Ригидная эндоскопия

Эндоскопическое исследование

Эндоскопия сейчас широко применяется в практике с мелкими и экзотическими животными, особенно в ветеринарии птиц. В ранней герпетологической литературе в основном описывали удаление инородных тел из различных отделов ЖКТ рептилий с помощью гибких эндоскопов. В 90-х годах прошлого века появилось много публикаций, описывающих лапароскопию, бронхоскопию, эндоскопическую визуализацию почек и гонад, а также некоторые общие принципы эндоскопического исследования у рептилий (Divers, 1997; Divers,1998; Schildger, 1992, 1994, 1997). Сейчас эндоскопию можно считать вполне обычным методом, хотя ее применение в практике с рептилиями в основном ограничивается диагностической визуализацией различных органов, взятием биоптатов, удалением инородных тел и определением пола у видов, лишенных полового диморфизма или у молодых животных.

Аппаратура. Современные лапароскопы имеют стабильную оптическую линзовую систему (система Хопкинса). Оптические системы эндоскопов с линзовой оптикой характеризуются несколькими параметрами. Важнейшими из них являются угол направления наблюдения, угол поля зрения, увеличение и разрешающая способность. Современные оптические системы жестких эндоскопов позволяют получать углы полей зрения в пределах 70-90°. Угол направления наблюдения при обзорной целиоскопии рептилий должен быть прямым или проградным, увеличение – порядка 1-2 крат. Разрешающая способность является одной из основных характеристик, определяющих качество передаваемой оптической трубкой изображение, так как от ее величины зависит степень детализации рассматриваемого объекта. Величина разрешающей способности и расстояние до исследуемого объекта связаны обратной зависимостью. Комплект лапароскопа состоит из троакара с гильзой, оптической трубки, иглы для наложения пневмоперитонеума, гибкого световода и осветителя. Для проведения биопсии и других манипуляций имеется набор инструментов, в который входят щипцы, пункционные иглы и различного типа электроды. Эти инструменты вводят через биопсийный канал лапароскопа или через второй троакар. Оптические трубки лапароскопов обычно соответствуют внутреннему диаметру троакара и имеют различные углы обзора (90, 135, 160 и 180°). Трубка с углом обзора 90° не искажает эндоскопической картины, но затрудняет ориентацию в полости тела в связи с небольшим полем наблюдения. В качестве источников света лучше использовать световые пульты с ксеноновыми лампами мощностью 150-175 Вт.

Показания. Целиоскопию проводят, если характер заболевания органов брюшной полости не удается уточнить с помощью лабораторных методов, рентгенографии или УЗИ. Прежде всего, это подозрения на заболевания печени и желчевыводящих путей, опухоли в брюшной полости, асцит неясного происхождения и «острый живот». Метод используется как для визуальной оценки состояния внутренних органов, так и для взятия прицельной биопсии. Кроме того, лапароскопию традиционно проводят для определения пола у молодых рептилий или для научных целей (прижизненная верификация изменений), реже – для хирургических вмешательств.

Подготовка и проведение целиоскопии. Для проведения обзорной целиоскопии (лапароскопии) у рептилий применяют в основном 2,7 мм лапароскопы с длинной оптической трубки 18 см и углом поля зрения 30° (Karl Storz). При исследовании любых отделов, кроме клоаки, требуется общая анестезия, лучше всего пропофолом для мелких ящериц, мидазоламом или кетамин-медетомидином – для крупных, и масочный или аппаратный наркоз изофлюраном для ослабленных пациентов. Ящериц исследуют в боковом или спинном положении, это зависит от формы их тела. Для целиоскопии применяют парамедианный или паралюмбальный доступ через разрез 3-4 мм, что позволяет потом закрывать его одним петлевидным швом. Плевроперитонеум лучше проходить не троакаром, а тупым инструментом, например, с помощью «москита». Инсуффляцию брюшной полости можно проводить фильтрованным комнатным воздухом или углекислым газом со скоростью 1-1,5 л/мин под давлением 3-5 мм Hg, хотя даже повышение давления до 6-10 мм Hg обычно не нарушает газообмена в легких (Hernandez-Divers, et al, 2004). Внутренние органы у ящериц покрыты висцеральными брыжейками и у некоторых видов, например, варанов, могут быть плотно «упакованы». Никогда не следует проходить брыжейки с помощью троакара, лучше это делать через рабочий канал лапароскопа, хотя биопсийные щипцы для этого не очень подходят. Можно вначале воспользоваться ножницами гибкого эндоскопа, а затем, разрезав серозные оболочки, уже использовать щипцы. Биопсию берут из любых органов, включая почки, гонады, печень, селезенку, поджелудочную железу, жировые тела, легкие, ЖКТ, брыжейки – то есть практически из любых измененных тканей.

Hernandez-Divers с соавторами (2003) провели билатеральную целиоскопию 32 молодым игуанам с помощью ригидного 2,7 мм лапароскопа под общей анестезией. Игуан фиксировали на правом боку, делали паралюмбальный разрез 3 мм, мускульный слой проходили тупым способом с помощью гемостатического зажима. В полость инсуффлировали СО₂ со скоростью 0,5 л/мин до 2-4 мм Hg. Левый латеральный доступ позволял визуализировать большинство органов: сердце, легкое, желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник, селезенку, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, надпочечники, семенники, эпидидимис, семяизвергательный канал, яичник, яйцеводы, почки, мочевой пузырь, жировое тело. Аналогичную операцию повторили из правой позиции. Результаты показали, что левый и правый доступ практически равнозначны при проведении обзорной целиоскопии. Из левой позиции лучше визуализировались сердце, желудок и селезенка; из правой – желчный пузырь и надпочечники.

При проведении эндоскопических операций требуется специальное оборудование для эндоскопической хирургии: 4 МГц радиохирургические или электрохирургические блоки, диодные и углекислотные лазеры, и 2 и 3 мм инструменты для педиатрической лапароскопии. В качестве модели Hernandez-Divers, Hanley (2003) проделали хирургическую целиоскопию и эндоскопическую орхидектомию у зеленой игуаны через 2 доступа. Для этого из латерального положения ввели 2,7 мм лапароскоп каудальнее пупка. После инсуффляции СО₂ (0,5-1 л/мин, 2-4 мм Нg) установили два порта (2,5 и 3,5 мм) в третьем последнем межреберье на дистанции 25% от белой линии живота, что позволило ввести 2 мм и 3 мм инструменты (щипцы, ножницы, радиохирургическое и лазерное оборудование). С помощью щипцов семенники мобилизовали и развернули вентральным полюсом, что позволило визуализировать почечные вены и надпочечники. Монополярные радиохирургические ножницы использовали для разделения и коагуляции мезорхиума. Удаленные семенники извлекли через отверстие порта. Отверстия закрыли цианакрилатным клеем. После этого операцию повторили на другой стороне, визуализируя гонаду через пупочный доступ лапароскопа.

Дата добавления: 2015-03-29