путем оценки распре-

деления в основной и контрольной группах всех исходных прогности-

ческих характеристик. Хотя мы не можем знать, имеются ли между груп-

пами различия в распределении неизвестных прогностических факто-

ров, мы будем уверены в сходном влиянии всех известных прогностиче-

ских факторов.

Статистическая значимость различий в распределении известных

прогностических факторов между группами менее важна (поскольку в

РКИ любые возникающие различия случайны, что делает бесполезным

часто применяемый расчет величины р), чем абсолютное значение этих

различий. Если они велики, достоверность результатов исследования

сомнительна. Чем сильнее связь между прогностическими факторами и

изучаемым клиническим исходом, чем более выражены исходные раз-

личия между группами, тем слабее будут любые выводы о влиянии лече-

ния на клинический исход (иными словами, результаты окажутся менее

достоверными).

Если сравниваемые группы неоднородны в начале исследования, это

совсем не означает, что результаты обязательно будут недостоверными.

Существуют статистические методы, позволяющие провести коррекцию

результатов с учетом исходных различий. Поэтому необходимо убедить-

ся, что исследователи оценивали сходство групп по исходным характе-

ристикам; если группы были неоднородными, надо убедиться в исполь-

зовании специальных методов коррекции результатов. В том случае, ко-

гда до и после такого анализа выводы останутся одинаковыми, можно

быть уверенным в их обоснованности.

ЗНАЛИ ЛИ БОЛЬНЫЕ О ТОМ, К КАКОЙ ГРУППЕ ОНИ БЫЛИ ОТНЕСЕНЫ

В ПРОЦЕССЕ РАНДОМИЗАЦИИ?

Если больные считают лечение эффективным, их самочувствие и со-

стояние может быть лучше, чем у больных, не верящих в эффективность

того же самого вмешательства (даже когда это вмешательство не оказы-

вает биологического действия). Хотя мы не знаем точно, насколько вы-

ражен и постоянен эффект плацебо [25], его наличие может ввести в за-

блуждение исследователей относительно биологического действия ле-

карственной терапии. Даже в отсутствие истинного эффекта плацебо

результаты анкетирования или функциональных проб могут оказаться

различными у больных, которые уверены или не уверены в получении

настоящего лечебного вмешательства.

Самый лучший способ избежать этих проблем заключается в сокры-

тии от больных информации о принадлежности к той или иной группе.

Например, в контрольной группе больные могут получать таблетки или

капсулы с нейтральными компонентами, по цвету, вкусу и консистен-

ции не отличающиеся от таблеток или капсул с активным лекарствен-

ным препаратом. Соблюдение этих условий позволяет уравновесить

выраженность эффекта плацебо в основной и контрольной группах.

ЗНАЛИ ЛИ ВРАЧИ О ТОМ, К КАКОЙ ГРУППЕ ТОТ ИЛИ ИНОИ БОЛЬНОЙ БЫЛ

ОТНЕСЕН В ПРОЦЕССЕ РАНДОМИЗАЦИИ?

Если рандомизация прошла успешно, то исходный прогноз в основ-

ной и контрольной группах одинаков. Однако сама процедура рандо-

мизации еще не гарантирует сходства прогностических характеристик в

группах сравнения на протяжении всего исследования. Различия в при-

менении каких-либо медицинских вмешательств, не относящихся к изу-

чаемому методу лечения, могут способствовать возникновению систе-

матической ошибки. Вернемся к рассматривавшемуся ранее примеру с

оценкой эффективности спиронолактона. Если в ходе РКИ больные

основной группы дополнительно получали ингибиторы ангиотензин-

превращающего фермента или р-блокаторы, которые в контрольной

группе не применялись, то конечная оценка эффективности изучаемо-

го вмешательства окажется завышенной, поскольку прием указанных

препаратов увеличивает продолжительность жизни при сердечной не-

достаточности.

Большее доверие вызывают те отчеты об исследованиях, в которых

сообщается о более или менее равномерном применении в группах срав-

нения всех сопутствующих вмешательств, способных повлиять на кли-

нический исход. Отсутствие такой информации допустимо лишь в том

случае, когда врачи не знали, к какой группе тот или иной больной был

отнесен в процессе рандомизации. Применение слепого метода позво-

ляет исключить возможность различного подхода к дополнительному

лечению в основной и контрольной группах (как сознательного, так и

неосознанного).

ЗНАЛИ ЛИ ИССЛЕДОВАТЕЛИ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ,

О ТОМ, К КАКОЙ ГРУППЕ ТОТ ИЛИ ИНОЙ БОЛЬНОЙ БЫЛ ОТНЕСЕН

В ПРОЦЕССЕ РАНДОМИЗАЦИИ?

При более тщательном наблюдении чаще сообщается о возникнове-

нии изучаемых исходов. Кроме того, если лица, регистрирующие фи-

зиологические показатели или клинические исходы (например, при про-

ведении функциональных проб, оценке общего состояния или качества

жизни), знают о том, к какой группе тот или иной больной был отнесен в

процессе рандомизации, они могут либо по-разному интерпретировать

сомнительные результаты, либо по-разному выполнять обследование

[26]. В отношении исследователей, оценивающих клинические исходы,

Дата добавления: 2015-04-24