Этиология. 1. Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность

1. Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность.

1.1. Первичная (миокардиты).

1.2. Вторичная (постинфарктный кардиосклероз, тиреотоксикоз и др.).

2. Перегрузка сердечной мышцы:

2.1. Давлением (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь).

2.2. Объемом (недостаточность клапанов сердца).

3. Нарушение диастолического наполнения желудочков.

Патогенез:

1. снижение сердечного выброса - пусковой механизм ХСН;

2. ухудшение кровообращения органов и тканей и включение почечного звена патогенеза.

3. Активация симпато-адреналовой системы в ответ на снижение сердечного выброса (спазм артериол), ухудшение кровоснабжения органов и тканей ® активация почечного звена;

4. ренин-ангитензин-альдостероновая система ® активирует продукцию антидиуретического гормона ® повышается ОЦК и спазмируются артериолы ® увеличивается венозный возврат к сердцу ® снижение сердечного выброса;

5. диастолическая дисфункция левого желудочка.

Таким образом, механизмы компенсации сниженного сердечного выброса увеличивают ОЦК и АД, вызывают перегрузку ЛЖ и тем самым еще больше снижают сердечный выброс.

Патофизиологическое определение ХСН, как …

Годы	Определение	Модель патогенеза
1908, J. MacKenzie	…следствия истощения резервной силы сердечной мышцы…	Кардиальная (сердце-насос)
1964, А.Л. Мясников	…следствия ослабления сократительной способности сердечной мышцы…
1978, P. Poole-Wilson	…совокупности гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций.	Кардиоренальная (сердце, почки)
1982, J. Cohn	…заболевания, вовлекающего сердце, периферическое сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему…	Циркуляторная (периферические сосуды)
1989, E. Braunwald	…комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца…	Нейрогуморальная (РААС, САС)

2.2. Классификация ХСН (см. табл. 17.1)

2.3. Клиническая картина

Зависит от стадии и степени компенсации ХСН. Симптомы связаны с низким сердечным выбросом, уменьшением тканевого кровотока, застоем крови в малом и/или большом круге кровообращения.

Таблица 17.1 Классификация ХСН (ОССН, 2002)	Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)	I ФКОграничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.	II ФКНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением	III ФКЗаметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов	IV ФКНевозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности	Пример: ХСН II Б стадии, II ФК; ХСН II А стадии, IV ФК.
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)	I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ	II A ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II Б ст. Тяжелая стадия заболевания (поражения сердца). Выраженные изменения в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Жалобы:

1) одышка;

2) сердечная астма;

3) слабость, утомляемость;

4) сердцебиение.

Физическое исследование:

Наружное исследование:

- акроцианоз;

- руки холодные и бледные (симпатикотония);

- отеки на ногах;

- ортотпноэ.

Система дыхания:

- незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких;

- застойный бронхит (жесткое дыхание, сухие хрипы);

- гидроторакс – бывает при застое как в МКК, так и в БКК: плевральные вены относятся к МКК (висцеральный листок плевры) и к БКК (париетальный листок плевры).

Система кровообращения:

- набухание шейных вен (правожелудочковая недостаточность);

- тахикардия;

- уменьшение пульсового АД;

- расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости (дилатация желудочков);

- ритм галопа;

- гидроперикард.

Печень:

- «застойная» (увеличена, плотная, болезненная, край закруглен);

- кардиогенный фиброз (увеличена, плотная, безболезненная; асцит, желтуха);

- гепатоюгулярный рефлекс.

2.4. Данные дополнительных методов исследования

1. Анализы крови: изменения неспецифичны.

2. ЭКГ - изменения, характерные для основного заболевания.

3. Пробы с физической нагрузкой – для определения функционального класса ХСН.

4. Эхо-КГ:

- размеры камер сердца;

- фракция выброса;

- уточнение этиологии ХСН.

5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

- застойные явления в легких;

- гидроторакс;

- кардиомегалия.

6. Сцинтиграфия миокарда – определение скорости кровотока, участков гибернированного миокарда.

7. Катетеризация полостей сердца – выявляют повышение конечного диастолического давления, давления в легочной артерии.

Таблица 17.2

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

(Национальные рекомендации по лечению и диагностике ХСН, 2003 г.).

I. Симптомы (жалобы)	II. Клинические признаки	III. Объективные признаки дисфункции
· Одышка (от незначительной до удушья) · Быстрая утомляемость · Сердцебиение · Кашель · Ортопноэ	· Застой в легких (хрипы, рентгенография) · Периферические отеки · Тахикардия (>90-100 уд/мин) · Набухшие яремные вены · Гепатомегалия · Ритм галопа (S3) · Кардиомегалия	· ЭКГ, рентгенография грудной клетки · Систолическая дисфункция (¯ сократимости) · Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ­ ДЗЛА) · Гиперактивность МНП
^*В сомнительных случаях оценивается эффективность лечения ex juvantibus

Таблица 17.3

Дата добавления: 2015-03-31