Интерпретация данных УЗИ

· Сердечно-сосудистая система.

Сердце прекрасно визуализируется у любых ящериц, однако у видов с краниальным расположением сердца, как у зеленых игуан, визуализации полости желудочка мешает грудина и плечевой пояс. Для исследования таких ящериц я рекомендую вначале определить заднюю полую вену на сагиттальной сканограмме печени, и за тем, сдвигая датчик краниальнее вдоль этого сосуда, визуализировать венозный синус и правое предсердие. В этой позиции легко исследовать атриовентрикулярный клапан и устье аорты. Левое сердце и желудочки удобнее визуализировать с помощью конвексного датчика через аксиальное ультразвуковое окно в основании шеи. Кровь в полостях сердца может быть умеренно эхогенной при низкой частоте сердечных сокращений. Особенно удобно исследовать сердце у варанов, так как оно располагается ниже мечевидного отростка грудины. В М-режиме здесь часто удается получить четкую синусоиду.

УЗИ позволяет определить стеноз и минерализацию устья аорты и атриовентрикулярных клапанов, дилатацию предсердий и венозного синуса, минерализацию или наличие экссудата в перикарде, а также проводить мониторинг сердечной деятельности при анестезии. Иногда, наряду с электрокардиографией, это единственный способ установить факт биологической смерти у ящерицы в коматозном состоянии или при длительном постоперационном апноэ.

· Брюшная полость

Возможность визуализировать органы брюшной полости зависит от наполненности толстого кишечника. У растительноядных ящериц с развитыми камерами ободочной кишки кормовые массы сохраняются в них даже при длительном голодании. Это, конечно, ограничивает диагностические возможности ультрасонографии.

Печень располагается каудальнее сердца в краниальном целоме и в общем случае напоминает по эхогенности структуру паренхимы млекопитающих, у варанов текстура печени более зернистая и скорее напоминает ткань селезенки (Redrobe, 1997; Sainesbury, Gili, 1991). В печени можно наблюдать три сосудистых системы. Крупная одиночная vena cava проходит по вентральной стороне печени справа, срез этого сосуда является хорошим маркером на фронтальных сканограммах. Портальные сосуды печени имеют более выраженные гиперэхогенные стенки, печеночные вены скорее изоэхогенны. При жировой дистрофии печени характерно диффузное повышение эхогенности, текстура паренхимы становится крупнозернистой, сосудистый рисунок обедненным, причем визуализация стенок портальных сосудов снижается, и увеличивается диаметр воротной вены. Абсцессы печени определяются как локальные гиперэхогенные образования.

Желчный пузырь у ящериц лежит в вырезке хвоста правой доли печени или практически между ее долями посередине. Это один из главных маркеров при ультрасонографии брюшной полости у змей и варанов. У игуан он имеет вытянутую форму и иногда трудно визуализируется из-за кишечного газа. Стенка пузыря обычно изоэхогенна, наличие гиперэхогенного осадка не является нормой.

Желудок у ящериц в пилорическом отделе имеет достаточно развитую стенку, в которой иногда можно различить несколько слоев. Кишечник и более мелкие органы брюшной полости при наличии газа и кормовых масс дифференцировать крайне сложно. В участках кишечника, где хорошо виден перистальтичесий поток, можно визуализировать стенку кишки. У вытянутых рептилий, таких как змеи, вараны и безногие ящерицы, органы брюшной полости располагаются более линейно друг за другом, что облегчает их визуализацию. На таких объектах удобно тренировать свою технику.

Каудальную полость тела занимают по бокам крупные жировые тела. Их текстура однородна и слегка гиперэхогенна по сравнению с другими органами брюшной полости. Их характеризует очень бедная васкулатура. Размер и форма жировых тел варьирует даже у особей одного вида, у перекормленных игуан они закрывают все висцеральные органы с латеральной стороны, включая печень. При перитоните и асцитах в полости тела видна свободная гипоэхогенная жидкость, особенно в подпеченочном пространстве, при желточном перитоните она окружает эхонегативные полости овулировавших яиц.

· Половая система.

Активные яичники в стадии вителлогенеза хорошо визуализируются, что может служить надежным критерием для определения пола у видов, лишенных полового диморфизма. Morris и Alberts (1996) исследовали гонады у трех видов ящериц с помощью УЗИ и показали, что этот метод позволяет отличить семенники и активные яичники. Мне не удавалось достоверно различить интактные гонады, во всяком случае, у игуан с помощью линейного датчика. Для того чтобы дифференцировать яичник, диаметр фолликулов должен быть хотя бы 5 мм. В полностью интактном яичнике их размер обычно меньше, а семенники вообще плохо различимы на фоне жирового тела. УЗИ, тем не менее, позволяет проследить стадию роста фолликулов и даже предсказать момент овуляции, так как у игуан это происходит при диаметре фолликулов около 25 мм. Далее они выстраиваются более линейно и определяются у входа в таз. При задержке овуляции (фолликулярном стазе) фолликул напоминает овулировавшее яйцо, и его оболочка становится гиперэхогенной. Кроме того, содержимое пузыревидного фолликула, эхонегативного в норме, теряет гомогенность и становится зернистым или даже слоистым. После овуляции яйцо имеет вытянутую форму, гиперэхогенную (иногда двухслойную) скорлупу и умеренно гиперэхогенные участки в вентральном секторе яйца (Васильев и др, 2002). Размер яиц у игуан обычно превышает 25 мм. В процессе резорбции фолликулов при несостоявшейся овуляции, полости в каудальной части яичника становятся равномерно эхонегативными, и исчезают гиперэхогенные зоны на периферии пузырей. Размеры фолликулов уменьшаются.

Гемипенисы у самцов можно различить в основании хвоста в виде овальных структур, изоэхогенных по отношению к окружающей мышечной ткани, с неотчетливо различимой гипоэхогенной полостью влагалища гемипениса в краниальном секторе.

· Органы таза.

Почки у игуан визуализируются плохо. Почки у ящериц обычно предлагают исследовать из нескольких позиций – в основном, паралюмбальной с дорзальной поверхности (игуана в грудном положении) или в латеральной позиции (игуана в положении на боку). Большинство зарубежных авторов рекомендуют исследовать их на сагиттальной сканограмме из дорзомедиального положения со стороны крестца, задние конечности ящерицы при этом должны быть вытянуты краниально и прижаты к бокам брюшной стенки (Divers, 1997; Schliger, et al, 1994; Jacobson, 2003). Я предпочитаю фронтальную сканограмму почек со стороны брюшной стенки, так как это позволяет определить позицию их краниального полюса по отношению к лонному симфизу. В случае гипертрофии почек у игуан почка выходит за пределы таза, что сложно определить в сагиттальной проекции. Почка должна в дорзальном секторе сканограммы таза плотно примыкать к его поверхности. Если в этой точке просматривается гипоэхогенная (или даже эхонегативная) полость, речь, скорее всего, идет о жировом теле. По-видимому, датчик расположен слишком краниально по отношению к тазу. В сагиттальной проекции срез жирового тела почти в 2,5 раза превышают по размеру нормальную почку. При сагиттальном сканировании ультразвуковой линейный датчик устанавливается на бедро и по нему скользит до паховой области. Почка визуализируется на сагиттальной сканограмме в области пересечения акустической тени бедра с акустической тенью позвоночника. Здесь необходимо в режиме Freeze провести соответствующие измерения.

Почки у ящериц равномерно и умеренно гиперэхогенны по отношению к окружающим тканям (за исключением костей таза). Корковый и мозговой слои не различимы, однако могут быть видны отдельные доли (у видов с дольчатым строением почки). На фронтальной сканограмме почки лежат симметрично в полости таза, разделенные кишечником. В центре виден срез крупной почечной вены, которую необходимо избегать при биопсии почки, если ее проводят под контролем УЗИ. Безопаснее проводить биопсию в каудальной области. Фронтальная сканограмма позволяет также сравнить текстуру обеих почек, так как нефриты у ящериц (особенно острые) нередко бывают односторонними. На сагиттальой сканограмме обычно видно движение артериальной крови на краниальном полюсе почки, и легко визуализируется выносящая вена почек. Сдвигая датчик краниальнее по ходу этой вены можно обнаружить гонады. Стаз уратов в крупных собирательных трубках почки и в мочеточнике всегда сопровождается локальным повышением эхогенности в ее вентральном секторе. Истинная минерализация, также как и подагра почек, проявляется в диффузном повышении эхогенности, иногда с гипертрофией органа.

Электрокардиография (ЭКГ)

У большинства ящериц для снятия ЭКГ используют классические отведения от четырех конечностей, но это не всегда дает хороший эффект. У ящериц с каудальным расположением сердца (вараны, тегу) и крокодилов предпочтительнее снимать сигнал с двух передних конечностей и двух отведений с корпуса каудальнее сердца. У ящериц с расположением сердца на уровне грудного пояса (игуаны, хамелеоны, сцинки и др.) предпочтительнее отведения с основания шеи. Для мониторинга анестезии можно использовать модификацию II отведения. При этом одна игла (к шприцу типа «Рекорд») вводится внутрикожно с правой стороны в основании шеи, а другая – под кожу левой подмышечной впадины. К ним прикрепляются зажимы электрокардиографа. При таком отведении QRS у игуан обычно положительный, хотя при стандартных отведениях он получается перевернутым и смазанным (Robinson, 1977). Я думаю, это происходит из-за положения сердца у игуан, так как его основание располагается правее средней линии, и верхушка повернута также слегка вправо, что в норме изменяет направление средней электрической оси сердца по сравнению с млекопитающими и напоминает правоосевое отклонение с отрицательным QRS в I отведении и положительным – во II и III. Вектор средней электрической оси сердца рассчитывается, как и у других животных, в шестиосевой системе Бейли. У игуан, по-видимому, существует положительная зависимость между направлением СЭО и массой тела. С возрастом «правоосевое» отклонение увеличивается.

В целом, для рептилий при сравнительно высокой частоте характерна низкая амплитуда, не более 1 мВ (в среднем 0,3 мВ), и, соответственно, для снятия ЭКГ у этих животных необходим усилитель и калибровка 20 мм/мВ. Так как чешуя рептилий является хорошим изолятором, во всех местах контакта с кожей (и игл, и «крокодилов») нужно использовать хороший импортный гель. Кардиограф обязательно должен быть заземлен, и рядом не должны работать другие электроприборы, так как любой фон сделает ЭКГ не читаемой при такой низкой амплитуде. Скорость движения бумаги при нормальном сердцебиении 25 мм/с.

По поводу электрокардиографии у рептилий опубликовано не более 10 работ. Подробно ЭКГ описана у 4-х видов змей и 2-х видов ящериц: зеленой игуаны (Аlbert, et al, 1999) и канарской ящерицы (De Vera, Gonzalez,1999). Интерпретация данных ЭКГ у любых рептилий затруднительна, если только речь не идет о случаях серьезной патологии, таких, как гипертрофическая кардиомиопатия, стеноз устья аорты, гидроперикард, калиевый дисбаланс – т.е. состояниях, вызывающих значительные изменения на ЭКГ. Более всего ЭКГ применима для рептилий при мониторинге анестезии, в основном для определения брадикардии и аритмии. Замедление ритма обычно указывает на увеличение глубины анестезии, гипотермию или гипоксемию. Если у млекопитающих гипоксия миокарда вызывает изменения ST-сегмента, реверсию Т-зубца и увеличение его амплитуды, то у рептилий это значительно менее выражено.

ЭКГ у рептилий имеет некоторые особенности. Фаза реполяризации у них значительно длинее, а ТР-интервал – наоборот, укорочен и занимает не более четверти сердечного цикла (особенно у водных черепах), тогда как у млекопитающих – около половины. При патологии миокарда, иногда и при сильной гипоксии, обычно расширение и двоение желудочкового комплекса, инверсия Т и Р зубцов, в норме позитивных при грудных отведениях. При анестезии ящериц Т-зубец прогрессивно становится скошенным, так что становится трудно определить QT и ST-интервалы, хотя они, естественно, увеличиваются при снижении ЧСС. У рептилий устье задней полой вены и венозный синус участвуют в систолическом акте предсердия, что проявляется в образовании V-зубца (при этом SV-интервал предшествует Т-зубцу). Появление или наоборот, исчезновение V-зубца в процессе анестезии может указывать на нарушение венозного возврата в большом круге. На картину ЭКГ влияют многие факторы, особенно температура и статус гидратации пациента, а такие интервалы как PR и QT сами по себе зависят от уровня сердечной деятельности. С увеличением температуры тела повышается амплитуда зубца Р, и уменьшаются интервалы S-T и R-R. Существует положительная зависимость между ЧСС и амплитудой зубца R. При позитивном QRS, P и T-зубцы в норме также позитивны, иногда Т может быть отрицательным, а Р – плеоморфным. В этом случае трудно дифференцировать интервал SV. Для правильной интерпретации электрокардиограммы ящерицы необходимо, как и во многих других случаях, иметь контрольные показатели от здоровых животных сходного размера, пола и возраста, полученные в стандартных условиях унифицированными методами.

Дата добавления: 2015-03-29