Общие принципы эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ ящериц

Подготовка к исследованию.

Показания к эндоскопическим исследованиям.

Показаниями к проведению фиброэндоскопического исследования у игуан являются: отказ от пищи; язвенные поражения слизистой полости рта; эрозивно-язвенные поражения в области входа в отверстие клоаки; выделение крови из клоаки; жидкий стул; контакт с больным животным в анамнезе.

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта является инвазивным инструментальным вмешательством и должно проводиться при соответствующих показаниях только после общего клинического обследования или, в экстренных случаях, по жизненным показаниям.

Эзофагогастродоуденоскопия не требует специальной подготовки и должна проводиться или натощак, или не ранее чем через 6-8 часов после последнего приема пищи, но в связи с тем, что у игуаны пища в желудке может находиться до 12 часов, для получения полных данных обследования желательно выдержать этот интервал после приема пищи животным. В экстренных случаях возможно проведение исследования с желудочным содержимым или после промывания желудка холодной водой.

Ректо- и колоноскопия требует тщательного очищения толстого кишечника. Особой подготовки требует колоноскопия, поскольку наличие даже незначительного содержимого кишки загрязняет оптику и ограничивает исследование. Обычно при плановом обследовании накануне вечером животному выпаивают 5-10 мл/кг касторового масла и перед исследованием проводят промывание кишки через зонд холодной водой. Исследования проводят под общей анестезией мидазоламом, пропофолом или кетамин-медетомидином. Для ослабленных ящериц предпочтительнее эндотрахеальный мононаркоз изофлураном.

· Осмотр органов возможен только применением метода ротации, использование метода "проталкивания" недопустимо у этих деликатных животных.

· Осмотр и оценка органов идет непосредственно при введении аппарата (а не на обратном пути, когда органы могут сместиться и быть переполнены воздухом).

· При инсуффляции даже небольшого избыточного количества воздуха необходимо использовать отсос и эвакуировать лишнее содержимое.

· Учитывая отсутствие диафрагмы следует использовать приемы ручного пособия для дополнительной фиксации органов (желудка, кишки) в целях быстрого и успешного осуществления исследования.

Все перечисленное выше свидетельствует о необходимом участии двух ассистентов во время исследования.

Эзофагогастродуоденоскопия включает в себя осмотр органов верхнего отдела пищеварительного тракта - пищевода, желудка и, по возможности, двенадцатиперстной кишки.

Основные сложности при проведении этого исследования у игуан заключается в том, что внутренние органы у этих животных очень подвижны и занимают различное положение в зависимости от степени наполнения их, в том числе и при растяжении их воздухом. Эзофагоскопия. Техника проведения. Голову животного необходимо слегка запрокинуть назад, так как при этом максимально расслабляются мышцы шеи. Гортань у игуаны расположена на мышечной диафрагме полости рта, т.е. вынесена вперед и при этом хорошо видны смыкания и расслабления гортанной щели при вдохе и выдохе животного. Необходимо перед проведением исследования убедиться, что вход в дыхательное горло не перекрывается зевником или загубником, для которого обычно мы используем срезанную тубу шприца объемом 5мл. При проведении эндоскопа в ротовую полость необходимо помещать его по средней линии, чтобы избежать его контакта с острыми краями зубов, могущими повредить аппарат. Аппарат вводят под контролем зрения. В левую руку врач берет блок управления фиброскопа так, чтобы I, II и III пальцами он мог вращать рукоятки тяг, а тремя первыми пальцами правой руки удерживать дистальный конец фиброскопа в положении "писчего пера". Аспирация и подача воздуха осуществляется по мере необходимости помощником при помощи шприца Жане, который подключается к дополнительному каналу эндоскопа. С помощью рычагов управления конец аппарата слегка изгибают вниз, в таком положении вводят по средней линии в рот и проводят к глотке. При похождении глотки аппарат обычно упирается в слизистую оболочку и возникает эффект "розового пятна", рассмотреть эту область возможно только на обратном пути при извлечения эндоскопа. Во время исследования отмечают перистальтику пищевода, цвет слизистой оболочки, наличие налета, экссудата, кровоточивости, эрозий, язв пищевода.

Нормальная эндоскопическая картина. В норме просвет пищевода имеет щелевидную форму. Во время эндоскопии при раздувании воздухом стенки пищевода расправляются, просвет зияет. В пищеводе отмечается наличие нескольких мощных физиологических сфинктеров, которые необходимы для продвижения пищи в горизонтальном положении. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, тонкая, складки отсутствуют, в нижней трети расположены продольно. В каудальной грудной части объем складок увеличивается и они формируют кардию в виде "розетки". В норме кардия сомкнута, при раскрытии кардиального сфинктера видна изломанная линия смыкания бледной серо-розовой слизистой оболочки пищевода с красной слизистой оболочкой желудка. У человека эта линия смыкания называется зубчатой линией ("Z - линия").

Гастродуоденоскопия дает возможность осмотра и оценки внешнего вида и характера изменений внутренней поверхности стенок желудка и двенадцатиперстной кишки.

Техника проведения и нормальная эндоскопическая картина.

Ориентирование в желудке представляет определенные трудности. Для получения достаточной информации исследование различных отделов желудка необходимо проводить в строгой последовательности при постепенном изменении глубины введения аппарата и угла изгиба его дистального конца, постоянно сочетая возвратно-поступательные движения и вращательные движения фиброскопа.

Целесообразно все отделы изучаемых органов осматривать дважды - во время введения аппарата и при его извлечении, что позволит более точно оценить выявленные изменения. Изучение желудка проводят, ориентируясь на три главных области: кардию, угол желудка и антральный отдел. Осматривать стенки нужно при постепенном введении небольшого количества воздуха, что позволит наблюдать за расправлением складок и выявлять их ригидность.

Желудок у игуаны очень подвижен и в зависимости от степени наполнения его воздухом меняет форму и локализацию по отношению к другим органам, что необходимо иметь в виду при эндоскопическом исследовании. При проведении эндоскопа через кардиальный сфинктер необходимо ввести в желудок около 15 см³/кг воздуха. При этом стенки желудка расправляются, и он приобретает форму "чулка" или лучше сказать форму турецкого сапожка с антральным отделом и привратником резко загнутым вверх и вправо. В таком положении дно (свод) желудка не выражены, а тело желудка представлено как бы продолжением пищевода - трубкой большего диаметра (около 3-4 см) с грубыми продольными складками по большой кривизне, ориентированными к антральному отделу и привратнику. Угол желудка при таком раздувании выражен слабо. По мере продвижения аппарата и вращении его вокруг своей, оси, одновременно сгибая дистальный его конец, осматривают малую и большую кривизну желудка, переднюю и заднюю стенки. Появление в поле зрения «озерца» желудка свидетельствует о приближении к антральному отделу.

Прицельное изучение кардиального и субкардиального отдела желудка достигается путем проведения инверсионной кардиоскопии. Сущность ее заключается в следующем. Дистальныи конец аппарата, проведенного в желудок по большой кривизне, ориентируют к верху, а сам аппарат продолжают продвигать вглубь желудка. Таким образом, эндоскоп упирается в антральный отдел желудка, а дистальный конец фиброскопа приближается к кардии. Вращая аппарат по оси на 180° в одну и на 180^о в другую сторону, последовательно осматривают все отделы кардии и субкардиального отдела желудка.

Учитывая высокую подвижность желудка, во время проведения этого приема можно рекомендовать применение приема «ручного пособия» для создания дополнительной опоры эндоскопу. «Ручное пособие» у игуаны заключается в следующем. На нижнюю часть живота (над лобком), в проекции антрального отдела или большой кривизны, накладываются два пальца помощника. Ассистент должен чувствовать упор тела эндоскопа. Светящееся пятно дает дополнительную информацию о положении эндоскопа.

После завершения осмотра кардии необходимо перейти к введению аппарата в антральный отдел и подведению к привратнику. Для осуществления данной задачи можно использовать следующий маневр – потихоньку извлекая эндоскоп из желудка (ассистент продолжает осуществлять «ручное пособие»), постепенно ротировать аппарат по часовой стрелке, выпрямляя дистальный конец в положение близкое к 90^о в сторону малой кривизны. После этого, опять же, используя пальцы ассистента как упор, с согнутым дистальным концом эндоскоп продвигается вперед под контролем зрения.

Антральный отдел представлен в виде небольшой трубки с мелкими продольными складками, которые хорошо расправляются при инсуффляции воздуха и исчезают. Они сохраняются лишь в конце антрального отдела переходя в сфинктер привратника. Продвигая эндоскоп к привратнику и вводя воздух можно увидеть перистальтическую волну. При прохождении перистальтической волны он смыкается и имеет вид небольшой розетки с точечным отверстием в центре. Затем он раскрывается, складки на его поверхности расправляются и она становится гладкой. Привратник представлен в виде округлого отверстия. В этот момент, используя диастолу, необходимо активно поступательным движением вперед провести эндоскоп через зияющий привратник и перейти к осмотру двенадцатиперстной кишки.

Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, нежно-бархатистая, складчатость не выражена. Сосудистый рисунок не просматривается. По мере продвижения аппарата иногда визуализируется импрегнация слизистой оболочки желчью (слизистая приобретает желтоватый оттенок), что свидетельствует о приближении эндоскопа к месту впадения протоков органов гепато-панкреатической зоны.

Фиброколоноскопия – включает в себя осмотр прямой и ободочной кишки. Все перечисленные выше особенности исследования верхних отделов пищеварительного тракта – узкий просвет органов, подвижность и т.д. в полной мере относятся к толстой кишке. Расположение и соотношение отделов толстой кишки с другими органами в голодном (пустом) и сытом (заполненном) состоянии представлены на рисунках... Для проведения колоноскопии используются те же эндоскопы BF P40 и BF ХР40, описание их приведено в разделе «Аппаратура». Исследование проводится под наркозом.

Показаниями к проведению колоноскопии являются кишечные кровотечения, выпадение слизистой оболочки, подозрение на новообразование, наличие трещин или изъязвлений в области ануса, выделение большого количества слизи и гноя.

Проведение колоноскопии. По мере продвижения эндоскопа осматривают кишку, отмечают наличие патологических примесей (слизи, пены, химуса, крови, белых фиксированных наложений, гноя и т.д.) и изменения слизистой оболочки, тонус и ширину просвета. В норме слизистая оболочка розовая, блестящая. Сосудистый рисунок больше выражен в дистальной части и на брыжеечном крае. Складки и сфинктеры на инсуффлированном кишечнике не выражены (за исключением анального жома и сфинктера преддверия). Переход из одного отдела в другой определить трудно – просвет кишки на всем протяжении округлый. Диаметр просвета уменьшается от 4-5 см в области соустья с тонкой кишкой, до 3 см в нисходящей и прямой кишке.

Восходящая кишка короткая, подвижная, в конце осмотра на ее боковой стенке расположен илеоцекальный сфинктер, который находится в сомкнутом состоянии.

Эндоскопическая картина заболеваний, выявленных при обследовании органов желудочно-кишечного тракта игуан.

Поскольку наиболее часто показанием к исследованию желудочно-кишечного тракта является кровотечение, то чаще всего при исследовании мы выявляем эрозивно-язвенные и геморрагические изменения слизистой оболочки, реже воспалительные изменения различного генеза и новообразования.

Геморрагии. Эрозивный и геморрагический гастрит – наиболее частая причина желудочного кровотечения. Этиологические факторы и патогенез не изучены. Возможно развивается он под воздействием различных факторов общего и местного порядка (стресс, тяжелая инфекция и другие токсические заболевания, механическое раздражение слизистой желудка, поражение ее лекарственными средствами и т.д.)

Эндоскопическая картина: множественные точечные петехиальные кровоизлияния, сливаясь друг с другом, могут занимать довольно обширные участки слизистой оболочки. Слизистая вокруг характеризуется наличием воспалительных изменений: отек, гиперемия слизистой оболочки, большое количество вязкой слизи. Могут быть внутрислизистые кровоизлияния.

Эрозии. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются довольно часто и представляют собой дефекты слизистой оболочки различной глубины, но не выходящие за пределы слизистой оболочки. Они могут быть источником кровотечения. Значение эрозий как единственного источника кровотечения особенно велико. Чаще бывают «плоские» эрозии различной величины, округлой или неправильной формы поверхностные дефекты слизистой оболочки, покрытые беловатым, желтоватым или геморрагическим налетом, нередко с венчиком гиперемии вокруг. Размеры их различны – от точечных до 0,3-0,5 см в диаметре. Эрозии, покрытые геморрагическим налетом, имеют вид красноватых или коричнево-черных пятен, четко отграниченных от окружающей слизистой оболочки. Если дно эрозии покрыто фибрином, то отличить такую эрозию от простой язвы без гистологического исследования невозможно.

Язва – ограниченный дефект, который захватывает слизистую оболочку и часть глубоких слоев (подслизистый, мышечный). В отличие от эрозий он разрушает мышечную оболочку. Острая язва отличается от хронической характером и интенсивностью воспалительной реакции вокруг него. Острые язвы чаще бывают множественными, хронические – одиночными. Эндоскопическая картина острой и заживающей язвы имеет свои характерные признаки. В острой форме язва представляется в виде дефекта слизистой оболочки округлой, овальной или линейной формы с неглубоким дном. Края язвы отечные, легко кровоточат, окружающая слизистая оболочка гиперемирована, легко ранима.

Хронические язвы в отличие от острых могут иметь продольную, ромбовидную или звездчатую форму. Выражен воспалительный вал вокруг язвы; к ней конвергируют складки, которые при выраженном воспалении могут почти полностью скрывать язвенный дефект. Края язвы обычно подрыты. Дно ее может иметь неровную форму, покрыто некротическими и фибринозными наложениями, иногда с примесью крови.

Новообразования. Полипы – образования слизистой оболочки округлой или вытянутой формы, имеющие либо ножку различной длины и толщины, либо широкое основание. В случае выявления полипа необходима дифференциация его от злокачественных новообразований (лимфомы, лимфосаркомы, лимфобластомы), метастатическом поражении желудка и т.д. А также таких заболеваний как туберкулез, эозинофильный гастроэнтерит, лимфофолликулярной гиперплазии и т.д. Для точной диагностики необходимо проведение множественной биопсии и гистологической идентификации.

Воспалительные изменения характеризуются:

· наличием патологических примесей в органе: слизи, гнойного и пенистого налета, фиксированных белых наложений (при грибковом поражении), желчи и т.д.

· характером складок. При выраженном отеке и инфильтрации слизистой оболочки они в начале инсуффляции имеют несколько утолщенный вид, потом могут полностью расправиться.

· цветом слизистой оболочки. При воспалении приобретает красный цвет разных оттенков и интенсивности. Иногда на бледном фоне появляется гиперемия, по виду напоминая скарлатинозную сыпь.

· видом слизистой оболочки. Слизистая оболочка приобретает пестрый, мозаичный вид. На слизистой желудка могут встречаться выступающие над поверхностью полукруглые образования диаметром от 0,1 до 0,3 см. Они бывают единичными или сплошь покрывают поверхность слизистой оболочки, последняя при этом выглядит зернистой. Воспаленная слизистая оболочка производит впечатление пастозной, тусклой, рыхлой, легко ранимой.

· сосудистым рисунком. При отеке слизистой и подслизистого слоя сосудистый рисунок может отсутствовать.

Визуальная оценка состояния слизистой оболочки желудка в совокупности с прицельной биопсией позволяют достаточно точно дифференцировать формы и фазу воспалительного процесса.

Стенозы - могут быть воспалительного характера, а могут быть следствием сдавления или прорастания органа извне.

Таким образом, использование эндоскопов с применением стекловолоконной оптики значительно облегчает постановку диагноза при неясных случаях заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако, необходимо дальнейшее усовершенствование аппаратуры, методик исследования, поиск новых подходов, связанных с проведением инструментальных исследований желудочно-кишечного тракта у рептилий. Это откроет возможности изучения этиологии и патогенеза многих заболеваний, позволит изучить особенность пищеварения, флоры и морфологии различных отделов пищеварительного тракта у этих животных.

Дата добавления: 2015-03-29