Гастроэнтерология. 1. Дифференциальный диагноз между алкогольным гепатитом, токсическим поражением печени пищевыми продуктами

Задача № 1.

1. Дифференциальный диагноз между алкогольным гепатитом, токсическим поражением печени пищевыми продуктами, холангитом, обострением хронического панкреатита.

2. В анамнезе следует уточнить факт злоупотребления алкоголем, употребления суррогатов алкоголя, недоброкачественных продуктов питания, имелось ли повышение температуры тела, ознобы, диарея за период ухудшения состояния.

3. Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; билирубин и его фракции, амилаза, липаза крови, глюкоза крови, общий белок и белковые фракции.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости; ФГДС.

4. Гистологическое исследование биоптата печени.

5. ● Воздержание от приема алкоголя, соблюдение диеты соответственно столу № 5 по Певзнеру.

● Дезинтоксикационная терапия на 7-10 дней, гемодез 200-300мл в/в капельно, 5% раствор глюкозы в/в капельно, витамины В1, В6, С, В12 1000м кг в/мышечно в течение 6 дней

● Полиферментные препараты.

● Эссенциале в/венно и внутрь

● Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан)

Задача № 2.

1. Немотивированная слабость, снижение работоспособности, диспептические расстройства, похудание, увеличение печени могут быть симптомами гепатита.

2. Следует уточнить не было ли в анамнезе случаев пореза перчаток, рук, во время операции, переливаний крови, других возможных контактов с кровью больных.

3. Необходимо исследовать: согласно стандартам диагностики общий анализ крови и мочи, сывороточные: холестерин, общий белок и белковые фракции, АсАт, АлАт, ЩФ, ГГТП, иммуноглобулины, железо, глюкозу, амилазу крови, кал на скрытую кровь, вирусные маркеры- антитела к вирусам гепатита В, С, Д, и др; ДНК вируса гепатита В РНК вирусов гепатита С, Д, J и др. методом ПЦР; антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные и др.аутоантитела, альфа - фетопротеин.

При выявлении маркеров вирусных гепатитов провести гистологическое исследование биоптата печени; исследовать вирусную нагрузку.

4. Дифференциальный диагноз надо проводить с острым вирусным гепатитом, циррозом печени, гепатоцелюллярной карциномой, аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным циррозом, алкогольной болезнью печени.

5. При хроническом вирусном гепатите В₁, В + Д, с наличием маркеров репликации вируса проводят лечение препаратами интерферона . В последние годы при лечении ХГВ используют новые антивирусные агенты: аналоги нуклеозидов (ламивудин, фамцикловир, рибаверин).

Основной препарат, эффективность которого доказана в лечении ХГС - это интерферон , в минимальной дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течении 12 месяцев. В течение последних лет для повышения эффективности интерферона применяют процесс пегилирования - пегинтерфероны. Оптимальной схемой лечения гепатита С в настоящее время является комбинация пегинтерферонов с рибавирином (синтетическим аналогом нуклеозидов).

Задача № 3

1. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гиперкинетическому типу.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом.

3. С целью исключения патологии:

поджелудочной железы - УЗИ поджелудочной железы; в период обострения исследовать общий анализ крови, амилазу крови и мочи.

Для исключения патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопическая, ретроградная холангиопанкреатография по показаниям; клиническое и биохимическое исследование желчи; АсаТ, АлаТ, ЩФ, билирубин по фракциям.

4. Принципы лечения ДЖВП:

· купирование болевого синдрома, спазмолитики

· транквилизаторы

· профилактика приступов ДЖВП, ЛФК, диета.

5. Достаточный сон, отдых, не рекомендуется работа связанная с управлением самолетами, электровозами и другими транспортными средствами. Диета соответственно столу № 5 по Певзнеру, режим дробного питания.

Задача № 4

1. Цирроз печени вероятнее всего, первичный билиарный, однако возможен и вторичный билиарный Ц.П.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить между ПБЦ

· вторичным Б.Ц, циррозами печени вирусной этиологии.

· циррозом печени при болезни Вильсона-Коновалова

· Ц.П. - при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

· Ц.П. - алкогольный

3. Из анамнеза следует узнать не болела ли женщина 1) вирусным гепатитом, если да, то каким В,.С 2) холециститом, холангитом? 3) (алкогольным гепатитом) имелось ли злоупотребление алкоголем?

4. - Маркеры вирусного гепатита (НвsAg, HbeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, Д; ДНК и РНК вирусов методом ПЦР

- Холестерин, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс

· Общий белок, белковые фракции.

· Сывороточное железо, маркеры холестаза - ЩФ, ГГТП.

· УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

· Эзофатогастродуоденоскопия.

· Биопсия печени, сывороточный маркер ПБЦ - антимитохондриальные антитела (АМА).

1. При установлении диагноза ПБЦ субкомпенсированного класс В по Чайльд -Пью:

· Диета с ограничением белка (0,5 г/кг,) и поваренной соли (< 2,0 г/сутки)

· Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.

· Верошпирон 100мг в сутки, фуросемид в/в по показаниям.

· Лактулоза 60 мл в/сут.

· Антибиотики курсами по 5 дн.

· Урсодезоксихолевая кислота 750 мг/сут.

· Холестирамин 4,0 - 12, 0 г/сут с учетом выраженности кожного зуда.

· Глюкокортикосатероиды: будезонид по 3 мг 3 раза/сутки

· Иммунодепресанты (по показаниям).

Задача № 5.

1. Острый холецистит.

2. Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи + анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ ЖКТ; ФГС, ЭКГ, рентгеновское исследование грудной клетки

3. С-м Ортнера-Грекова, с-м Образцова.

4. Пищевой токсикоинфекцией, обострением хронического панкреатита, калькулезным холециститом, желчной коликой.

5. Антибиотики широкого спектра действия (лучше цефалоспоринового ряда), прокинетики (координакс или мотилиум); полиферментные препараты.

Задача № 6

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

2. Внутрипищеводная, эзофагогастродуоденоскопия, рН - метрия, R - скопия пищевода и желудка + в положении по Тренделенбургу, ЭКГ; Общий анализ крови; биохимия крови; общий анализ мочи.

3. ИБС, стенокардия напряжения, язвенная болезнь.

4. Прокинетики, антисекреторные препараты (Н2 блокаторы или ингибиторы протонной помпы) в зависимости от результатов дополнительного обследования, антациды (фосфалюгель, маалокс и др).

5. Спать с приподнятым головным концом кровати на 10-15 см, не лежать после еды в течение 1,5 часов, прием пищи 4-5 раз в день небольшими порциями, последний прием не позже, чем за 2 часа до сна. Не носить тугой стягивающей одежды, тугих поясов, снизить массу тела, прекратить курение и прием алкоголя.

Задача № 7.

1. Учитывая жалобы больного, анамнез, результаты физикального обследования можно предположить наличие у больного язвенной болезни 12 перстной кишки.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим гастритом, дуоденитом, неязвенной диспепсией, гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, раком желудка.

3. Да, следует уточнить регулярность приема пищи, частоту употребления кофе, крепкого чая, алкоголя, стрессовых ситуаций.

4. Общий анализ крови и мочи, кала на скрытую кровь, железо сыворотки, ФГС с обязательной полипозиционной биопсией и морфологическим исследованием слизистой + второй метод для диагностики геликобактерной инфекции, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, Ph метрия.

5. При подтверждении диагноза язвенной болезни и в случае выявления гастрита, ассоциированного с НР, согласно Маахстрихскому соглашению 2 и стандартам терапии лекарственные схемы для эррадикации НР 1-й линии включают ингибитор протонной помпы или ранитидин висмут цитрат 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день) в течение 7 дней.

Задача № 8.

1. Наиболее вероятен на основании (студент перечисляет жалобы, объективные данные), диагноз дивертикулеза толстой кишки.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить между синдромом раздраженной кишки (СРК), раком толстой кишки, дивертикулитом, полипозом, болезнью Крона, НЯК.

3. Да, следует уточнить режим и характер питания, наличие психотравмирующих ситуаций, длительность вышеуказанных жалоб и т.д.

4. Обязательные - общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, кала на копрологию и скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование крови. Колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, ирригоскопия. Консультации колопроктолога, уролога.

5. Нет, щадящая диета при отсутствии воспаления, не показана. Первое, что надо рекомендовать - это диета, богатая растительными волокнами, с добавлением отрубей, пищевых волокон. При болях: дицетел 100-200 мг/ сутки спазмомен 40-80 мг в сутки. При склонности к запорам - внутрь форлакс по 2-3 пакетика/сутки.

Задача № 9

1. Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективные данные, можно думать о наличии у пациента неспецифического язвенного колита. (НЯК).

2. Да, следует уточнить наличие в кале патологических примесей крови, слизи, гноя. Связь болевого синдрома с актом дефекации, отхождением газов; наличие метеоризма, флатуленции.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с болезнью Крона, опухолью кишечника, синдром раздраженного кишечника, синдром микробной контаминации тонкой кишки.

4. Обязательные - общий анализ крови и мочи копрограмма, кал на скрытую кровь, посев кала на бактериальную флору, ректороманоскопия с биопсией на цитологическое и гистологическое исследование, биохимическое исследование крови. Дополнительно - УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ.

5. Тактика дальнейшего ведения зависит от результатов обследования. Практически при всех возможных вариантах диагноза (кроме колоректального рака и осложненного течения НЯК) - тактика терапевтическая. Необходимо дать пациенту рекомендации по режиму питания и диете (соответственно столу 4 - 4а, - 4б), образу жизни. Основные фармакологическое препараты - глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), сульфо-препараты - сульфосалазин, салазопиридозин, или месалазин (мезакол, салофальк, и др.аналоги.)

Задача № 10.

1. Предварительный диагноз - хронический панкреатит, стадия обострения.

2. С язвенной болезнью желудка, хроническим холециститом, опухолью поджелудочной железы, левосторонним пиелонефритом.

3. Синдромы Мейо-Робсона, Грея-Тернера, Куллена, Каменчика, Мондора, Воскресенского, Грота.

4. Определение всего спектра ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, ингибиторов трипсина и др.), определение диастазы мочи; определение антител к эластазе в кале; копрограмма. ФГС с морфологическим исследованием; обзорный R - снимок брюшной полости; УЗИ ЖКТ; КТ органов брюшной полости; в случае необходимости ЭРХПГ; видеолапароскопия.

5. Голод 3-5 дней +затем стол №5, холод на эпигатсральную область, анальгетики, спазмолитики, синтетические аналоги соматостатина (стиламин, сондостатин, октреатид); антисекреторные препараты - парентерально (ИПП или Н_{2 -} блокаторы), затем per os. Антибактериальная терапия: цефалоспорины или полусинтетические пенициллины.

6. Полиферментные препараты, несодержащие желчных кислот (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте, панкреатин, после купирования болевого синдрома, обычно с 4-го дня от начала лечения. Дробное питание с исключением животного жира. Постепенно отмена аналгетиков, прием антисекреторных препаратов типа ранитидин, фамотидин продолжить в течение 2-4 недель.

Задача № 11

1) Общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами АлАт,АсАт,щелочная фосфотаза, гаммаглютаминтранспептидаза, билирубин по фракциям, тимоловая проба, амилаза, глюкоза, маркеры вирусных гепатитов В, С, Д. методом ИФА и ПЦР.

2) Цирроз печени, вероятно алкогольного генеза.

3) Первое вероятное осложнение: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Второе вероятное предположение: печеночная энцефалопатия

4) - ФГС для подтверждения наличия варикозно расширенных вен пищевода.

- Провести изучение «теста связывания чисел» для диагностики энцефалопатии и ее стадии.

5) При подтверждении наличия кровотечения: антисекреторные препараты внутривенно: квамател 20мг 2 раза в день; октреотид 100 мг подкожно 2 раза в день, очистительная клизма. При кровотечении из варикозно расширенных вен- тампонада зондом Блекмора; при наличии анемии и выраженной кровопотери - восполнение кровопотери введением эритроцитарной массы; препараты гепасол 500 мл в/вено капельно; эссенциале 10 мл в/вено с аутокровью;. Для лечения энцефалопатии: препарат гепа-мерц (орнитин - аспартат в/вено 20-40г/сутки медленно (5г/час) затем внутрь по 6 г 3 раза в сутки; дюфалак внутрь по 30 мл 2 раза).

6) После выведения из тяжелого состояния:

- рекомендация прекратить употребление алкоголя, полноценное питание с достаточным количеством белка, овощей и фруктов.

- внутрь дюфалак по 30 мл 2 раза в день

- эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение трех месяцев

Дата добавления: 2015-03-29