Трепетание предсердий

Мерцание предсердий

Субъективные симптомы:

1. приступообразная форма (как правило, с тахиаритмией):

- внезапное сердцебиение и слабость;

- ощущение трепетания или тупых ударов в грудной клетке;

- чувство сдавливания в сердечной области, дискомфорт в сердечной области;

- страх, возбуждение;

- полиурия - спастический мочевой симптом;

- общая слабость, темные круги перед глазами, синкопе;

- одышка, кашель, чувство тяжести в правом подреберье, отеки, отек легких - признаки сердечной недостаточности;

- стенокардия – редко;

- проявления кардиогенного шока - очень редко;

2. постоянная форма:

- одышка, кашель, быстрая утомляемость при незначительных усилиях и другие проявления сердечной недостаточности;

- сердцебиение и ощущение тупых ударов в сердечной области, особенно после легких физических усилий и незначительных эмоций;

- склонность к головокружениям, выраженная общая слабость, приступы потери сознания;

- бессимптомное течение при замедленной или нормальной частоте желудочковой деятельности;

- проявления основной болезни сердца.

Объективные симптомы:

- выраженная неправильность сердечного ритма;

- неодинаковая сила сердечных тонов;

- неправильный и неодинаково наполненный пульс;

- дефицит пульса;

- после физических усилий или эмоций - ускорение сердечной деятельности и усиление аритмии;

- после вагусных проб - на короткий срок замедление сердечной деятельности, но аритмия сохраняется и мерцание предсердий никогда не купируется;

- шейные вены - отсутствуют ускоренные синхронные с волнами мерцательной аритмии пульсации;

- признаки основного заболевания сердца;

- симптомы сердечной недостаточности (в 60—70% случаев) - цианоз, одышка, застой в легких, гидроторакс, вздутие шейных вен, гепатомегалия, отеки и др.;

- эмболии мозга, почек, селезенки, легких, сосудов брыжейки и др.

Объективные симптомы (ритмированная форма):

- тахикардия с частотой 120-180, чаще всего 150 в минуту (атриовентрикулярная проводимость 2:1);

- частота сердечной деятельности обычно не изменяется после физических усилий, ортостатической пробы, эмоций и применения атропина;

- ритм правильный;

- иногда скачкообразное учащение сердечной деятельности; возможно появление аритмии после физической нагрузки и резкого вставания;

- в момент раздражения блуждающего нерва наблюдается временное замедление сердечной деятельности, но никогда не наступает купирование трепетания предсердий

- шейные вены пульсируют ритмично, частота пульсации больше частоты артериального пульса и желудочковых сокращений;

- альтернирующий пульс;

- данные на наличие основного заболевания сердца и сердечной недостаточности;

- эмболии в 4% случаев.

Тахикардия с частотой 220-300 ударов в минуту (атриовентрикулярная проводимость 1: 1) - встречается у молодых людей, протекает тяжело, всегда приступообразно, с быстрым развитием сердечной недостаточности и шока.

Аритмичные сокращения желудочков с учащенной или неучащенной сердечной деятельностью (быстрое изменение степени атриовентрикулярной проводимости) - клиническая картина полной аритмии или аллоритмии – «псевдобигеминия», изменения силы первого тона и дефицит пульса. Для постановки диагноза имеет значение обстоятельство, что при трепетании предсердий шейные вены пульсируют ритмично с частотой, больше частоты желудочков. Кроме того, после физического усилия из-за устранения атриовентрикулярной блокады может наступить скачкообразное ускорение сердечной деятельности.

Неучащенная, правильная сердечная деятельность (постепенная АВ-блокада с соотношением 3: 1, 4: 1), брадикардия при очень высокой степени АВ-блокады – 4: 1, 5: 1 и др. – клиническая картина не отличается от синусового ритма с частотой 75 - 100 ударов в минуту. Редко выслушиваются «тоны трепетания». Шейные вены пульсируют ритмично, частота в 3 - 4 раза больше частоты артериального пульса. Наблюдается скачкообразное ускорение сердечной деятельности после физических усилий и перехода в ортостатическое положение, иногда с появлением аритмии.

3.4. Мерцание и трепетание желудочков

Трепетание желудочков – частое (200 – 300 в мин.) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках.

Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков.

Мерцание (фибрилляция) желудочков – частое (200 – 500 в мин.) беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

Этиология:

- коронарный атеросклероз - острая коронарная недостаточность с или без инфаркта миокарда;

- интоксикация строфантином, наперстянкой или хинидином;

- интоксикация или чрезмерная чувствительность к другим медикаментам как: симпатикомиметические препараты — адреналин, норадреналин, изопреналин, алупент; парасимпатикомиметические средства, ртутные диуретики (введенные внутривенно); кровозамещающие средства, пенициллин, неомицин, канамицин, морфин, кофеин и др.

- наркоз хлороформом в комбинации с другими анестетиками или адреналином;

- электроимпульсное лечение сердечных аритмий и при электрокардиостимуляции;

- идиосинкразия к контрастным рентгеновским веществам, вводимым внутривенно, внутриартериально и особенно внутрисердечно;

- катетеризация и операции на сердце;

- полная атриовентрикулярная блокада;

- различные кардиопатии с тяжелым поражением миокарда, хроническая недостаточность сердца, острое и хроническое расширение сердца (ревматические пороки, особенно аортальный стеноз, гипертоническое сердце, миокардиты, атеросклеротический кардиосклероз, первичные и вторичные миокардиопатии и др.);

- тяжелые шоковые состояния различной причины, массивные кровопотери;

- нарушения электролитного баланса - гиперкалиемия при внутривенном введении KCl, гипокалиемия, при внутривенном введении кальция хлорида в сочетании со строфантином или препаратами наперстянки, гиперкальциемия, алкалоз;

- гипотермия, особенно ниже 28°С;

- открытые и закрытые травмы грудной клетки и сердца;

- удар электрическим током или молнией;

- рефлекторная - при эмболии легких;

- при острых инфекционных заболеваниях - грипп, дифтерия, брюшной тиф, паратиф и др.

- невыясненные факторы у людей со здоровым сердцем - нейрорефлекторные раздражения, исходящие из желчных путей, слепой кишки, прямой кишки, при проведении опыта Вальсальвы, очень редко при массаже каротидного синуса; нервно-психическое возбуждение - страх, напряжение, переутомление; травмы; тиреотоксикоз;

- терминально, при внесердечных заболеваниях - недостаточность почек или печени, злокачественные процессы;

- гипоксемические состояния - острые и хронические: отек легких, удушье, острые и хронические болезни легких, центральный парез дыхания;

- интоксикация водой при приеме больших количеств жидкостей.

3.4.1. Основные ЭКГ- признаки:

Трепетание желудочков:

1) высокие и широкие, почти одинаковой формы и амплитуды волны, в которых нельзя различить комплекса QRS, сегмента ST и Т-волны трепетания желудочков. Волны трепетания желудочков могут иметь малую или большую амплитуду. Чем тяжелее поражение миокарда, тем меньше их амплитуда и тем чаще они переходят в мерцание желудочков;

2) частота возбуждений желудочков 150-300 в минуту. Интервалы между волнами трепетания одинаковые или почти одинаковы;

3) нет изоэлектрического интервала. Волны трепетания переливаются одна в другую и образуют непрерывную волнообразную кривую. Небольшие колебания высоты отдельных волн и небольшие разницы в интервалах между ними почти всегда наблюдаются.

Мерцание желудочков:

1) волны при мерцании желудочков низкие, различной высоты и ширины и неодинаковой формы, с заостренными или закругленными верхними и нижними концами. При очень плохом состоянии миокарда амплитуда фибрилляции желудочков прогрессирующе уменьшается и наконец переходит в асистолию;

2) расстояния между отдельными волнами мерцания желудочков характеризуются большими различиями. Частота их колеблется в значительных пределах – чаще всего от 150 до 500 в минуту. Перед смертью она становится все меньше;

3) нет изоэлектрического интервала - отдельные волны переходят друг в друга и образуют непрерывную хаотическую причудливой формы кривую.

3.4.2. Клиническая картина

1. Внезапная потеря сознания с или без клоническо-тонических судорог.

2. Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях.

3. Отсутствие дыхания.

4. Быстрое расширение зрачков на свет.

Обычно потеря сознания наступает через 10-20 секунд, а судороги - через 40-50 секунд после внезапной остановки сердца. Сердечные тоны не выслушиваются. В первые несколько минут цвет кожи лица бледно серый, а затем становится синюшным. Развивается картина синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса.

Диагноз остановки сердца необходимо поставить как можно быстрее. Следует принять наличие внезапной остановки сердца, когда при внезапной потере сознания отсутствует пульс крупных артерий - сонной и бедренной и дыхание остановилось.

На практике каждую внезапно наступившую кому следует считать внезапной остановкой сердца, пока не будут доказаны другие причины.

Еще в первую минуту не следует терять время на ненужные диагностические процедуры, как: аускультация сердца, измерение давления, регистрация электрокардиограммы, исследования легких и пр. Электрокардиограмму нужно сделать после применения первого электроимпульса. Ширина зрачков не всегда является точным показателем степени повреждения мозга. Они могут быть сужены предшествующим заболеванием мозга или глаз.

Диагноз облегчается при учете и этиологических факторов, при которых можно ожидать возникновения мерцания желудочков или желудочковой асистолии - свежий инфаркт миокарда, интоксикация препаратами наперстянки или хинидином, предшествующая полная атриовентрикулярная блокада, ангиокардиография, анестезия и др.

4. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ)

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Задержка проведения возбуждения от предсердий к желу­дочкам может произойти на разных участках проводящей системы:

- проксимальная АВ-блокада - нарушение проведения на уровне предсердий, АВ-узла или основного ствола пучка Гиса;

- дистальная АВ-блокада - нарушение проведения одновременно на уровне всех трех ветвей пучка Гиса (трифасцикулярная, или трехпучковая, блокада);

- узловая проксимальная АВ-блокада - нарушение проведения возбуждения в области АВ- узла.

Этиология:

- коронарный атеросклероз с или без инфаркта миокарда;

- ревмокардит;

- интоксикация препаратами наперстянки или прием других медикаментов - бета-блокаторы, хинидин, прокаинамид, аймалин, гиперкалиемия;

- неревматические миокардиты и миокардиопатии разной этиологии - вирусные инфекции, ангина, дифтерия, скарлатина, брюшной тиф и др.;

- идиопатическая хроническая дегенерация атриовентрикулярной провод­никовой системы;

- врожденные пороки сердца с дефектом в межпредсердной или межжелу­дочковой перегородке;

- у здоровых, как врожденная особенность, или в результате вегетативной дистонии с вагогонией.

Различают три степени атриовентрикулярной блокады.

4.1.1. АВ-блокада I степени

Основные ЭКГ- признаки:

1) удлиненный интервал P-R ³0,21 сек. у взрослых и ³0,18 сек. у детей;

2) все предсердные импульсы (синусовые или эктопические) проводятся в желудочки и поэтому вслед за каждой волной P следует комплекс QRS.

Клиническая картина.

Субъективные и объективные симптомы определяются основным заболеванием. Когда предсердная систола отдаляется на 0,20 - 0,25 сек. от желудочковой, первый тон становится более слабым, так как имеется достаточно времени, чтобы створки атриовентрикулярного клапана плавно приблизились друг к другу и окончательно сомкнулись при желудочковой систоле с небольшим движением и силой. При значительном удлинении интервала Р-R (свыше 0,26 сек.) первый тон может оставаться неизмененным.

Очень часто при атриовентрикулярной блокаде первой степени выслушивается отдаленный предсердный тон, вызывающий иногда ошибочное впечатление о расщеплении первого тона.

4.1.2. АВ-блокада II степени

Различают три варианта атриовентрикулярной блокады второй степени- тип Самойлова-Венкебаха, тип с постоянным интервалом Р-R и высокостепенная атрио-вентрикулярная блокада.

Основные ЭКГ- признаки:

I тип (тип I Мобитца) -постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу, вплоть до полной задержки одного (редко двух-трех) электрических импульсов. После удлиненной паузы (периода выпадения сокращения желудочков) проводимость по АВ-узлу восстанавливается, и на ЭКГ вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал PQ, после чего весь цикл повторяется снова.

Периоды Самойлова-Венкебаха – периоды постепенного увеличения интервала PQ(R)споследующим выпадением желудочкового комплекса

II тип (тип II Мобитца) - выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала PQ, который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным.

III тип (неполная АВ-блокады высокой степени, или далеко зашедшая АВ-блокада II степени)- выпадает либо каждый второй (2: 1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокады 3: 1, 4: 1 и т. д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникнуть расстройства сознания (головокружения, потеря сознания и т. д.). Кроме того, выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов.

Клиническая картина.

Субъективная симптоматика сходна с симптоматикой экстрасистолии и зависит от продолжительности и частоты выпадения сокращений желудочков. При более длительных паузах желудочков (атриовентрикулярная блокада с соотношением 2: 1 или 3: 1), особенно при наличии атеросклероза мозга, могут появиться симптомы ишемии мозга, головокружение, слабость, темные круги перед глазами, вплоть до развернутого приступа Морганьи-Эдемса-Стокса. Атриовентрикулярная блокада второй степени второго типа и высокостепенная атриовентрикулярная блокада в большинстве случаев сопровождаются проявлениями застойной сердечной недостаточности и (или) приступами синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса.

Объективные симптомы:

- аритмия - интермиттирующее появление пауз сердечной деятельности;

- брадикардия с правильным ритмом и частотой 30-50 в минуту при атриовентрикулярной блокаде 2: 1 или 3: 1;

- аллоритмия (желудочковая псевдобигеминия) при атриовентрикулярной блокаде 3: 2 или 4: 3;

- после проведения функциональных проб внезапно наступает урежение или учащение сердечной деятельности, величины которой в два раза меньше или соотв. в два раза больше исходной (при наличии атриовентрикулярной блокады с соотношением 2: 1 вследствие перехода к синусовому ритму без блокады или, наоборот);

- пульсации шейных вен во время nays атриовентрикулярной блокады (предсердная волна);

- предсердный тон во время длинных пауз (очень редко);

- физические данные на наличие застойной недостаточности сердца.

4.1.3. АВ-блокада III степени

Основные ЭКГ - признаки:

Полностью независимая деятельность предсердий и желудочков, при которой ни один импульс из предсердий не проводится в желудочки (полная атриовентрикулярная диссоциация). Предсердные волны не имеют постоянной связи с желудочковыми комплексами, вследствие чего интервалы Р-R непрерывно изменяются по длине, и волны Р попадают в различные места и нередко наслаиваются на другие элементы электрокардиограммы.

Клиническая картина.

Субъективные симптомы:

- иногда вообще отсутствуют болезненные ощущения – врожденная атриовентрикулярная блокада с узловым замещающим ритмом;

- сердцебиение, ощущение остановки сердца;

- упадок сил, легкая утомляемость, особенно после физических усилий;

- головные боли, головокружения, темные круги перед глазами, обморок;

- приступы синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса;

- чувство тяжести в сердечной области, боли, стенокрадия;

- усиленные пульсации в области шеи и головы;

- одышка и другие проявления недостаточности сердца.

Объективные симптомы:

- брадикардия правильного ритма и частоты обычно менее 40 в минуту;

- частота сердечной деятельности довольно постоянная;

- интермитирующее акцентирование первого тона (пушечный тон Стражеско);

- глухие предсердные тоны во время длинных диастол;

- слабые пульсации шейных вен во время диастол, соответствующие систолам предсердий;

- отдельные сильные пульсации шейных вен, совпадающие с первым тоном;

- артериальный пульс замедлен соответственно желудочковым сокращениям; хорошо наполненный, крутой, без пульсового дефицита;

- артериальная систолическая гипертония с низким диастолическим давлением;

- разница в частоте пульсаций шейных вен и артериального пульса;

- признаки сердечной недостаточности;

- синдром Морганьи-Эдемса-Стокса;

- признаки основного сердечного заболевания, гипертрофия и расширение желудочков.

Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса - длительные периоды асистолии желудочков (дольше 10—20 с), в результате которых больной теряет сознание, развивается судорожный синдром. Причина - АВ-блокада II и III степени, особенно дистальная форма полной АВ-блокады, сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением минутного объема крови и гипоксией органов (головного мозга!).

Клиническая картина:

- внезапное начало;

- спустя 3 - 5 секунд — побледнение, темные круги перед глазами, головокружение;

- спустя 10 - 20 секунд — потеря сознания;

- спустя 20 - 45 секунд — генерализованные эпилептиформные судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

- спустя примерно одну минуту - прекращение дыхания и появление синюшности, иногда дыхание Чейн-Стокса;

- сердечные тоны не выслушиваются (желудочковая асистолия, мерцание желудочков) или очень редкие (олигосистолия желудочков);

- сульс исчезает или очень замедлен;

- артериальное давление падает до нуля;

- зрачки расширяются;

- быстрое возвращение в сознание после восстановления сердечной деятельности;

- ретроградная амнезия;

- аура и прикусывание языка отсутствуют;

- нередко приступ заканчивается смертельным исходом.

Синдром Фредерика - сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. При этом на ЭКГ вместо зубцов Р регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий и комплексы QRST, часто уширенные и деформированные. Ритм желудочков правильный, ЧЖС в зависимости от локализации эктопического водителя, замещающего ритм желудочков, от 30 до 60 в минуту.

4.2. Блокады ножек пучка Гиса

4.2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса

Основные ЭКГ- признаки:

Полная блокада:

1) наличие в отведениях Vl-2 (реже в III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR', имеющих М-образный вид, причем R' > r;

2) наличие в левых грудных отведениях (V5-6) и в отведениях I, аVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с;

4) наличие в отведении V, (реже в отведении III) депрессии сегмента ST с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (—+) асимметричного зубца Т.

Неполная блокада:

1) наличие в отведении V_l комплексов QRS типа rSr' или rSR', а в отведениях I и V₅ – слегка уширенного зубца S;

2) наличие в левых грудных отведениях (V_5-6) и в отведениях I, аVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) ширина комплекса QRSболее 0,09 – 0,11 с.

Клиническая картина.

Характерной особенностью является значительное расщепление первого и второго тона. Замедленное активирование правого желудочка вызывает несинхронность сокращения обоих желудочков и неодновременное смыкание двухстворчатого и трехстворчатого клапанов со значительным расщеплением первого тона, а также и неодновременное смыкание двухстворчатого и трехстворчатого клапанов со значительным расщеплением первого тона, а также неодновременное смыкание аортального и легочного клапанов с расщеплением второго тона. Последнее усиливается во время вдоха, когда вследствие наполнения кровью желудочков, физиологическое замедление смыкания легочного клапана.

4.2.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Основные ЭКГ- признаки:

Полная блокада:

1) наличие в отведениях V5-6, I, aVL уширенных деформированных комплексов QRS, типа R с расщепленной или широкой вершиной;

2) наличие в отведениях V1-2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

3) увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с;

4) наличие в отведениях V5-6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS сегмента SТ и отрицательных или двухфазных (—+) асимметричных зубцов Т;

5) отклонение электрической оси сердца вправо (наблюдается часто, но не всегда).

Неполная блокада:

1) продолжительность комплекса QRS слегка увеличена - 0,10-0,11 с;

2) отсутствие зубца q, зазубренность начального участка восходящего плеча зубца R и увеличенное время внутреннего отклонения до 0,06-0,09 с в левых грудных отведениях;

3) нередко смещение сегмента ST вниз, с отрицательной асимметричной волной Т в левых грудных отведениях смещения.

Клиническая картина.

Нередко блокада левой ножки вызывает раздвоение второго тона парадоксального типа, т.е. легочный компонент предшествует аортальному компоненту второго тона. Второй тон при блокаде левой ножки расщепляется потому, что правый желудочек сокращается раньше левого, и легочные клапаны замыкаются раньше аортальных – в противовес нормальным соотношениям. Расщепление сильнее выражено во время и исчезает или уменьшается во время вдоха, когда смыкание легочных клапанов физиологически задерживается, и в таком случае легочный и аортальный компоненты второго она приближаются к друг другу.

Дата добавления: 2015-03-31