Кардиология. 1. Измерение АД на ногах, рентгенография грудной клетки, реовазография, эхо-кг, исследование глазного дна

Задача № 1

1. Измерение Ад на ногах, рентгенография грудной клетки, реовазография, ЭХО-КГ, исследование глазного дна, аортография.

2. Данная патология (коарктация аорты) является врожденным.

3. Выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилатация аорты. Возможна «аортальная конфигурация сердца» сердца. Определяются узуры нижних краев IV-VIII ребра в той части, где они примыкают к позвонкам (давление сосудистых коллатералей на ребра).

4. Возможно развитие инфекционного воспалительного процесса в месте сужения аорты.

5. Лечение коарктации аорты оперативное.

Задача № 2

1.Предположительный диагноз - диффузный миокардит. Этиология - вирус гриппа.

2.Увеличение сердца, признаки сердечной недостаточности.

Известно три степени тяжести: легкая - без увеличения сердца и сердечной недостаточности, средней тяжести - с кардиомегалией, но без признаков сердечной недостаточности; тяжелая - с кардиомегалией, сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, нарушениями ритма.

3. ЛДГ с фракциями (увеличение ЛДГ), креатинфосфокиназы (МВ - фракция), иммуноглобулины, противовирусные антитела.

4. При благоприятном течении-формирование миокардитического кардиосклероза, при неблагоприятном - дилатационной кардиомиопатии.

5. Вирусный (постгриппозный) миокардит, острое течение, тяжелая форма НIIБ.

6. Нестероидные противовоспалительные средства, тималин в/м, сердечные гликозиды, мочегонные, при отсутствии положительного эффекта в течение трех недель - преднизолон 30 мг внутрь, гепарин 2000 ЕД в сутки п/к живота.

Задача № 3

1. У больного имеются признаки острого нарушения гемодинамики: гипотония, тахикардия, глухие тоны сердца. Учитывая анамнез жалобы, изменения на ЭКГ, лейкоцитоз, можно предположить ИБС, острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, кардиогенный шок.

2. Врач скорой помощи не оценил анамнез больного, не заподозрил гастралгический вариант инфаркта миокарда и промыл больному желудок.

3. Обезболивание, внутривенное капельное введение стрептокиназы, затем внутривенное капельное введение нитроглицерина (при низком АД, одновременно - допамин), гепарин п/к живота, поляризующая смесь.

4. Острая фаза инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

5. КФК (МВ - фракция), АСАТ, АЛАТ, свертывающая система крови

Задача № 4

1. У больной имел место синдром острой левожелудочковой недостаточности - отек легких.

1. Причиной данного состояния была перегрузка малого круга кровообращения в связи с физическим усилием у больной, страдающей пороком сердца (митрального стеноз). Признаки митрального стеноза: хлопающий 1 тон, пресистолический шум на верхушке.

2. При отеке легких введение адреналина противопоказано.

3. Б-ная в состояние отека легких нетранспортабельна (транспортировка возможна в специализированной машине с проведением неотложных мероприятий).

4. Лечение отека легких при митральном стенозе: придать сидячее положение, ввести в/в струйно 5-10 мг морфина (медленно!), начать ингаляцию кислорода, ввести в/в лазикс 80 мг.

В амбулаторных условиях давать таблетки нитроглицерина (лучше аэрозоль) повторно через 10-15 минут под контролем АД. В стационаре - в/в капельное введение нитроглицерина.Возможно в/в введение 30 мг преднизолона для изменения проницаемости клеточных мембран. При сопутствующем бронхоспазме - эуфиллин 10,0 в/в струйно медленно.

Задача № 5

1.Гипертоническая болезнь 2 стадии с преимущественным поражением сердца. Гипертонический криз. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

2.Необходимо исключить ишемическую болезнь сердца как причину отека легких у больного с гипертонической болезнью. После купирования отека легких необходимо провести дифференциальную диагностику между гипертонической болезнью и симптоматической АГ.

3.Неотложная терапия: внутривенное введение лазикса - 80 мг, капельная инфузия 1% нитроглицерина (скорость введения в начале 10-15 капель в минуту), при снижении АД - 6-8 капель в минуту, оксигенотерапия.

1. ЭКГ после купирования гипертонического криза, АСАТ, АЛАТ, КФК, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, глазное дно, ЭХО - КГ, рентгенография легких, УЗИ почек, консультация невропатолога.

2. Плановая терапия АГ - ингибиторы АПФ, бета - блокаторы (до ЧСС - 60 - 70 в минуту), аспирин 200 мг в день, нитраты пролонгированного действия 7-10 дней с последующим приемом перед физической нагрузкой.

Задача № 6

1. У больной приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

2. Надавливание на глазные яблоки (проба Чермака), натуживание на высоте глубокого вдоха при закрытой голосовой щели и зажатом носе (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса путем раздражения пальцами корня языка.

3. Внутривенные введения новокаинамида 10%-10,0 в изотоническом растворе NaCl в течение 3-5 минут, иногда вместе с метазоном 5%-0,5 мл.

А) поляризующая смесь внутривенно капельно, через 10-15 минут введения - верапамил 5-10 мг в/в струйно (при отсутствии эффекта).

Б) при отсутствии эффекта через 30 минут: кордарон 300-450 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl в течение 5-10 минут.

В) при отсутствии эффекта еще через 30 мин. - дигоксин 0,025% - 1 мл с 10 мл панангина в изотоническом растворе NaCl до 20 мл в/в в течении 5 минут.

При нарушении гемодинамики (снижение АД, головокружение) до введения дигоксина провести электроимпульсную терапию.

4. Пароксизмальная тахикардия может осложнять течение: миокардита, тиреотоксикоза, стеноза левого венозного отверстия сердца, климакса, вегето-сосудистой дистонии. Может явиться клиническим проявлением синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

5. ЭКГ после купирования пароксизма, ЭХО-КГ, ревматесты, белковые фракции, общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, тиреоидные гормоны, рентгенография турецкого седла.

6. При вегетативной дисфункции (что наиболее вероятно у данной больной) учащение приступов может быть вызвано переутомлением, первым напряжением, обострением очагов хронической инфекции.

Задача № 7

1.В клинической картине ведущим является приступ потери сознания, сопровождающийся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием (синдром Морганьи - Эдемса - Стокса). Причиной его развития является полная поперечная блокада сердца и как следствие ишемия головного мозга.

2. Предположительный диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, диффузный кардиосклероз. Полная атрио - вентрикулярная блокада дистального типа НIIБ.

3. Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенно - капельно изупрел, или норадреналин, бикарбонат Na 4% - 20,0. При неэффективности - трансвенозная электрическая стимуляция сердца.

4. Ведущий синдром необходимо дифференцировать с эпилепсией, обморочными состояниями вестибулярного происхождения (эти приступы распознаются по нормальному пульсу в период припадка), обморочными состояниями при аортальном стенозе, митральных пороках с тромбом левого предсердия, миксомой левого предсердия.

5. Больному необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об имплантации искусственного водителя ритма.

Задача № 8.

1. У больного пароксизмальная желудочковая тахикардия. Кардиогенный шок. Отек легких.

2. Наиболее вероятная причина ИБС, острый инфаркт миокарда.

3. Общий анализ крови (увеличение количества лейкоцитов), биохимическое исследование (повышение активности ферментов - креатинфосфокиназы, АСАТ, АЛАТ).

4. Лечение: внутривенное введение лидокаина 2% - 120 мг струйно, далее капельно со скоростью 2-3 мг/мин в течение 12-24 часов.

В отсутствии эффекта лидокаина - новокаинамид 10% - 10,0 в/в, очень медленно (следить за АД! Возможно введение вместе с мезатоном 0,3 мл).

При отсутствии эффекта и сохраняющейся гипотонией - ЭИТ.

5. Терапия инфаркта миокарда:

А) Обезболивание;

Б) Нитроглицерин 1,0 мл на 100,0 физиологического раствора в/в капельно (5-6 капель в минуту) под контролем АД.

В) Реополиглюкин 200, гепарин 10 000 ЕД в/в капельно;

Г) Гепарин 5000 ЕД п/к живота через каждые 6 часов;

Д) Поляризующая смесь в/в капельно;

Е) Кордарон 200 мг х 2 р. внутрь.

Задача № 9

1.Так как приступы давящих загрудинных болей возникли недавно, менее 1 месяца назад, можно думать о впервые возникшей стенокардии напряжения.

2. АСАТ, АЛАТ КФК-МВ, протромбиновый индекс, холестерин, сыворотки крови, лейкоциты периферической крови, СОЭ, ЭХО холтеровское мониторирование, ЭКГ, велоэргометрия. При необходимости - чрезпищеводная электростимуляция по ишемической программе. При отсутствии данного за ОКС ВЭМ, (при необходимости - ЧП СП), коронарография.

3. Предпочтительно стационар.

4. Дать нитроглицерин 1 таб. под язык для уточнения его антиангинального действия у данного больного.

5. На данном этапе лечение должно включать:

· Нитраты пролонгированного действия (кардикет, мононитраты).

· Аспирин, β-блокаторы, статины.

Задача № 10

1. Наиболее вероятен диагноз острого инфаркта миокарда, астматический вариант.

2. Больного в течение нескольких месяцев беспокоили приступы стенокардии. При проведении комплексной терапии ИБС, включая основные группы антиангинальных средств - нитраты, антагонисты кальция, β-блокаторы и антиаггреганты возможно было повлиять на течение ИБС

3. Оказав помощь на догоспитальном этапе, врач предупредил развитие острой левожелудочковой недостаточности у больного

4. Общий анализ крови, биохимические исследования - креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин, фибриноген, АЧТВ, агрегация тромбоцитов, РФМК, протромбиновый индекс, ЭКГ в динамике, АСАТ, КФК МВ, ЛДГ и фракции в динамике, ЭХО-КГ

5. Госпитализация в ПИТ с мониторным контролем ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, насыщения крови кислородом. Оксигенотерапия. При сохраняющейся одышке внутривенное введение наркотических анальгетиков - промедол 1%-1,0, морфин 1%-1,0. При отсутствии противопоказаний - проведение тромболитической терапии (стрептаза, целиаза) по схеме: первая болюсная доза - 500 тыс МЕ в течение 3-5 мин с последующей капельной инфузией 1 млн. МЕ в течение 1 мин

Антикоагулянты прямого действия: гепарин вводят круглосуточно внутривенно капельно через дозатор со скоростью 1000 ЕД/час или подкожно по 5 тыс. ед. 4раза в день в сутки в течение 6-8 дней под контролем АЧТВ или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан по 0,3 мл 2 раза в сутки.

Антиаггреганты: Ацетилсалициловая кислота, ежедневная доза - 75 мг внутрь

Ограничение зоны некроза и разгрузка миокарда

Глюкозо-инсулиновая-калиевая смесь: глюкоза 5 % - 200 мл, хлористый калий 4%-20,0 мл, инсулин - 8 ЕД) внутривенно капельно в течение 3-5 дней

Препараты нитроглицерина (перлинганит, нирмин) 2 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200 мл изотонического раствора и вводят со скоростью 5-10 капель в 1 мин (25-50 мкг/ мин); затем назначают препараты изосорбида динитрата - нитросорбит, кардикет в суточной дозе 40-80 мг или препараты изосорбида мононитрата моночинкве, эфокс в дозе 40-80 мг

β-адреноблокаторы: Атенолол внутрь суточная доза 50-200 мг/сутки или метапролол внутрь по 200 мг/сутки.

Лечение осложнений инфаркта миокарда.

Задача №11

1. Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертония. Сахарный диабет II тип.

2. Исследование катехоламинов и ВМК в суточной и кризовой моче. МР или КТ - томография надпочечников и парааортальной области.

3. При обнаружении опухоли - хирургическое ее удаление. При невозможности оперативного лечения - применение неселективных α-адреноблокаторов (фентоламин, реджитин).

РЕВМАТОЛОГИЯ

задача № 1

1. Анкилозирующий спондилоартрит с системными проявлениями (ирит), центральная форма.

2. Боль и скованность в поясничном отделе позвоночника, длительностью не менее 3-х месяцев, не уменьшается в покое; боль и скованность в грудном отделе позвоночника; ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника; ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки; рентгенологические признаки сакроилеита: симметричного II ст. или одностороннего III- VI ст.

3. R-графия крестцово-позвоночных сочленений, позвоночника, общий анализ крови, мочи, ревмопробы,общий белок и белковые фракции,кровь на НLАВ-27.

4. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин - т. 25мг, № 30, (по1т 3 раза в день); капсулы ретард 75 мг, №10, 1 раз в день; найз - т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам - т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день);

· сульфосалазин т.0,5 г, № 80 (по схеме; 1т в день - 1-я неделя, 2т в день - 2-я неделя,3т в день - 3-я неделя, 4т в день - 4-я неделя и далее),

· ЛФК, массаж, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение.

задача № 2

1.Болезнь Рейтера

2.Артрит, конъюнктивит, поражение кожи и слизистых, уретрит.

3. Обнаружение хламидий и другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры (метод ПИФ, ПЦР).

4.Антибактериальные препараты: тетрациклинового ряда: доксициклин, капс. 0,05г и 0,1г, № 10 (в 1 стандарте), по 0,2г в сутки в течение 30 дней или макролиды: азитромицин (сумамед) капс.250мг, №6; табл. 125, №6 и 500 мг, №3 (1-й день-1г/сут, далее 0,5г-1раз в сут. и далее в течение 30 дней), с последующим подтверждением этиологической излеченности;

· нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз - т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам - т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день;

· глюкокортикоиды в полость голеностопного сустава однократно (гидрокортизон-фл. по 5 мл (125мг)-2-5 мл в/суставно; кеналог-амп.по1 мл (40мг) - 1лл в/суставно; дипроспан-амп. по 1мл(2мг) и 1 мл (5мг) - по 1мл в/суставно.

· Лечение у уролога.

задача №3

1. Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ I11, стадия III.

2. Диагностические критерии ревматоидного артрита у больной: утренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие ревматоидного фактора, рентгенологические признаки

3. Общий анализ крови, ревмапробы, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи, кровь на ревматоидный фактор, рентгенография кистей рук. Латекс - тест, дерматоловая проба определяют ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор представляет собой антитела Ig M к Fс фрагменту Ig G. Титр 1: 32 и выше является диагностическим.

4. Базисные препараты: метотрексат т.2,5мг № 100, назначают 7,5мг в неделю (по 1т 3 раза с интервалом в 12 часов), тауредон-(препарат золота), амп. по 0,5мл (10мг, 20мг и 50мг),№10, по схеме;

· нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз - т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам - т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день

задача № 4

1. Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия I.

2. Утренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.

3. Общий анализ крови, ревмапробы, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи, кровь на ревматоидный фактор, рентгенография кистей рук. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор - это антитела класса IgM к Fc- фрагменту IgG. Диагностический титр -1:32 и выше.

4. Базисные препараты: метотрексат т.2,5мг № 100, назначают 7,5мг в неделю (по 1т 3 раза с интервалом в 12 часов), тауредон-препарат золота, амп. по 0,5мл (10мг, 20мг и 50мг),№10, по схеме;

· нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз - т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам - т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день,

· кортикостероиды внутри/суставно: (гидрокортизон-фл. по 5 мл (125мг); кеналог-амп.по1 мл (40мг); дипроспан-амп. по 1мл(2мг) и 1 мл (5мг).

Дозы глюкокортикостероидов, рекомендуемые для внутрисуставных введений.

Вид сустава	Пример	Доза глюкокортикостероидов, мг (мл)
		гидрокортизон	кеналог	Дипроспан
Крупный	Плечевой Коленный Голеностопный	50-125 (2-5)	40 (1-2)	(1)
средний	Локтевой Лучезапястный	25-50 (1-2)	20 (0,5-1)	(0,5)
Мелкий	Пястно-фаланговый Межфаланговый	5-10 (0,2-0,4)	4-10 (0,1-0,25)	(0,1-0,25)

задача № 5

1. Системная склеродермия, акт 11, лимитированная форма, течение хроническое.

2. Плотный отек, синдром Рейно, гиперпигментация кожи. CREST синдром- это симптомокомплекс, включающий: кальциноз, Рейно, эзофагит, склеродактилию, телеангиоэктазии.

3. Хронометрия пищевода, Ri-графия легких, ЭХО-кардиография.

4. Преднизолон (т.5мг, №100, назначаются внутрь в дозе 15-20мг/сут),

· купренил (табл 250мг, №100; капс. 150 и 250мг, №100, препарат принимается внутрь по 125-500 мг через сут натощак),

· антагонисты кальция (нифедипин-т 10 мг,№50, назначается по 1т 3 раза в день; дилтиазем - т. по 60 мг, №30, назначается по 1т 2-3раза в сутки),

· дезагреганты (пентоксифиллин-т.по 100мг и 400мг, назначается по 400мг 3 раза в сутки).

задача № 6

1. СКВ, акт 111 с поражением кожи (эритема - «бабочка»), слизистых (язвы слизистой полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.

2. Диагностические критерии СКВ у больной: эритема - “бабочка”, язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов, серозит, поражение почек, гематологические нарушения.

3. Ri- графия грудной клетки, ЭХО- кардиография, проба Реберга. Иммунологические маркеры заболевания: АНФ, АТ к ДНК.

4. Кортикостероиды (преднизолон (т.5мг, № 100) в дозе 1 мг / кг веса),

· цитостатики (циклофосфан-фл с сухим веществом для инъекций по 200мг, 500мг и 1000мг, №10 по 200мг в/м 2 раза в неделю).

· В случае неэффективности- пульс терапия.

задача № 7

1. Системная склеродермия, лимитированная форма, акт 11, течение хроническое.

2. Синдром Рейно, плотный отек кожи, склеродактилия, телеангиоэктазия. CREST-синдром- это симптомокомплекс: кальциноз, Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия.

3. Ri-графия легких, хронометрия пищевода, эхокардиография..

4. Преднизолон (т.5мг, №100, назначаются внутрь в дозе 15-20мг/сут),

· купренил (табл 250мг, №100; капс. 150 и 250мг, №100, препарат принимается внутрь по 125-500 мг через сут натощак),

· антагонисты кальция (нифедипин-т 10 мг,№50, назначается по 1т 3 раза в день; дилтиазем - т. по 60 мг, №30, назначается по 1т 2-3раза в сутки),

· дезагреганты (пентоксифиллин - т.по 100мг и 400мг, назначается по 400мг 3 раза в сутки).

задача № 8

1. Диагноз: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок сердца (стеноз и недостаточность). Н IIБ ст.

2. Аортальный стеноз. Аортальная недостаточность.

3. ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода, общий анализ крови, ревмапробы, титры АСГ, АСТЛ-О, посев из зева.

Аортальная конфигурация: Увеличение 1-ой и 4-ой дуги по левому контуру сердца на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Талия сердца подчеркнута.

4. Сердечные гликозиды: дигоксин, т.0,00025г № 50, 1т. утром;

· диуретики: индапамид т 2,5мг №30, 1т утром; фуросемид т.0,04г №50, 1т утром, натощак, амп.2мл 1% р-ра (0,02г), в/в струйно по 2-4мл; верошпирон т.0,025мг№30, по 1т1-2 раза в день;

· ингибиторы АПФ: капотен т 25мг №30 и 50мг №40, по 6,25 мг 3 раза в сутки (поддерживающая доза 25050мг 3 раза в сутки), эналаприл т 2,5мг, 10 мг и 20мг №20, по 2,5мг 2 раза в день (поддерживающая доза 10мг 2 раза в день);

· метаболические препараты: милдронат-капс.250мг №40, по 1 капс 3 раза в день, предуктал-т 20мг №60, по 1т 3 раза в день, неотон-фл по 50 мл №6, в/в капельно 1 раз в день.

задача № 9

1. Недостаточность митрального клапана. Имеющиеся диагностические признаки: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Границы сердца смещены влево и вверх. Талия сердца сглажена.

2. Ревматизм, миксоматозная дегенерация, травма.

3. Обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, сниженный сердечный выброс, выраженная гипертрофия левого желудочка, повышение давления в легочной артерии, нормальное артериальное давление.

4. ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода, общий анализ крови, ревмапробы, титры АСГ, АСТЛ-О, посев из зева.

5. Талия сердца сглажена. Вторая и третья дуги по левому контуру сердца увеличены. Пищевод отклонен по дуге большого радиуса.

Дата добавления: 2015-03-29