Интерпретация данных рентгенографии

Рентгенография

Специальные методы диагностики

Для рентгеновской съемки большинства видов ящериц пригодны практически любые переносные и стационарные рентгеновские установки, лишь для крупных особей толщиной более 10 см необходимо использовать отсеивающий растр, чтобы уменьшить рассеяние рентгеновских лучей и улучшить контраст. Для съемки мелких объектов предпочтительно иметь чувствительные экраны (Lanex Fine, Quanta Detail или Ultra Vision Detail) и пленки с высокой разрешающей способностью (Cronex 10 или Дюпоновские G и L пленки). Другая система съемки, также дающая отличные результаты – использование маммографических кассет и пленок, например, кассет Kodak Min-R и пленок Microvision C.

Технические условия съемки ящериц, также как и птиц, несколько отличаются от съемки других животных, так как плотность их костной ткани ниже. Для съемки 300-граммовой игуаны шириной 4-6 см нужен режим 50 кВ и 6-8 мА/сек. На каждый следующий см толщины тела нужно добавлять по 2 кВ для достижения необходимой жесткости. Для обзорных снимков достаточно двух проекций - дорзо-вентральной и боковой. Прицельные снимки иногда необходимо делать и в других проекциях. Для снимков в боковой проекции необходимо перевести излучатель в горизонтальную плоскость, так как фиксация ящерицы на кассете в боковом положении обычно искажает топографию органов. Для такой съемки нужна подставка для кассеты и небольшая платформа (коробка, пластиковый контейнер), позволяющая расположить животное напротив центра кассеты. Фокусное расстояние при любом режиме съемки – 90 см.

· Скелет.

Нормальная костная ткань является рентгеноконтрастной, и даже у молодых животных должны просматриваться все кости таза и все хвостовые позвонки. Поскольку большинство ящериц в неволе в той или иной степени страдает от рахита или других форм остеопатий, то почти всегда на рентгеновском снимке выявляются хотя бы незначительные отклонения. При вторичном гиперпаратиреоидизме наблюдается общее снижение рентгеноконтрастности костной ткани, особенно в области тазового и плечевого пояса. При фиброзной остеодистрофии наблюдается «баллонизация» диафизарного кортекса длинных трубчатых костей конечностей с изменением нормальной структуры трабекул. Обычны спонтанные переломы и искривления плечевых и бедренных костей. Различить отдельные тела позвонков, особенно в грудо-поясничном и хвостовом отделах становится почти невозможно. Изредка можно наблюдать компрессионные переломы позвонков вследствие кифоза или сколиоза позвоночника (у молодых животных). При увеличении мандибулы рентгенограмма также показывает равномерное снижение плотности ткани и ротацию альвеолярного края («плавающие зубы»). Другие возможные нарушения включают травматические переломы и пролиферативно-литические изменения костной ткани в области суставов, позвонков или подъязычного аппарата. Заживление переломов у ящериц проходит с образованием мощного пролиферата волокнистой соединительной ткани (это занимает 2-6 недель) и затем формирование первичной костной мозоли с последующим окостенением (в течение 3 – 12 месяцев). Мозоль становится рентгенопозитивной только после окостенения, обычно гораздо позже клинической стабилизации перелома. Поэтому контрольные рентгеновские снимки помогают оценить только характер репозиции, но не консолидации костных отломков, и вопрос «отменять или нет» лечебную иммобилизацию будет зависеть скорее от опыта врача, чем от данных рентгенограммы.

Литические изменения костной ткани превалируют при остеомиелите и септических артритах, у игуан чаще в области фаланг пальцев, у хамелеонов, например, в области нижнечелюстных костей. Часто это сопровождается отеком окружающих тканей, образованием полостей, и минимальной продукцией надкостничного пролиферата. В области позвоночника такая картина характерна при абсцессах и не остеогенных опухолях. Пролиферативные изменения превалируют при хроническом воспалении и некоторых редких нозологиях (болезнь Педжета, гипертрофическая остеопатия, болезнь Мари, оссифицирующий спондилит, остеогенные опухоли и др.), которые будут описаны в разделе «Опорно-двигательный аппарат».

· Грудная клетка.

У игуан сердце расположено краниальнее грудного пояса, слегка справа. Основание сердца затенено во всех проекциях, а верхушку сердца и перикард иногда можно определить в боковой проекции. Самая распространенная патология, которую можно обнаружить на рентгенограмме – минерализация крупных артерий и особенно спинной аорты при атеросклерозе или метастатической минерализации. Изменения хорошо просматриваются в артериях брыжеек на уровне полей легких, в эпикарде в области верхушки сердца и собирательных трубках почек, а также в аорте вентральнее поясничных позвонков в латеральной проекции. При дилатирующей кардиомиопатии и гидроперикарде можно наблюдать расширение тени сердца, сдвигание верхушки миокарда в каудальном направлении и появление рентгенонегативной полости в перикарде. Лучшие диагностические возможности рентгенография дает у ящериц с каудальным расположением сердца, например, у варанов и тегу.

Легкие одинакового размера расположены у всех ящериц в передней трети полости тела. В дорзо-вентральной проекции корни легких обычно затенены другими органами. Лучше исследовать их в латеральной и кранио-каудальной проекции. Основные бронхи и область бифуркации видны только у крупных ящериц и в этой зоне рентгеноконтрастность может возрастать в случае метастатической минерализации. В остальном поля легких практически рентгенонегативны за исключением нежных неровных линий на периферии легкого, где происходит газообмен. Большинство процессов в легком выглядит как локальное или диффузное повышение рентгеноконтрастности с нечеткими контурами, чаще вдоль нижней границы легкого.

· Брюшная полость.

Пищеварительный тракт у ящериц, особенно у растительноядных видов, заметно отличается от ЖКТ млекопитающих по строению, а отсутствие диафрагмы делает его еще и очень мобильным. Поэтому в некоторых случаях мы можем наблюдать переполненные газом петли ободочной кишки на фоне полей легких или каловые массы почти на уровне верхушки сердца. Желудок у ящериц расположен в левой половине брюшной полости каудальнее печени. У варанов он вытянут кранио-каудально, а у игуан сдвинут назад и лежит почти горизонтально. У голодных игуан желудок располагается слева, тонкий кишечник компактно свернут в центре брюшной полости над малой кривизной желудка, а справа расположена ободочная кишка, причем слепокишечный вырост находится наиболее краниально, а сигмовидный отдел и ампула прямой кишки – каудально, на уровне входа в таз. При метеоризме или каловом завале в ободочной кишке желудок может сдвигаться почти до верхней апертуры таза, причем петли толстой кишки будут располагаться краниальнее, восходящий отдел ободочной кишки слева, а нисходящий справа от желудка. В заполненной газом ободочной кишке игуан обычно хорошо видны поперечные перегородки камер.

В желудке и ободочной кишке почти всегда присутствуют инородные тела, в основном гравий, а также газ и каловые массы. Любое состояние «острого живота», вызванное высокой или низкой, динамической или механической кишечной непроходимостью, инвагинацией, илеусом, каловым завалом и т.п. обычно сопровождается одинаковыми симптомами – летаргией, болезненностью брюшной стенки и рвотой. На обзорном снимке различить высокий или низкий отделы ЖКТ при этих состояниях весьма затруднительно, так как топография этого очень подвижного отдела может сильно изменяться. Поэтому в таких случаях необходимо проводить контрастную рентгенографию с суспензией сульфата бария (30%) или ионорганическими контрастными средствами, например, йогексолом (Омнипак, 240 мг/мл), разведя его водой в 2 раза. Контраст задается зондом в кардию желудка, в объеме приблизительно 10 мл/кг. Основной смысл этой манипуляции – дифференцировать высокую или низкую локализацию повреждения. Поэтому снимок можно делать уже через 30-40 минут. За это время контраст обычно проходит через привратник и контрастирует желудок и проксимальную двенадцатиперстную кишку. Дождаться, пока контраст окажется в тонком кишечнике, а тем более в ободочной кишке у животного с нарушенной перистальтикой практически невозможно. Если скопление газа или инородных тел, вызвавшее атонию ЖКТ и рвоту оказалось за пределами желудка, то скорее всего процесс локализован в ободочной кишке (здесь может помочь цизаприд). Если гравий обнаружен в желудке на фоне клиники «острого живота», показана экстренная гастротомия. В тонком кишечнике обструкция инородным телом маловероятна, и если контраст проходит до крупных газовых пузырей в этом отделе, наиболее вероятным диагнозом будет инвагинация, абсцесс или интрамуральная опухоль.

Печень располагается сразу каудальнее сердца, но ее границы не различимы. Гепатомегалия характеризуется дорзальным сдвиганием нижней границы легочного поля в латеральной проекции, при условии, что она не будет затенена каловыми массами в ободочной кишке. Желчный пузырь лежит в вырезке правой доли печени, но в дорзо-вентральной проекции он обычно затенен позвоночником. Селезенка у всех ящериц очень компактная и у игуан расположена слева от большой кривизны желудка. Поджелудочная железа вытянута и лежит справа вдоль малой кривизны и пилорического отдела на уровне перехода в двенадцатиперстную кишку, практически перпендикулярно позвоночнику. Дифференцировать эти органы удается только при их значительной гипертрофии.

Заднюю треть, а у упитанных ящериц – почти половину полости тела занимают парные симметричные жировые тела. Они обладают умеренной рентгеноконтрастностью и могут затенять все другие органы в этой области. Их границы могут быть видны и часто вводят врача в заблуждение, так как на фоне прозрачных структур (легких, газа в кишке, жидкой мочи в мочевом пузыре) они напоминают уровни экссудата. При асците и экссудативных перитонитах также можно наблюдать жидкость. Однако, если сделать дорзо-вентральный снимок, переведя излучатель в горизонтальную плоскость (для этого нужно удерживать ящерицу вертикально на фоне кассеты), можно наблюдать сдвигание уровня жидкости в каудальном направлении.

· Выделительная система.

Почки у большинства ящериц (игуан, хамелеонов, лацертид, агам) расположены в пределах таза и в норме не должны определяться. У варанов и тегу почки расположены в каудальной брюшной полости. Почки становятся рентгеноконтрастными только при их минерализации (в этом случае видна тонкая сеть собирательных трубок с минерализованной lamina propria). При реномегалии, обычно сопровождающей хронические нефриты, наблюдается равномерное затемнение в области входа в таз. При этом почки частично или полностью сдавливают терминальный кишечник, что обычно приводит к копростазу и скоплению газа у верхней апертуры таза, хотя, по моему мнению, это состояние легко диагностировать пальпаторно, и без рентгенографии. Мочевой пузырь развит у большинства ящериц, особенно у пустынных видов. Дифференцировать тонкостенный мочевой пузырь на фоне толстой кишки невозможно, однако уролиты при мочекаменной болезни и уплотненный мочевой осадок при атонии мочевого пузыря рентгенопозитивны. У игуан уролиты могут быть очень крупными. Они, как правило, одиночные и имеют выраженную концентрическую слоистую структуру. Иногда при хронических уроциститах гипертрофированную стенку мочевого пузыря можно рассмотреть и на рентгеновском снимке. Контрастная урография может иметь некоторую диагностическую ценность при отсутствии УЗИ, но требует быстрых и слаженных действий от персонала.

В эксперименте (Васильев, 2003) контрастную рентгенографию проводили 5 игуанам разного размера и возраста, причем у 3-х из них предварительно был поставлен диагноз почечная недостаточность на основании физикального обследования и данных биохимии крови (инверсия Са/РО₄; повышение уровня мочевой кислоты, мочевины, калия и КФК). Для контраста использовали 76% урографин (Шеринг), причем дозы варьировали от 500 до 1000 мг/кг. Контраст вводили болюсно в вентральную хвостовую вену. Съемку проводили непосредственно перед исследованием, а также через 30, 60, 120 и 300 секунд. Почки удалось визуализировать только у двух клинически здоровых игуан при дозе контраста не менее 1000 мг/кг. При этом в течение 30 секунд начинали визуализироваться выносящие вены почек (рис), через 60 секунд – почки (рис) и через 120 секунд контраст уже исчезал из области таза (рис). У больных животных контраст, по-видимому, не накапливался в необходимом количестве в паренхиме почки из-за нарушения перфузии органа.

Таким образом, данный метод может быть применим скорее для негативной оценки результата – сама возможность визуализировать почки указывает на их сохранную функцию.

· Половая система.

Интактный яичник у ящериц не различим. На последних стадиях вителлогенеза увеличенные фолликулы вызывают сдвигание кишечника в краниальном направлении, но сами фолликулы не дифференцируются, только латеральные границы наиболее краниальных фолликулов могут быть заметны в виде слабо контрастных округлых структур на фоне прозрачных полей легких. Овулировавшие яйца, особенно на поздних сроках беременности, достаточно отчетливо различимы. Они овальной формы и имеют четко очерченные границы на латеральных полях брюшной полости. К сожалению, возможности рентгенографии не позволяют дифференцировать состояние дистоции (как пре-, так и постовуляторной) от нормальной беременности. Семенники у самцов также не различимы. У некоторых варанов и гекконов могут быть видны опорные структуры гемипенисов в основании хвоста. Лучшие возможности для их визуализации предоставляет УЗИ.

Ультрасонография (УЗИ)

Ультрасонография в последнее время стала обычной в ветеринарии экзотических животных, хотя ее применение для рептилий имеет некоторые ограничения. Прежде всего, это связано с особенностями топографической анатомии этой группы животных, сильными видоспецифическими различиями, а также мелкими размерами большинства ящериц. Нормальная ультразвуковая анатомия капского варана, Varanus exanthematicus, описана в статье Sainsbury, Gili (1991), пустынной черепахи – Penninck с соавторами (1991), некоторые нормальные сканограммы зеленых игуан иллюстрируют последнее пособие Элиота Якобсона (Jacobson, 2003). Впрочем, не думаю, что в анатомии конкретных видов ящериц можно разобраться, используя пособия. Я, например, в начале экспериментировал с аккуратно вскрытыми павшими ящерицами, вставляя в органы маркеры из толстой нейлоновой лески.

Для исследования ящериц массой от 300-400 г пригодны линейные и конвексные датчики с частотой 7,5 МГц. Для более мелких видов нужно использовать линейный датчик 10МГц или аквадистанционный метод сканирования, так как глубина фокуса (4 см) не позволяет исследовать объект толщиной 1 см контактным методом. Контактный метод удобен при исследовании брюшной полости у ящериц подходящего размера. Брюшную стенку нужно густо смазывать ультразвуковым гелем, а если используется не ветеринарный, а медицинский датчик, то лучше дополнительно надевать на датчик резиновую перчатку, чтобы не царапать его поверхность о плотную чешую. Если объект слишком мелкий, или датчик оказывается слишком велик по отношению к ультразвуковому окну (например, при исследовании органов грудной клетки или таза), удобно использовать аквадистанционный метод. При этом тело ящерицы погружают под поверхность воды, а датчик направляют в ультразвуковое окно с расстояния 1-4 см (гель в данном случае не нужен). Если площадь ультразвукового окна адекватна размеру датчика, но глубина фокуса слишком велика, удобнее использовать тонкостенный резервуар с жидкостью (например, резиновую перчатку) между датчиком и исследуемой поверхностью (гель при этом необходим). Нам удавалось при помощи этого метода и датчика 7,5 МГц не только установить беременность, но и дифференцировать живые и погибшие эмбрионы у змеи с диаметром тела всего 1 см (Васильев и др., 2002). Для исследования интактной половой системы у ящериц, а также анатомии черепах, оптимальны полостные и микроконвексные датчики с частотой не менее 6-7,5 МГц.

Дата добавления: 2015-03-29