Дефицит плазменных прокоагулянтов

Тромбоцитопатии

Нарушения функциональной актиности тромбоцитов (тромбоцитопатии) бывают первичными и вторичными.

Первичные тромбоцитопатии обусловлены генетическими нарушениями рецепторного аппарата тромбоцитов или дефицитами пулов тромбоцитов, хранящихся в гранулах. В этих случаях снижается интенсивность адгезии и агрегации тромбоцитов.

Тромбоцитопатии, связанные с дефицитом тромбоцитарных факторов (чаще 3 и 4), проявляются нарушением реакции высвобождения и снижением их адгезивной и агрегационной активности. При этом даже на фоне нормального количества тромбоцитов может нарушаться тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, что проявляется значительным удлинением времени кровотечения, особенно из сосудов микроциркуляторного русла.

Вторичные тромбоцитопатии возникают при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (салицилаты, бруфен, бутазолидин), антидепрессантов (ингибиторы МАО), сердечных гликозидов, адреноблокаторов, антибиотиков (левомицетин, карбенициллин, большие дозы пенициллина), тиазидных диуретиков, антигистаминных средств. Механизм действия этих лекарственных средств сводится к уменьшению образования и истощению пулов хранения некоторых тромбоцитарных факторов.

Быстрое истощение этих пулов хранения происходит в тромбоцитах консервированной крови уже в течение первых суток после ее приготовления.

Клинически тромбоцитопатии проявляются подкожными кровоизлияниями, десневыми (удаление зубов, использовании жесткой зубной щетки), носовыми, менструальными кровотечениями.

Проявляется нарушением коагуляционного звена свертывания крови и развитием гипокоагуляции. В настоящее время в плазме крови обнаружены следующие факторы свертывания крови, синтезируемые различными клетками, тканями и органами, особенно в печени и эндотелиоцитах (табл. 26-1). Дефицит плазменных прокоагулянтов наблюдается как при наследственных, так и приобретенных нарушениях их биосинтеза или усиленном их потреблении (избыточном их использовании в ходе процесса коагуляции, действие антител), а также при увеличении скорости их распада.

Наследственная гипокоагуляция возникает у пациентов с дефицитом практически всех факторов свертывания. Наследственный дефицит плазменных прокоагулянтов встречается довольно редко и не всегда проявляется клинически. Это объясняется тем, что в крови здорового человека имеется значительный избыток каждого фактора. Так, для нормального гемостаза требуется только около 30-40 % имеющегося в крови протромбина, 5-10 % проконвертина, 25-50 % фибриногена и т.д.

Наследственный дефицит факторов XII, IX, VIII, VII ведет преимущественно к замедлению первой стадии свертывания крови и уменьшению образования протромбиназы, дефицит фактора II - замедлению второй стадии свертывания крови и уменьшению образования тромбина. Наследственные коагулопатии в 90% случаев связаны с дефицитом в плазме факторов VIII и IX (гемофилия А и В) и фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда).

Гемофилия А отмечается в популяции у одного на 10 000 - 100 000 мужчин. У некоторых членов семей больных гемофилией А в настоящее время удалось выявить аномальный аллель при наследовании фрагментов

Таблица 26-1

RFLP S, связанных с геном фактора VIII в 10 хромосоме. Этот ген часто мутирует, чем и объясняется появление новых “больных семей”. Локус, ответственный за синтез ф.VIII, примыкает к локусам дальтонизма и фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Развитие отсроченного кровотечения у больных гемофилией А отмечается только при дефиците ф.VIII более 75%. Транспорт ф.VIII осуществляется плазменной частью ф.W. Поэтому у больных гемофилией А имеет место компенсаторное повышение уровня ф.W в плазме, что облегчает доставку ф.VIII в матрицу протромбиназного комплекса. У больных с гемофилией А (легкая и средняя степень тяжести - концентрация ф.VIII выше 5%) в ответ на повреждение сосудистой стенки значительно увеличивается высвобождение ф.VIII и ф.W из эндотелия, особенно после назначения препаратов вазопрессина. Во время оперативных вмешательств значительное высвобождение ф. III у этих больных в сочетании с предоперационной подготовкой (переливание криопреципитата, плазмы крови) в определенной степени предупреждают тяжелую кровопотерю

У женщин - кондукторов гемофилии А дефицит ф.VIII составляет примерно 50% от нормального уровня его в плазме здоровых лиц. Клинически такой дефицит данного фактора может проявиться только при операциях, сопрвождающихся выраженными кровопотерями, в том числе при родах.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) - заболевание, обусловленное дефицитом IX фактора, наследуемом по рецессивному, сцепленному с X-хромосомой пути. Частота встречаемости составляет 1:100 000- 1:700 000. Клиника гемофилии В неотличима от гемофилии А. Примерно у 1% больных гемофилией В в плазме также обнаруживаются антитела-ингибиторы ф.IX

Одним из проявлений наследственного нарушения синтеза плазменных прокоагулянтов является образование аномальных факторов свертывания крови, таких как ф.VIII (гемофилия А), ф. IX (гемофилия В), а также факторов 1,11, Х и Х111. По своим иммунным свойствам они подобны нормальным факторам, но функционально неактивны.

Дефицит ф.XIII относится к редким заболеваниям с неполнорецессивным типом наследования, проявляется нарушением образования перекрестных связей фибрина. Быстрый лизис неполноценной фибриновой выстилки у больных проявляется медленным заживлением ран. Вследствие нарушения имплантации эмбриона у женщин наблюдаются привычные выкидыши.

Болезнь Виллебранда – заболевание, возникающее у лиц с дефицитом ф.W и наследуемое по аутосомно-доминантному, реже - аутосомно-рецессивному, пути. Частота встречаемости колеблется от 1:10000 до 1:20000. Латентное течение болезни Виллебранда отмечается у 1% населения.

Известно, что ф.W состоит из двух компонентов - плазменного и сосудистого (антигенного). Плазменный ф.W является транспортным крупномолекулярным компонентом ф.VIII + ф.W, сосудистый ф.W обеспечивает адгезию тромбоцитов. Именно поэтому значение ф.W сводится к его участию в механизмах как тромбоцитарно-сосудистого, так и коагуляционного гемостаза.

Описано несколько типов болезни Виллебранда: I и III тип обусловлены количественным дефицитом неизмененного ф.W., а IIa и IIb типы связаны с синтезом аномальных молекул ф.W. Клинически заболевание характеризуется возникновением кровотечения сразу после повреждения, кровоточивостью из сосудов микроциркуляторного русла, появлением петехиальных кровоизлияний, везикул с геморрагическим содержимым в ротовой полости, у женщин - гиперполименореей.

Приобретенная гипокоагуляция наблюдается в клинике значительно чаще. Причиной нарушения коагуляционного механизма гемостаза является недостаточность биосинтеза прокоагулянтов или усиление их элиминации вследствие распада, потребления и связывания. При заболеваниях печени (гепатит, цирроз, токсические поражения) уменьшается биосинтез факторов I,II,V,VII,IX,X,XIII в гепатоцитах. Чаще всего при этом отмечается уменьшение активности ф.VII и ф.II. Это является одной из причин уменьшения коагуляционного потенциала крови у больных с заболеваниями печени.

В синтезе факторов II, VII, IХ, Х необходим витамин К на конечном этапе их образования, который заключается во включении в реакцию g-карбоксилирования глутаминовой кислоты. Поэтому эти факторы называют витамин К - зависимыми прокоагулянтами. Витамин К поступает в организм с пищей. В тонкой кишке происходит его эмульгирование и абсорбция. Источником эндогенного провитамина К является сапрофитная бактериальная флора толстой кишки, отсюда он транспортируется в печень, где в микросомах гепатоцитов с участием эпоксидазы превращается в активный витамин К (эпоксид). Депонируется витамин К в печени, его запасов достаточно для синтеза витамин-К-зависимых прокоагулянтов в течение 20-30 дней. Абсолютный дефицит витамина К развивается при недостаточном его поступлении с пищей, вследствие нарушения всасывания в кишечнике при синдроме мальабсорбции (гипо- и ахолии, энтеропатии), недостаточного его образования микрофлорой толстого кишечника, отмечаемого при дисбактериозах. Относительный дефицит витамина К возникает в тех случа­ях, когда потребность организма превышает его поступление.

Физиологический дефицит витамина К имеется у новорожденных в связи с недостаточным заселением кишечника микрофлорой. В физиологических условиях биосинтез и распад факторов свертывания крови находится в состоянии динамического равновесия. При многих патологических процессах это равновесие нарушается и, в частности, распад преобладает над синтезом, что ведет к уменьшению активности прокоагулянтов и гипокоагуляции. Свертываемость крови снижается, нередко наблюдаются геморрагические осложнения.

В консервированной крови резко снижено количество V и VII факторов, т.к. они самые коротко живущие (период полужизни ф.VII колеблется от 2 до 6 ч).

К большинству плазменных прокоагулянтов могут вырабатываться АТ, по своей структуре это, как правило, IgG, которые ингибируют факторы свертывания крови. Дефицит ф.V наблюдается у больных с хроническим миелолейкозом при наличии филадельфийской хромосомы, а также у больных с лимфобластным лейкозом.

Встречаются больные с приобретенными формами болезни Виллебранда. Они имеют, как правило, аутоиммунную природу.

Дата добавления: 2015-03-29