Система АВО

Эта система является основной, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. В нее входя два генетически детерминированных важных антигена: А и В — и два вида антител к ним, агглютинины а и в. Сочетания агглютиногенов и агглютининов определяют 4 группы системы АВО. Эта система единственная, где в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему антигену. Агглютиноген А у большинства людей является хорошо вы­раженным (обладает большой антигенной силой): с антителами анти-А (а) он дает резко выраженную реакцию агглютинации эритроцитов. Приблизительно у 12% лиц групп А(11) и AB(IV) антиген имеет слабые антигенные свойства, его обозначают как А2 антиген. Таким образом, имеется группа антигенов A: A1 (сильный) и более слабые А2, A3, А4 и др. О существовании слабых антигеном А следует помнить при определении групп крови, так как эрит­роциты с такими антигенами способны давать лишь позднюю и слабовыраженную агглютинацию, что может привести к ошиб­кам. Слабые разновидности антигена В встречаются очень редко. Антитела системы АВО а (анти-А) и в (анти-В) являются нормальным свойством плазмы крови, качественно не изменяющимся в течение жизни человека, а и в — это полные, холодовые анти­тела. В большинстве случаев они не обнаруживаются у новорожденных и появляются в течение первых трех месяцев жизни или даже года. Полного развития групповые агглютинины достигают к 18 годам, а в старости титр (уровень) их снижается, что наблю­дается также при иммунодефицитных состояниях. Кроме существующих в норме (естественных) групповых ангитсл а и в в ряде случаев возникают иммунные антитела анти-А и анти-В. Наиболее частой причиной этого является беремен­ность, при которой мать и плод имеют разные группы крови, чаще, если мать 1(0) группы, плод 11(A) или Ш(В). Определение группы крови необходимо для совместимого переливания крови. При этом необходимо придерживаться правила: эритроциты донора не должны содержать антигена, соответствующего антителам реципиента, т. е. А и а, В и в, так как иначе произойдет массивное разрушение введенных эрит­роцитов антителами больного — гемолиз, что может привести к смерти реципиента. Групповые антитела донора можно не учитывать, так как они разводятся плазмой реципиента. Следова­тельно, кровь группы O(I), не содержащую агглютиногенов, можно переливать людям с любой группой крови. Лица, имеющие 0(1) группу крови, считаются «универсальными до- норами». Кровь группы А(П) можно переливать реципиентам группы А(П) и группы AB(IV), не имеющей в плазме агглюти­нинов. Кровь группы В(Ш) может быть перелита лицам с группой В(Ш) и AB(IV).

Определение групп крови системы АВО производится сле­дующими методами.

I. Определение группы крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. При этом способе в крови устанав­ливают наличие или отсутствие агглю­тиногенов и, исходя из этого, делают заключение о групповой принадлеж­ности исследуемой крови.

2. Определение группы крови пе­рекрестным способом, т. е. одновре­менно при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стан­дартных эритроцитов. При этом способе, так же как и при первом, определяют наличие или отсутст­вие агглютиногенов и, кроме того, при помощи стандартных эритроцитов устанавливают наличие или отсутствие групповых агглютининов.

3. Определение группы крови с помощью моноклональных антител (ЦОЛИКЛОНов).

ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУПП КРОВИ

Технические ошибки. Нарушение изложенных правил опредсления групп крови может привести к неправильной оценке ре­зультатов реакции. Отступлением от правил могут явиться:

-использование недоброкачественных стандартных сывороток или эритроцитов (истекший срок годности, загрязнение ими высыхание сывороток);

-перепутывание проб исследуемой крови;

-ошибочное расположение стандартных сывороток или фоцитов в штативах;

-ошибочный порядок нанесения стандартных реагентов на пластину;

-неправильное соотношение количества сыворотки и эритроцитов (не 10:1);

-исследование при температуре менее 15 °С (наступает холодовая агглютинация) или более 25 °С (происходит замедление агглютинации);

-несоблюдение времени, необходимого для проведения реакции (5 мин);

-не осуществляют добавление физиологического раствора с последующим покачиванием пластинки;

-не используют контрольную реакцию с сывороткой АВо(IV) группы;

-применение загрязненных или мокрых пипеток, палочек, пластин.

Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необходимо повторное определение группы крови перекрестным методом с использованием стандартных сывороток других серий.

Ошибки, связанные с биологическими особенностями исследуемой крови.

-Неправильное определение группы А₂ и А₂В. Эритроциты со слабым антигеном А с антисывороткой образуют мелкие, мед­ленно появляющиеся агглютинаты. Реакция может быть учтена как отрицательная, т. е. группа А₂ ошибочно регистрируется как О(1), а А₂В — как В(Ш). Особенно велик риск такой ошибки при одновременном наличии технических погрешностей (нару­шено соотношение сыворотки и эритроцитов 10:1, температура выше 25 °С, учет результатов ранее 5 мин).

-Ошибки, связанные с наличием неспецифической агглю- тинабельности исследуемых эритроцитов. Такое явление наблюдается у больных злокачественными опухолями, лейкозами, сепсисом, ожогами, циррозом печени, аутоиммунной гемолитиче­ской анемией и обусловлено диспротеинемией. Выявляет нали­чие неспецифической агглютинации контроль с сывороткой АВо (IV) группы. В этих случаях необходимо вновь определить групповую принадлежность перекрестным методом. В капли, где на­блюдается агглютинация, можно добавить подогретый до 37° физиологический раствор. При необходимости, можно отмыть теп­лым (37°) физиологическим раствором исследуемые эритроциты и вновь определить группу крови.

-Ошибки, связанные с наличием экстраагглютининов. В сыворотке крови лиц групп А2(П) и A2B(IV) приблизительно в 1% случаев обнаруживают антитела к А1 антигену — а1. Это осложняег определение группы крови перекрестным методом, так как сыворотка таких лиц агглютинирует стандартные эритроциты А(П) группы, т. е. проявляет себя как сыворотка 0(1) группы.

-При некоторых заболеваниях наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, особенно группы А(П).

-При иммунодефицитных состояниях у стариков наблюдается снижение уровня групповых агглютининов.

Во всех случаях получения сомнительного результата определение групповой принадлежности крови должно производиться повторно перекрестным методом с использованием сывороток более высокой активности.

18.Антигены системы резус. Группы системы резус. Клиническое значение. Методы определения антигенов резус и возможные ошибки.

Антигены резус являются вторыми по значению в трансфузионной практике после групп крови системы АВО В период активного внедрения в клинику гемотрансфузий значительно воз­росло число посттрансфузионных осложнений после повторныхпереливаний совместимой по антигенам АВО крови. В систему резус входят шесть антигенов, для обозначения которых парал­лельно используются двеноменклатуры: Винера (Rh₀, rh', rh", Hr₀, hr', hr"); Фишера и Рейса (D, С, E, d, с, e).

Rh₀ - D, rh' - C, rh" - E, Hr₀ - d, hr' - c, hr" - e.

Поскольку в этой системе наиболее активным является антиген Rho(D), его называют резус-фактором. Именно в зависимости от наличия или отсутствия этого фактора людей разделяют на резус-положительных (Rh+) и резус-отрицательных (Rh-). Такое деление принято только в отношении реципиентов. Антигены rh'(C) и rh"(E) менее активны, чем Rho(D), но к ним также могут вырабатываться антитела у людей, не содержащих антигенов С и Е в эритроцитах. Поэтому к эритроцитам резус отрицательных доноров требования более строгие. Эритроциты не должны содержать не только антиген D, но также и С и Е. Антигены Hro(d), hr'(c), hr"(e) характеризуются низкой активностью, хотя антитела hr'(c) могут быть причиной изоиммунологических конфликтов. У 1—3% резус-положительных лиц в эритроцитах имеет слабый вариант антигена D — D", который определяет наличие мелкой, сомнительной агглютинации при определении резуc- фактора. В этих случаях резус-принадлежность крови реципиента или беременной женщины указывают как резус-отрицательную(Rh-), а резус-принадлежность крови донора как резус-положительную (Rh+). Не допускается переливание крови с ангеном D^u резус-отрицательным реципиентам. Формируются антигены резус на 8—10 неделе эмбриогенеза, причем антигенность их даже может превышать активность ан­тигенов у взрослых. Система резус в отличие от системы АВО не имеет естест­венных антител. Антитела антирезус возникают только после иммунизации резус-отрицательного организма в результате переливания резус-положительной крови или беременности резус-положительным плодом. В организме сенсибилизированных лиц антитела к резус-антигенам сохраняются несколько лет, иногда на протяжении всей жизни. В большинстве случаев титр антител антирезус постепенно снижается, но опять резко возрастает при повторном попадании в организм резус-положительной крови. Резус-антитела различаются по специфичности (анти-D, ан- III С и т. д.) и по серологическим свойствам (полные и непол­ные). Полные антитела вызывают агглютинацию эритроцитов в солевой среде при комнатной температуре. Для проявления агглютинации под действием неполных антител требуются особые условия: повышенная температура, коллоидная среда (желатин, сывороточный белок). Полные антитела (IgM) синтезируются в начале иммунной реакции и вскоре исчезают из крови. Неполные антитела (IgG, IgA) появляются позже, синтезируются долго и являются причиной развития гемолитической болсзни новорожденных, так как проходят через плаценту и повреждают клетки плода.

Определение резус-принадлежности крови

Метод определения резус-фактора зависит от формы резус-антител в стандартной сыворотке и способа ее изготовления. К сыворотке антирезус прикладывается сопроводительная инст­рукция с описанием того метода, для которого предназначена данная серия выдаваемой сыворотки.

При каждом исследовании для проверки специфичности и активности сыворотки антирезус необходимо ставить контроль. Для контроля применяются стандартные резус-положительные эритроциты группы 0(1) или той же группы, что и исследуемая кровь, и стандартные резус-отрицательные эритроциты обязательно той же группы, что и исследуемая кровь.

Определение резус-фактора рекомендуется производить двумя сериями стандартных сывороток антирезус.

При определении резус-принадлежности двумя сериями стан­дартных сывороток в тех случаях, когда они используются раз­ными методами, результат учитывается как истинный при совпадении его в обеих сериях исследований после проверки контрольных образцов, подтверждающих специфичность и активность каждой серии сыворотки антирезус, т. е. при отсутствии агглютинации со стандартными резус-отрицательными эритро цитами одноименной группы и наличии агглютинации со стандартными резус-положительными эритроцитами одноименной группы или группы 0(1) и в контрольных пробах без сыворотки (реагента) антирезус. Если при определении резус-принаддеж ности наблюдается слабая или сомнительная реакция, то следует повторно исследовать кровь данного лица этими же и другими сериями сыворотки антирезус и желательно включить сыворотку содержащую полные антитела. Если при этом все серии сывороток, содержащих неполные антитела, дадут также слабую или сомнительную реакцию, а с полными антителами реакция будет отрицательная, это значит, что эритроциты содержат слабую paзновидность антигена резус, так называемый фактор D^u. В этих случаях резус-принадлежность крови больного или беременной женщины указывают как резус-отрицательную (Rh-), a резус- принадлежность крови донора как резус-положительную (Rh+), не допуская таким образом переливания его крови резус-отрицательным реципиентам.

Определение резус-фактора можно проводить также следующими методиками.

— Определение резус-фактора Rh₀(D) реакцией конглютинации с применением желатина (в пробирке с подогревом до 46-48 °С).

— Определение резус-фактора Rho(D) реакцией конглютинации в сывороточной среде на плоскости с подогревом.

— Определение резус-фактора Rh₀(D) реакцией агглютинации в солевой среде в маленьких пробирках. Реакция агглютинации в солевой среде пригодна для работы только с сывороткой, содержащей полные резус-антитела.

— Определение резус-фактора Rh₀(D) с помощью моноклональных антител.

- Определение резус-фа ктора Rho(D) с помощью непрямой пробы Кумбса.

19 Анемии. Классификация и краткая характеристика. Этиология и патогенез анемий. Анемия (от греческого anemia — бескровие) — большая груп­па заболеваний, которая характеризуется снижением количества гемоглобина или гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Анемии различны по этиологии, механизмам развития, клинико-гематологической картине, поэтому есть много различных классификаций, но они недостаточно совершенны. Л. И. Идельсон предложил рабочую классификацию анемий для врачей-клиницистов: 1) острые постгеморрагические анемии; 2) железодефицитные анемии; 3) анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидеробластные); 4) анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, РНК (мегалобластные); 5) гемолитические анемии; 6) анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (гипопластические, апластические); 7) анемии, связанные с замещением кроветворного костного мозга опухолевым процессом (метапластические).

Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующим симптомом или осложнением некоторых внутренних болезней, инфекционных и онкологических заболевании. Бывают полифакторные анемии, т. е. смешанного генеза, например: гемолитическая анемия с дефицитом железа, апластическая анемия с гемолитическим компонентом и др.

В зависимости от:

1)величины цветового показателя различают анемии:

-нормохромные (цветовой показатель 0,9—1,1);

-гипохромные (цветовой показатель меньше 0,85);

-гиперхромные (цветовой показатель больше 1,15);

2)величины среднего диаметра эритроцитов:

-нормоцитарные (средний диаметр эритроцитов 7,2—7,5 мкм)

-микроцитарные (средний диаметр эритроцитов меньше 6,5 мкм),

-макроцитарные (средний диаметр эритроцитов больше 8,0 мкм),

-мегалоцитарные (средний диаметр эритроцитов равен больше 12 мкм);

3)величины среднего объема эритроцитов в фемтолитрах (фл, 1 фл равен 1 мкм³):

-нормоцитарные (средний объем эритроцитов 87±5 фл);

-микроцитарные (средний объем эритроцитов меньше 80 фл);

-макроцитарные (средний объем эритроцитов больше 95 фл);

4) уровня ретикулоцитов в периферической крови.

-регенераторные (количество ретикулоцитов 0,5—5%);

-гиперрегенераторные (количество ретикулоцитов больше 5%);

-гипо- и арегенераторные (количество ретикулоцитов сни­жено или они отсутствуют, несмотря на тяжелое течение анемии).

Уровень ретикулоцитов является показателем регенераторной функции костного мозга в отношении эритропоэза.

К нормохромным анемиям относятся острые постгеморраги­ческие (в первые дни после кровопотери), гипо- и апластические, несфероцитарные гемолитические, аутоиммунные гемоли­тические, метапластические (при лейкозах, миеломной болезни и др.), а также анемии, развивающиеся при эндокринных нару­шениях (гипофункция надпочечников), болезнях почек, хрони­ческих инфекциях.

К гипохромным анемиям относятся железодефицитные, си- деробластные, некоторые миелотоксические, гемолитические (талассемия).

Гиперхромными бывают В12-(фолиево)-дефицитные, некото­рые гемолитические анемии (наследственный микросфероцитоз, если среди эритроцитов в мазке преобладают микросфероциты). Иногда витамин-В1₂-дефицитная анемия бывает нормохромной.

К нормоцитарным относятся острые постгеморрагические, апластические, аутоиммунные гемолитические анемии и др.

К микроцитарным относятся железодефицитные, сидеробластпые анемии, к макроцитарным — вигамин-В12-(фолиево)-дефицитные анемии и др.

К регенераторным относят постгеморрагические анемии; к гиперрегенераторным — гемолитические анемии, особенно со­стояние после гемолитического криза; к гипо- и арегенераторным — гипопластические, апластические анемии.

Костный мозг реагирует на развитие железодефицитных, ге­молитических анемий раздражением, гиперплазией красного рост­ка. При гипопластических анемиях отмечается прогрессирующее падение эритропоэза вплоть до полного его истощения.

20.Лабораторная диагностика железонасыщенных и железоненасыщенных анемий. Железодефицитная анемия. Виды дефицита железа. Лабораторные тесты, отражающие дефицит железа в организме. Картина периферической крови и костного мозга при ЖДА. Лабораторная диагностика сидеробластных анемии. Обмен и роль железа в организме

Железо имеет большое значение для организма, входит в со­став гемоглобина, миоглобина, дыхательных ферментов. Оно распределяется по основным фондам.

Гемоглобиновый фонд. Железо гемоглобина составляет 60— 65% от общего содержания железа в организме.

Запасной фонд. Это железо ферритина и гемосидерина, кото­рые депонированы в печени, селезенке, костном мозге, мышцах. Составляет 30—40% от уровня железа в организме. Ферритин — водорастворимый комплекс трехвалентного железа и белка апоферритина, содержащий 20% железа. Представляет собой ла­бильную фракцию запасного фонда железа. При необходимости легко используется для нужд эритропоэза. Гемосидерин — не­растворимый в воде белок, по составу близок к ферритину, но содержит большее количество железа — 25—30%. Является ста­бильной, прочно фиксированной фракцией запасов железа в организме.

Транспортный фонд представлен железом, связанным с транспортным белком трансферрином. Составляет 1% от содер­жания железа в организме.

Тканевой фонд представлен железом железосодержащих фер­ментов (цитохромы, пероксидаза и др.), миоглобина. Составляет 1% от содержания железа в организме.

Общее содержание железа в организме взрослых равно 4—5 г. Оно поступает в организм с пищевым рационом. Содержится в продуктах животного и растительного происхождения (мясо, особенно говядина, печень, яйца, бобовые, яблоки, курага и др.). Железо всасывается гораздо лучше из продуктов животного про­исхождения, чем растительного, так как оно содержится в них в форме гема. Так, из мяса всасывается 20—25%, из рыбы — 11%, из растительных продуктов — 3—5% содержащегося в них железа. Всасыванию железа способствуют аскорбиновая кислота, орга­нические кислоты (лимонная, яблочная и др.), ингибируют вса­сывание танин, высокое содержание жира в рационе. Всасыва­ние железа из пищевых продуктов лимитировано. За сутки вса­сывается 2—2,5 мг железа, кратковременно после сильного кро­вотечения может всасываться до 3 мг железа. Основное количест­во железа всасывается в 12-перстной кишке и в начальной части тощей кишки. Малое количество железа может всосаться во всех отделах тонкого кишечника.

Всасывание железа происходит в два этапа: 1) слизистая обо­лочка кишечника захватывает железо, поступающее с пищевым рационом; 2) железо из слизистой оболочки кишечника перехо­дит в кровь, нагружается на трансферрин и доставляется к мес­там использования и в депо. Трансферрин также переносит железо из его фондов и клеток системы фагоцитирующих мононук леаров, в которых происходит деструкция эритроцитов, в костный мозг, где оно частично используется для синтеза гемоглобина, а частично откладывается в виде железа запасов, а также в другие места хранения железа. Обычно с железом связывается 1/3 часть трансферрина. Ее называют связанным трансферрином или сы­вороточным железом. В норме содержание железа в сыворотке у мужчин и женщин составляет, соответственно, 13—30 и 12—25 мкмоль/л. Часть трансферрина, не связанную с желе­зом, называют свободным трансферрином или ненасыщенной, латентной железосвязывающей способностью сыворотки. Мак­симальное количество железа, которое мог бы присоединить трансферрин до своего насыщения, обозначают как общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) (в норме 30-85 мкмоль/л). Разница между показателями ОЖСС и сывороточным железом отражает латентную железосвязывающую способ­ность, а отношение сывороточного железа к ОЖСС, выраженное в процентах, отражает процент насыщения трансферрина желе­зом (норма 16—50%). Для суждения о величине запасов железа и организме проводят:

-исследование уровня ферритина в сыворотке радиоимун ными методами;

-десфераловый тест. Десферал (десфероксамин) является комплексоном, который после введения в организм избира­тельно связывается с железом запасов, т. е. с железом ферри­тина, и выводит его с мочой. Больному однократно внутри­мышечно вводят 500 мг десферала, собирают суточную мочу и определяют в ней содержание железа. После введения десферала с мочой в норме выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больных железодефицитной анемией или при на­личии скрытого дефицита железа количество выделяемого е мочой железа резко снижается;

-подсчет в пунктате костного мозга количества сидеробла- стов, а в периферической крови — сидероцитов. Сидеробласты — это нормобласты, т. е. ядросодержащие клетки красного ряда, в цитоплазме которых выявляются синего цвета гранулы железа запасов — ферритина. В норме 20—40% нормобластов являются сидеробластами. Сидероциты — это эритроциты, в которых обнаруживаются гранулы ферритина. В норме в периферической кровг: до 1% сидероцитов. Гранулы ферритина в сидеробластах и сидероцитах выявляются при специальной окраске берлинской лазурью.

Организму свойственны физиологические потери железа с мочой, калом, желчью, слущившимися клетками слизистой ки шсчника, с потом, при стрижке волос, ногтей. Женщины теряют железо с месячными.

Развитию железодефицитной анемии предшествует скрытый (латентный) дефицит железа. У больных появляются жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитной пиемии, но менее выраженные (слабость, умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, головные боли, сердцебиение, часто извращение вкуса и обоняния, сухость кожи, ломкость ногтей и др.). При обследовании еще не обна­руживается изменений в содержании гемоглобина, эритроцитов и других показателей периферической крови. Но выявляются нарушения в обмене железа: снижается сывороточное железо, Повышаются общая и латентная железосвязывающие способности сыворотки, уменьшается процент насыщения трансферрина, снижается уровень железа запасов. Это сидеропения без анемии. Скрытый дефицит железа может развиться в любом возрасте, особенно часто им страдают женщины, подростки и дети. Если скрытый дефицит железа не компенсируется, а углубляется, раз­минается железодефицитная анемия.

Дата добавления: 2015-04-24