Микрофлора влагалища. Причины дисбиоза влагалища. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого. Клинико-диагностическое значение

Содержимое влагалища образуется за счет транссудации из капилляров слизистой оболочки и продуктов разрушения опу­щенного эпителия влагалищной стенки, к которым примешива­ется секрет шеечных и маточных желез, клеточные элементы влагалищного эпителия, а также бактериальная флора. В женском организме сформированы механизмы, обеспечи­вающие устойчивость половых органов к возможным воздейст­виям патогенных факторов. Одним из механизмов защиты явля­ется многослойный плоский эпителий стенки влагалища. В клет­ках поверхностных слоев эпителия у женщин детородного воз­раста накапливается гликоген. Поверхностные клетки постоянно слущиваются и подвергаются разрушению, при этом гликоген освобождается. Под влиянием влагалищных палочек молочно­кислого брожения (лактобацилл) гликоген расщепляется до мо­лочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влага­лищного содержимого и, следовательно, его бактерицидные свой­ства. В норме рН влагалищного содержимого равно 4,0—5,0. Микробная флора влагалища обладает антагонистическими свойствами к патогенным и условно-патогенным бактериям. Ве Ве­дущая роль принадлежит лактобациллам, которые подавляют рост патогенных микроорганизмов. Известно около десяти видов лактобацилл, 95% которых составляет палочка Дедерлейна.

Таблица Оценка степени чистоты влагалища (по Heurlein)

Микроскопическая картииа	Степень чистоты
I		III	IV
Палочки Дедерлейна	+ + +	+	+	-
Грамотрицательные кокки и (или) палочки	-	-	++	++
Анаэробы, стрептококки, колибациллы, трихомонады	-	-	+ -	+++
Лейкоциты	-	+	++	+++
Эпителиальные клетки	+	+	+	++

Кроме кислой среды, размножению патогенных микроорга­низмов препятствует перекись водорода, продуцируемая лактобациллами. Этот механизм биологической защиты (способность влагалища к самоочищению) характерен главным образом для женщин детородного возраста, при активном функционировании яичников. Естественная устойчивость к инфекции нарушается в конце беременности, после родов, абортов, при старении. В менопаузе в связи с атрофией эпителия слизистой влагалища изменяется рН, что способствует снижению сопротивляемости к экзо- и эндогенной инфекции. В зависимости от количества лак­тобацилл, патогенных организмов, лейкоцитов и эпителиальных клеток выделяют следующие степени чистоты влагалищного со­держимого.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз — заболевание влагалища без при­знаков воспаления. Нормальная флора влагалища весьма разно­образна и изменчива в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, сексуальной активности, беременности и других состояний. Однако признаком здоровья считается преобладание до 95% в микробном пейзаже влагалищных лактобацилл. При бактериальном вагинозе нормальная микрофлора влагалища за­меняется анаэробами типа Gardnerella vaginalis и Mobiluncus. Та­кая картина расценивается как дисбактериоз. Бактериальная об- семененность влагалища становится намного выше, чем у здоро­вых женщин. Гарднерелла может обнаруживаться у 5—30% здо­ровых женщин, но в небольших количествах, поэтому гардне­релла не считается единственной причиной заболевания. Имеют значение и другие анаэробы. При бактериальном вагинозе число анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает норму. Бакте­риальный вагиноз часто связывают с изменениями гормональ­ного статуса, со снижением общего и местного иммунитета, с антибактериальной терапией антибиотиками и сульфанилами­дами, с сопутствующими заболеваниями женской половой сфе­ры, с использованием внутриматочной спирали.

Бактерии рода Mobiluncus могут служить маркером заболе­вания, так как у здоровых женщин не выявляются вообще. Mo­biluncus и некоторые другие виды бактерий продуцируют ян­тарную кислоту, которая снижает миграцию нейтрофилов к бак­териям, что угнетает иммунный ответ.

Гарднереллы — это грамвариабельная кокко-бациллярная флора, которая густо покрывает все поля зрения (бактериальный песок) с образованием «ключевых клеток». «Ключевая клетка» — это клетка плоского эпителия, сплошь покрытая кокко-бациллярной флорой. Края клетки могут плохо просматриваться из-за обилия микроорганизмов, образующих плотный ободок.

Гарднереллы — это полиморфные кокки, мелкие палочки, диплобациллы с преобладанием мелких форм (0,3—0,5 мкм х 1,5—3 мкм). Располагаются группами или парами так, что одна пара лежит параллельно другой или конец в конец. В основном расположение их хаотично. Коккобациллы образуют обширные скопления, покрывающие все поле зрения. При окраске метилено- вым синим имеют различную интенсивность окраски.

Mobiluncus — грамотрицательные облигатные анаэробы, име­ющие вид тонких мелких палочек (4—5 мкм х 0,25 мкм) в виде полулуний с заостренными концами. Чаще встречаются палочки более насыщенно окрашенные в центре, концы их остаются бледными, но бывают и равномерно прокрашенные палочки.

Иногда палочки могут быть мельче (1—3 мкм), в виде по­лумесяца, окраска которых локализуется по периферии, поэтому создается впечатление, что микроорганизмы состоят из двух по­ловинок. Как и для гарднереллезной флоры, для Mobiluncus ха­рактерен эффект налипания на эпителиальные клетки и форми­рование «ключевых клеток». При слипании флоры наличие в «бак­териальном песке» гарднерелл затрудняет обнаружение Mobiluncus, так как они окрашиваются несколько слабее и находятся как бы на втором плане. Для выявления Mobiluncus надо выбирать те участки в препарате, в которых бактериальная флора разрежена.

Для бактериального вагиноза характерны выделения с «рыб­ным» запахом, который обусловлен летучими аминами (путресцин, кадаверин), являющимися продуктами жизнедеятельности анаэробов. Выявление аномальных аминов проводится на пред­метном стекле, путем добавления к 1 капле выделений 1 капли 100 г/л КОН, при этом появляется неприятный «рыбный» запах.

Диагноз бактериального вагиноза ставится при наличии хотя бы 3 из следующих признаков: 1) наличие в мазках обильной грамвариабельной кокко-бациллярной флоры и «ключевых кле­ток»; 2) положительный аминный тест; 3) рН влагалищного от­деляемого больше 4,5; 4) наличие мобилункус; 5) отсутствие или небольшое количество лейкоцитов; 6) полное отсутствие молочно-кислых бактерий.

У мужчин исследуются выделения из мочеиспускательного канала. Материал берут через 4—5 ч после мочеиспускания. У женщин исследуют отделяемое из цервикального канала, мо­чеиспускательного канала и из верхнебокового свода влагалища. Материал помещают на предметные стекла, делают мазки и окрашивают 10 г/л водным раствором метиленовой сини или по Романовскому — Гимзе и по Граму. Микроскопический метод диагностики не уступает до­рогостоящему бактериологическому методу.

9.Лабораторные методы исследования экссудатов и транссудатов. Клинико-диагностическое значение.

В соответствии с существующей классификацией выпотные жидкости делят на экссудаты и транссудаты. Отдельно выделяют жидкость кистозных образований.

Транссудаты появляются вследствие разнообразных причин: изменения проницаемости сосудистых стенок; повышения внутрикапиллярного давления; расстройства местного и общего кро­вообращения (при сердечно-сосудистой недостаточности, цирро­зах печени; снижении онкотического давления в сосудах; нефротическом синдроме и др.). Обычно это прозрачная жидкость светло-желтого цвета слабощелочной реакции. Изменение цвета и прозрачности может наблюдаться в геморрагических и хилезных транссудатах. Относительная плотность жидкости колеблет­ся от 1,002 до 1,015, белок имеет концентрацию 5—25 г/л.

Экссудаты образуются в результате воспалительных процес­сов, вызываемых различными причинами. Это жидкость щелоч­ной реакции, относительная плотность которой выше 1,018, а кон­центрация белка более 30 г/л.

Экссудаты бывают серозные и серозно-фибринозные (при ревматических плевритах, плевритах и перитонитах туберкулез­ной этиологии), серозно-гнойные и гнойные (при бактериаль­ных плевритах и перитонитах), геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях, реже при инфаркте легкого, геморрагических диатезах, туберкулезе), хилезные (при затруд­нении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфоузлами, а также разрыве лимфа­тических сосудов, обусловленном травмой или опухолью), холе­стериновые (застарелые, осумкованные выпоты, содержащие крис­таллы холестерина), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

Выпотные жидкости получают путем пункции соответствую­щей полости. Полученный материал собирают в чистую сухую посуду. С целью предотвращения свертывания добавляют цитрат натрия из расчета 1 г на 1 л жидкости или раствор цитрата натрия (38 г/л) в соотношении 1: 9. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

Цвет жидкости различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты светло-желтого цвета. Гной­ные экссудаты обычно желтовато-зеленые с бурым оттенком от наличия крови. Большая примесь крови придает жидкости крас­но-бурый оттенок (геморрагический экссудат). Молочно-белый цвет характерен для хилезных экссудатов. Холестериновый экс­судат желтовато-буроватый, иногда с коричневым оттенком.

Прозрачность жидкости также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные, хилезные — мутные.

Определение относительной, плотности проводят с помощью урометра, методами, описанными в разделе «Исследование мочи». Количественное определение белка осуществляют так же, как в моче с сульфосалициловой кислотой (30 г/л). Поскольку в выпотной жидкости всегда содержится белок в значительно боль­шем количестве, чем в моче, готовят основное разведение выпотной жидкости в 100 раз, для чего к 0,1 мл выпотной жидко­сти приливают 9,9 мл раствора хлорида натрия (9 г/л). При очень высоком содержании белка в экссудате разведение можно продолжать, пользуясь основным разведением. Расчет производят по калибровочному графику с учетом степени разведения жидкости.

Проба Ривальта предложена для дифференцирования транс­судатов и экссудатов. Экссудат содержит серомуцин (вещество глобулиновой природы), дающий положительную пробу Ривальта

Ход определения. В цилиндр емкостью 100 мл с дистиллиро­ванной водой, подкисленной 2—3 каплями концентрированной уксусной кислоты, добавляют 1—2 капли исследуемой жидкости. Если падающие капли образуют беловатое облачко (напоминает дым от сигареты), опускающееся до дна цилиндра, — проба по­ложительная. В транссудате помутнение по ходу капли не появ­ляется либо проявляется очень слабо и быстро исчезает. Проба Ривальта не всегда позволяет отличить транссудат от экссудата при смешанных жидкостях. Большое значение для их отличия имеет микроскопическое исследование.

Таблица 11 Отличительные признаки транссудатов и экссудатов

Свойства	Выпотнаяая жидкость
транссудат	экссудат
Цвет	Лимонно-желтый	Лимонно-желтый, зеленова­то-желтый, бурый, желтый, буровато-красный, кровянис­тый, молочно-белый
Характер	Серозный	Серозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, гемор­рагический
Мутность	Прозрачный или слегка мут­новатый	Разная степень помутнения
Относительная плот­ность	< 1, 015	>1,015
Свертываемость	Не свертывается	Свертывается
Белок	< 30 г/л	> 30 г/л
Проба Ривальта	Отрицательная	Положительная
Клеточный состав	В основном лимфоциты, ме- зотелиальные клетки	Различные лейкоциты, мак­рофаги, мезотелий, частью в состоянии пролиферации (разное количество), эритро­циты, кристаллы холестери­на, липофаги, капли жира, элементы злокачественных новообразований
Бактериальный состав	Обычно стерилен	Микобактерии туберкулеза, стрептококки, стафилококки

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое исследование выпотных жидкостей про­водят после центрифугирования в течение 5—10 мин при 1500— 3000 об/мин и приготовления препаратов из осадка. Микроско­пическое исследование следует производить в нативных и окра­шенных препаратах.

Нативные препараты. Каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом, микроскопируют, ис­пользуя окуляр 7, объектив 40. Исследование нативных препара­тов дает возможность ориентировочно судить о характере пато­логического процесса, количестве клеточных элементов, преоб­ладании различных форменных элементов, наличии комплексов клеток опухолевой природы, кристаллов и других элементов.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 10—15 в поле зре­ния) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалительного происхождения. Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в лю­бой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве за счет травматической примеси крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты обычно содер­жат очень много эритроцитов.

Клетки мезотелия — крупные клетки размером до 25 мкм и более. Обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, располагаются одиночно, иногда в виде скоплений. Иногда вы- являются выраженные дегенеративные изменения в виде вакуо­лизации цитоплазмы (перстневидные клетки).

Опухолевые клетки расположены обычно в виде комплексов без четких границ с выраженными признаками полиморфизма вели­чины и формы. Жировые капли в виде резко преломляющих свет круглых ка­пель, окрашивающихся Суданом III в оранжевый цвет, встреча­ются в гнойных экссудатах с выраженным клеточным распадом и в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина — бесцветные прозрачные пластинки с обломанными углами в виде ступенек. Обнаруживаются в ста­рых осумкованных холестериновых экссудатах, чаще туберкулез­ной этиологии.

Окрашенные препараты. Небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло. Препарат готовят так же, как мазок кро­ви, высушивают на воздухе. Окраску производят после фиксации мазков обычными гематологическими красителями. Клеточные элементы экссудатов окрашиваются быстрее, чем элементы кро­ви, поэтому время окраски сокращается до 8—10 мин. В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейко­цитов, исследуют морфологию других клеточных элементов.

В окрашенных препаратах обнаруживают следующие клеточ­ные элементы.

Нейтрофилы преобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалитель­ного процесса. Дегенеративные изменения нейтрофилов (ток- согенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы, гиперсегмен­тация и пикноз ядер, кариорексис и кариолизис вплоть до кле­точного распада) наблюдаются при наиболее тяжелых случаях гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлением фагоцитоза встречаются при более доброкачественных процессах.

Лимфоциты являются преобладающими клетками серозного экссудата (до 80—90% всех лейкоцитов). В небольшом количест­ве встречаются и в транссудатах. Морфология их не отличается от таковой в периферической крови.

Эозинофилы рассматривают как проявление аллергического процесса. Преобладание эозинофилов (20—70% всех лейкоцитов — эозинофильный плеврит) наблюдается при ревматических выпо­тах, туберкулезе, опухолях, паразитарных заболеваниях.

Плазматические клетки могут встречаться при затяжном ха­рактере воспаления серозных оболочек.

Гистиоциты – тканевые моноциты, клетки различных размеров с нежной структурой ядра моноцитоидной формы и серовато-голубой цитоплазмы. Часто обнаруживаются в гнойных экссудатах в период санации полости.

Макрофаги – полиморфные клетки с ядром неправильной формы, бобовидной формы с включениями в цитоплазме. Обнаруживаются при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях, гнойных плевритах.

Клетки мезотелия выстилают серозные оболочки. Крупных размеров до 30 мкм округлой формы, круглое ядро чаще центрально и широкой от серого до темно-голубого цитоплазмой. Иногда могут быть двух- и многоядерные. Обнаруживаются в экссудатах и транссудатах в начальной стадии воспалительного прецесса, а также при опухолях. В жидкостях большой давности отмечаются дегенеративные изменения этих клеток (вакуолизация цитоплазмы, эксцентрично расположенное ядро).

Клетки злокачественных опухолей – клетки крупного размера 40-50 мкм с выраженным полиморфизмом (различная величина, структура и окраска ядер, нарушение ядерно-цитоплазматического отношения в пользу ядра, гиперхромия ядер, крупные множественные ядрышки). Обнаруживаются при канцероматозе плевры, брюшина вследствие первичного (мезотелиома) или вторичного поражения (метастазирование из др. органов).

Дата добавления: 2015-04-24