Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза - созревающие и зрелые гранулоциты. По морфологическим ха­рактеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена актив­ность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), нарушена фагоцитарная активность клеток.

У большинства взрослых больных обнаруживают специфические цитогенетические нарушения — наличие так называемой «Фи­ладельфийской хромосомы» (Ph'-), образующейся в результате транслокации — обмена участками 9-й и 22-й хромосом, что приводит к формированию гибридного гена BCR/ABL, играю­щего, по мнению многих авторов, роль онкогена в патогенезе ХМЛ.

Болеют ХМЛ люди всех возрастов, чаще от 30 до 60 лет.

Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии. Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0—30,0 х 10⁹/л и более, главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости. Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов, у некоторых больных — до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное — 5% и более. Характерный гематологический признак ХМЛ — увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов — плохой прогностический признак. Морфология гранулоцитов на этапе диагностики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение — уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтро­филов (гипо- и агрануляция нейтрофилов). При подсчете лейкоцитарной формулы эту особенность нейтрофилов следует учитывать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лим­фоциты или моноциты, тем более, что цитоплазма нейтрофилов можст отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.СОЭ — чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.).Количество тромбоцитов соответствует норме, у некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Отклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно и прогностическом отношении.

В костно-мозговом пунктате обнаруживают увеличение коли­чества гранулоцитов, лейко-эритроидное соотношение достигает 20:1, 50:1. Созревание гранулоцитов не нарушено, т. е. количество миелобластов и промиелоцитов невелико, индекс созревании в пределах нормы. Эритроидный росток вначале сужен только относительно, анемии чаще нет. По мере прогрессирования лейкоза идет истинное вытеснение эритроидных клеток, развивается анемия.

При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) отмечается почти полное вытеснение жира гранулоцитарными клетками, истончение костных балок. При высоком тромбоцитозе много мегакариоцитов.

Критерии диагностики ХМЛ:

1) клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени;

2) лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов;

3) сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов;

4) отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофилов (токсогенной зернистости и др.);

5) повышенное количество эозинофилов и/или базофилов;

6) в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка;

7) обнаружение Ph' — хромосомы и онкогена BCR/ABL.

Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся новые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференцироваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, костном мозге обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называтся бластным кризом. Лейкоз вступает в терми­нальную стадию. Клинически это проявляется резким ухудшени­ем состояния больного, быстрым ростом селезенки и ее инфарк­тами, сильными болями в костях, появлением очагов саркомного роста, присоединением тяжелых инфекций и т. д.

При исследовании крови выявляют анемию нормо- или гиперхромного характера. Количество лейкоцитов различно — от умеренного до чрезвычайно высокого (700,0 х 10⁹, 1000,0 х 10⁹/л). В лейкоцитарной формуле 10—99% бластов, чаще десятки процен­тов. Морфология бластов в терминальной стадии меняется по сравнению с той, которая была в развернутой стадии: бласты ха­рактеризуются выраженным полиморфизмом, атипией. В мазках крови в значительном количестве могут встречаться эритрокариоциты (нормобласты и мегалобласты) разной степени зрелости, фрагменты ядер мегакариоцитов при высоком тромбоцитозе. Кар­тина крови напоминает картину костного мозга. Для обозначе­ния выхода костно-мозговых элементов в кровь используется термин «миелемия». Количество тромбоцитов чаще снижено, однако встречаются случаи, сопровождающиеся гипертромбоцитозом в терминальной стадии.

В терминальной стадии происходит нарастание количества бластов также и в костном мозге. Лейкозные клетки могут выхо­дить в кровь и из внекостно-мозговых опухолевых очагов, по­этому параллелизма между количеством бластов в крови и кост­ном мозге может не быть.

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза — Ослсра) — хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. Клетки опухолевого клона сохра­няют способность дифференцироваться по 4-м росткам миело­поэза. Более всего выражена пролиферация клеток эритроидного ряда, в результате чего резко увеличивается масса циркулирую­щих эритроцитов. В селезенке, а несколько позже и в печени, развивается миелоидная метаплазия — очаги пролиферации костно-мозговых клеток.

Болеют эритремией, как правило, лица старше 55 лет.

Картина крови. Концентрация гемоглобина повышается до 200 и более г/л, эритроцитов до 10,0—12,0 х 10¹²/л. Цветовой показатель остается в пределах нормы. Вначале наблюдаются нормальные показатели лейкоцитов, затем развивается умерен­ный лейкоцитоз 10,0—20,0 х 10⁹/л. В лейкоцитарной формуле нейтрофилез, сдвиг влево до метамиелоцитов или даже до миелоцитов. Увеличено количество базофилов. Могут встречаться нормобласты. СОЭ замедлена (0—2 мм/ч). Наблюдается умерен­ный тромбоцитоз. Таким образом, характерным признаком эрит­ремии является панцитоз — увеличение в крови всех ее элемен­тов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

28.Лабораторная диагностика хронических лимфопролиферативных заболеваний. Лимфопролиферативные заболевания. Хронический лимфолейкоз. Клинико-лабораторная характеристика.

К этой группе лейкозов относят опухоли лимфоидной систе­мы, клетки которых способны дифференцироваться до морфологически зрелых элементов: хронические лимфолейкозы, парапротеинемические гемобластозы, лимфоцитомы (внекостно мозговые изолированные опухоли).

Хронические лимфолейкозы

Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ) — опухоли лимфоидной системы, морфологическим субстратом которых являются морфологически зрелые лимфоциты. С помощью иммунологических методов хронические лимфолейкозы делят на две группы: В-клсточные и Т-клеточные. Наиболее часто (до 95%) встречаются В-ХЛЛ. Болеют ХЛЛ лица старше 50 лет. Дети и молодые люди не страдают этой формой лейкоза.

Картина крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов относительно долго (в каждом случае индивидуально) в пределах нормы. По мере прогрессирования лейкоза развива­ется анемия.Количество лейкоцитов значительно увеличено — 30,0— 100,0 х 10⁹/л и более. В лейкоцитарной формуле абсолютный koимфоцитоз. Количество лимфоцитов достигает 60—99%. Преобладают морфологически зрелые лимфоциты. Число пролимфоцитов обычно не превышает 10%. В мазках крови обнаруживают полуразрушенные ядра лимфоцитов — тени Гумпрехта. В жид­кой крови тени Гумпрехта отсутствуют, они образуются при приготовлении мазка, когда разрушаются наиболее хрупкие лейкозные клетки. При подсчете лейкоцитарной формулы количесво теней Гумпрехта описывается лишь ориентировочно: число в поле зрения или число на 100 лейкоцитов. Их наличие не явля­ется важным диагностическим признаком, а количество — показателем тяжести процесса. Учитывать количество клеток лейколиза важно при необходимости расчета абсолютного количества нейтрофилов. В этом случае при подсчете лейкоцитарной фор­мулы в нее включают и тени Гумпрехта, иначе абсолютное число нейтрофилов окажется завышенным. Умеренный лимфоцитоз (до 5,0 х 10⁹/л) без видимой причины может наблюдаться в тече­ние нескольких лет до проявления клинических признаков ХЛЛ. Большинство лейкозных клеток каждого отдельного больного отличается относительной мономорфностыо (однотипностью), так как они являются представителями одного лейкозного клона. Лейкозные лимфоциты разных больных могут существенно от­личаться по морфологии («у каждого больного — свой лейкоз»), СОЭ в пределах нормы или повышена при инфекциях. Тромбо­циты в пределах нормы, по мере прогрессирования заболевания развивается тромбоцитопения. Ретикулоциты в пределах нормы, повышение может быть признаком развития аутоиммунной ге­молитической анемии.

Костный мозг. Важно при пункции получить не разведенный кровью пунктат. В большинстве случаев ХЛЛ в миелограмме оп­ределяются десятки процентов лимфоцитов — 30% и более (диагностический критерий ХЛЛ). В пунктате встречаются пролимфоциты и единичные лимфобласты, тени Гумпрехта.

Важнейшие диагностические признаки ХЛЛ:

— увеличение лимфатических узлов и/или селезенки;

— лимфоцитоз в периферической крови, равный или превы­шающий 10,0 х 10⁹/л;

— лимфоцитоз в костном мозге более 30%.

В терминальной стадии ХЛЛ развиваются тяжелейшие ин­фекционные осложнения, угнетение всех ростков миелопоэза (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения), присоединение лимфосаркомы или другой злокачественной опухоли.

Продолжительность жизни больных колеблется от 3—5 до 20-30 лет.

29. Лабораторная диагностика парапротеинемических гемобластозов. Миеломная болезнь. Клинико-лабораторная характеристика. Картина периферической крови и костного мозга.

Парапротеинемические гемобластозы (ППГ) — опухоли сис­темы В-лимфоцитов, при которых опухолевые клетки диффе­ренцируются до клеток, секретирующих иммуноглобулин: плаз­матических клеток или В-лимфоцитов. Морфологическим суб­стратом опухоли являются плазматические клетки (плазмоцитома) или В-лимфоциты (болезнь Вальденстрема). Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают первоначально из одной озлокачествленной клетки, вся масса опухолевых клеток пред­ставляет собой один клон и секретирует один иммуноглобулин. Этот белок может не отличаться по структуре от нормального иммуноглобулина, в некоторых случаях представляет собой только фрагменты молекул. В организме накапливается избыточное ко­личество ненужного, балластного белка — патологического им­муноглобулина (Pig, парапротеина). Pig представлен молекулами иммуноглобулина только одного класса, т. е. отличается чрезвы­чайной гомогенностью, что определяет компактную, четкую по­лосу (М-градиент) парапротеина при электрофорезе белков сыворотки крови.

ППГ называют моноклоновыми иммуноглобулинопатиями. Концентрация парапротеина пропорциональна массе опухолевых клеток и во многом определяет клиническую картину заболевания.

ППГ включают следующие заболевания:

— множественная миелома (плазмоцитома);

— макроглобулинемия Вальденстрема;

— болезни тяжелых цепей;

— лимфомы с парапротеинемией;

— трудноклассифицируемые формы.

Множественная миелома (генерализованная плазмоцитома, иолезнь Рустицкого — Калера) — наиболее частая форма ППГ. Опухоль представлена плазматическими клетками, сохранивши­ми способность секретировать иммуноглобулин (Pig), который накапливается в сыворотке крови. В большинстве случаев проис­ходит выделение парапротеина с мочой (белок Бенс — Джонса). Происходит это в тех случаях, когда опухолевые клетки секрети­руют избыток мелких фрагментов молекул иммуноглобулина — легких полипептидных цепей, которые свободно проходят по­чечный фильтр. В ряде случаев клетки не секретируют избыток легких цепей и белок Бенс — Джонса в моче отсутствует.

Картина крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в начале заболевания могут быть в пределах нормы, или наблюдается умеренная анемия. Снижение уровня гемогло­бина идет параллельно прогрессированию опухоли.

Количество лейкоцитов колеблется от нормальных показате­лей до умеренной лейкопении. Лейкоцитарная формула без особенностей: относительный лимфоцитоз, в некоторых случаях — сдвиг нейтрофилов влево.

Плазматических клеток в крови нет, или они встречаются в небольшом количестве. Большое количество плазматических клеток наблюдается у некоторых больных только в терминальной стадии.

СОЭ резко ускорена у большинства больных (50—70 мм/ч), однако нормальные показатели СОЭ не исключают плазмоцитому.

Количество тромбоцитов может быть несколько повышен­ным на ранних стадиях миеломной болезни, затем развивается тромбоцитопения.

В пунктате костного мозга у большинства больных десятки процентов плазматических клеток. Количество плазматических клеток более 30% делает диагноз генерализованной плазмоцитомы несомненным.

Важным признаком миеломной болезни является увеличение количества общего белка сыворотки крови за счет паропротеина. При электрофорезе белков сыворотки крови парапротеин выяв­ляется в виде компактной полосы (М-градиент) чаще между фракциями р- и у- глобулинов или параллельно с ними. Иммунохимичеекий анализ определяет класс патологического иммуногло­булина (PIgG или PIgA, реже других классов).

Для диагностики и оценки состояния больного также боль­шое значение имеет исследование мочи: обнаружение белка Ьенс — Джонса, парапротеинов при электрофорезе белков мочи, определение типа легких цепей иммуноглобулина при иммунологическом исследовании.

Важнейшие диагностические критерии миеломной болезни:

— количество плазматических клеток в костном мозге более 30%;

— наличие парапротеина (более 35 г/л для PIgG или более 20 г/л для PIgA);

— очаги остеолиза в плоских костях.

Дифференциальная диагностика генерализованной плазмоцитомы проводится с симптоматическими парапроте'инемиями, которые могут наблюдаться при злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях, хроническом лимфолейкозе, тяже­лых хронических инфекциях. У пожилых людей изредка встреча­ется парапротеинемия без видимой причины (идиопатическая). При парапротеинемиях неопухолевой природы в костном мозге отсутствует пролиферация плазматических клеток, нет очагов остеолиза, концентрация парапротеина невелика, отсутствует белок Бенс — Джонса в моче.

Дата добавления: 2015-04-24