Серп мозга и палатка

(намет) мозжечка:

1 - серп большого мозга,

2 - намет мозжечка,

3 - вырезка намета,

4 - диафрагма седла

3. Тверда оболонка спинного мозку утворює широкий, довгастий мішок циліндричної форми (saccus durae matris). Оскільки спинний мозок коротший і закінчується на рівні верхнього краю другого поперекового хребця, нижче утворюється кінцева цистерна, де вільно звисають корінці спинного мозку від L2 до S5 та Co1 – 2. Корінці, вузли та нерви, що відходять від спинного мозку, тверда оболонка вкриває у вигляді піхв, які поширюються у напрямі до міжхребцевих отворів.

4. М’яка мозкова оболонка щільно охоплює мозок з усіма його борознами та звивинами, багато васкуляризована і її судини безпосередньо живлять кору. Павутинна оболонка більш вільно розташована, подібна за ходом до твердої і в місцях глибоких борозн мозку утворює цистерни. Важливе значення має задня цистерна (під мозочком і над довгастим мозком), міжніжкова цистерна, цистерна в ділянці перехресту зорових нервів. Цистерни містять спино-мозкову рідину (ліквор). Павутинна оболонка досить рихла і переважно нагадує губку завдяки численним перетинкам, між якими сочиться ліквор. Але прийнято вважати, що під павутинною і над м’якою оболонками утворюється субарахноїдальний (під павутинний) простір.

5. До порожнин мозку відноситься шлуночкові система. Вона складається з двох бокових шлуночків (правий та лівий) в півкулях мозку, третього шлуночка між двома зоровими горбами та четвертого шлуночка, дном якого слугують міст та довгастий мозок (верхня поверхня, ромбовидна ямка), а стелею – мозочок з трьома парами ніжок. III та IV шлуночки з’єднуються Сільвієвим водогоном у ділянці ніжок мозку (середній мозок).

Желудочки мозга:

1 - боковые желудочки, 2 - передний рог, 3 - центральная часть, 4 - задний

рог, 5 - нижний рог, 6 - межжелудочковое отверстие, 7 - III желудочек,

межталамическое сращение, 9 - водопровод, 10 - IY желудочек

Бокові шлуночки мають передні роги (в лобовій частці), задні роги (в потиличній) і нижні роги (у висковій частці), З’єднуються між собою за допомогою отвору Монро. З IV шлуночка є три отвори: два бокових Люшка та одне заднє серединне Мажанді, за допомогою яких шлуночкові система сполучується з субарахноїдальним простором на поверхні головного та спинного мозку.

6. Шлуночки мозку (як і під павутинний простір) містять спино-мозкову рідину (ліквор), яка виробляється переважно венозними судинними сплетеннями в бокових шлуночках. Звідти ліквор проходить у III шлуночок, Сільвієв водогін і IV шлуночок і, далі – в субарахноїдальний простір. Всмоктується спино-мозкова рідина переважно Пахіоновими грануляціями – ворсинкоподібними виростами м’якої мозкової оболонки вздовж сагітального синусу. Частина ліквору розсмоктується периневрально, по ходу черепних та спинальних нервів.

7. Спино-мозкової рідини у людини небагато – 150 – 170 мл, але за добу її синтезується понад 700 мл, тобто обмін дуже інтенсивний, що вказує на важливе біологічне значення ліквору. Це не тільки внутрішнє середовище нервової системи, в якому вона «плаває», що захищає її від механічних поштовхів. Це середовище, в якому відбувається інтенсивний обмін речовин, медіаторів тощо, відбуваються поки не збагненні імунні реакції (як відомо, мозок відокремлений від загальної імунної системи організму, для чого слугує спеціальний гемато-енцефалічний бар’єр, частками якого є судинні стінка, периваскулярна глія, судинні сплетення та безпосередньо ліквор).

8. Нормальний склад та властивості ліквору показані в таблиці.

Колір	Безколірна
Прозорість	Прозора
Тиск	110 – 140 мм водного стовпа
Клітини	3 – 5 в 1 мм^3, лімфоцити
Білок	0,2 – 0,3 г/л
Хлориди	115 – 125 ммоль/л
Глюкоза	2,2 – 3,6 ммоль/л *
Реакції Панді, Нонне-Апельта	негативні

· - вміст глюкози в лікворі дорівнює приблизно ½ вмісту її в крові, це важливо враховувати у хворих з цукровим діабетом тощо.

9. Найдоступнішим засобом отримання для дослідження спинно­мозкової рідини є люмбальна пункція. Вона також надає можли­вість введення в субарахноїдальний простір лікарських препаратів та контрастних речовин. У певних ситуаціях роблять субокципітальні пункції, проте ця маніпуляція потребує умов нейрохірургічного стаціонару.

Протипоказанням до проведення люмбальної пункції є підозра на об'ємний процес задньої черепної ямки або скроневої частки. У такому разі взяття спинномозкової рідини може посилити дислокаційні порушення і стати причиною защемлення мозкового стовбура у великому потиличному отворі або у вирізці намету мозочка. Люмбальна пункція у таких хворих має проводитися лише в умовах нейрохірургічного стаціонару. Пункція також є протипоказаною при наявності запальних уражень шкіри та кісткового апарату в поперековій ділянці.

Пункцію найчастіше виконують у положенні хворого лежачи на боці. З метою зменшення поперекового лордозу і розширення міжхребцевих проміжків ноги хворого треба зігнути таким чином, щоб стегна були приведені до тулуба. Згинання хребта посилю­ються нахилом голови вперед. У разі сильного поперекового ско­ліозу пункцію проводять у положенні хворою сидячи. Шкіру поперекової ділянки дезінфікують йодом. Шкіру і підшкірну жирову клітковину у ділянці пункції інфільтрують 0,5 % розчином новокаїну. Пункцію роблять спеціальною голкою з мандреном.

Спинний мозок закінчується біля верхнього краю другого попе­рекового хребця (L2), але у хворих низького зросту та дітей конус pозташований нижче. Голку звичайно вколюють між L3— L4, або між L4 — L5. Орієнтиром є лінія, що з'єднує найвищі точки клубових кісток і перехрещує хребет на рівні L4.

Голку разом з мандреном вколюють сагітально у положенні трохи догори. На глибині 5 см відчувається опір жовтої зв'язки, після проходження якої голка проколює тверду мозкову оболонку, що іноді супроводжується характерним хрустінням. Заглиблю­ючись ще на 2-3 мм, голка опиняється у субарахноїдальному просторі. Мандрен вилучають і кладуть на стерильну серветку. Якщо пункція пройшла вдало, з голки починає капати спинномозкова рідина (50-60 крапель на хвилину.

Ненадходження спинномозкової рідини («суха» пункція) найчастіше зумовлено технічними помилками: голка або пішла в бік, або її було введено недостатньо глибоко, або, навпаки, занадто глибоко і вона уперлася в тіло хребця чи в хребцевий диск. В останньому випадку перфорація переднього листка оболонки може стати причиною кровотечі з епідуральної вени з потраплянням крові у спинномозкову рідину. Якщо корекція положення голки є безрезультатною, пункцію повторюють в іншому міжхребцевому проміжку. Справжня «суха» пункція спостерігається у разі пухлин кінського хвоста, що заповнюють поперекову цистерну, або низько розташованих пухлин спинного мозку, коли блоковано субарахноїдальний простір і тиск спинномозкової рідини у поперековій цистерні різко знижений.

Першим етапом дослідження спинномозкової рідини є вимірювання її тиску, який у горизонтальному положенні у здорової людини дорівнює 110- 140 мм водного стовпа, у положенні сидячи 200 - 250 мм H₂O, а у дітей - 45-90 мм вод.ст. Перед вимірюванням тиску хворий повинен розігнути ноги, шию і розслабитися. За наявності спинальних процесів обо­в'язковою вимогою є проведення проби Квекенштедта, яка має можливість оцінити прохідність субарахноїдального простору спинного мозку. Проба здійснюється шляхом досить енергійного стискання яремних вен протягом 10 с. Погіршення венозного кровообігу по яремних венах зумовлює підвищення внутрішньочереп­ного тиску, а за ним і тиску в поперековій цистерні. За відсутності блоку тиск швидко підвищується і сягає рівня, на 100- 300 мм вищого, ніж нормальний. Після закінчення компресії він швидко знижується до норми. Підтверджує вільне сполучення субарахноїдального простору і манометра проба Стукея: енергійне натискання на живіт зумовлює швидке підвищення тиску спинномозкової рідини. Ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску є протипоказанням до проведення проби Квекенштедта.

З метою проведення хімічного та бактеріологічною дослідження у дві стерильні пробірки набирають 5-10 мл рідини. Після нього ви­лучають голку і ділянку проколу вкривають стерильною серветкою.

10. Для клінічного аналізу досліджують насамперед вміст в лікворі клітин та білку, проводять якісні, глобулінові проби – Панді та Нонне-Апельта. Вони засновані на тому, що зміни вмісту білку та його складу (поява глобулінів) призводять до появи осадку при додаванні спеціальних реактивів, помутніння в лікворі (розчин азотнокислих солів). Ступінь помутніння визначають за шкалою 1+ - 4+.

Клітини в лікворі підраховують в спеціальній камері Фукс-Розенталя, яка на відміну від відомої камери Горяєва (для підрахунку клітин крові) має значно більший вміст (3,2 мм³). Для кінцевої оцінки вміст клітин у всій камері ділиться на 3. Звичайно, в лікворі містяться лімфоцити, а в патології можуть з’явитись і нейтрофільні, сегментоядерні клітини (при бактеріальних, гнійних інфекціях). Тому особливе значення має співвідношення лімфоцитів та сегментоядерних форм (%).

11. Клінічне значення має встановлення двох типів змін ліквору при патологічних станах: клітинно-білкова дисоціація та білково-клітинна дисоціація. Мається на увазі різноспрямоване підвищення одного з збалансованих компонентів – або підвищення кількості клітин в більше число раз, ніж збільшення білку (перший випадок), або навпаки (другий).

Клітинни-білкова дисоціація характеризує переважно запальні процеси (менінгіти, арахноїдити, енцефаліти, мієліти), а білково-клітинна – застійні явища (блокада ліквороциркуляції), пухлини нервової системи та аутоімунні процеси (демієлінізуючі запальні), нейродегенеративні процеси.

Зниження вмісту глюкози характерне для запальних процесів (збільшена кількість клітин у лікворі та бактерії поглинають глюкозу), особливо для таких, як туберкульозний менінгіт (при ньому в лікворі клітин небагато, а білок значно підвищується і може скластися враження білково-клітинної дисоціаціі, але зниження цукру вказує на його поглинання паличкою). Зниження глюкози може бути характерним для злоякісних гліом та карциноматозу оболонок мозку.

12. Симптомокомплекс подразнення мозкових оболонок. Подраз­нення мозкових оболонок може бути зумовлене їх запаленням, інток­сикацією та крововиливом у субарахноїдальний простір. Виникає менінгеальний синдром: упертий, стійкий головний біль, часто з явищами нудоти і фонтаноподібного блювання, гіпе­рестезія шкіри, підвищення чутливості до зорових та слухових подразників (загальномозкові симптоми).

Досить типовою є поза хворого у ліжку, відома як поза «ляга­вої собаки»: хворий лежить із закинутою головою та підтягнутими до живота ногами.

Менінгеальний синдром характеризується наявністю менінгеальних симптомів: ригідністю потиличних м'язів, симптомами Менлеля, Керніга, Брудзінського, Бехтерева.

Ригідність потилиці викликана різким підвищенням тонусу м'язів, що розгинають голову. Спроби пасивно зігнути голову хворого закінчуються невдало: разом з головою піднімається верхня частина тулуба.

Симптом Менделя — різкий біль під час натискування на перед­ню стінку зовнішнього слухового ходу. Хвороблива гримаса вини­кає і тоді, коли хворий знаходиться у непритомному стані.

Симптом Керніга - хворий неспроможний розігнути ногу в колінному суглобі, якщо вона перед тим була зігнута під прямим кутом у кульшовому та колінному суглобах. М'язи, що згинають гомілку, у цей час напружені.

Верхній симптом Брудзинського мимовільне згинання ніг у кульшових і колінних суглобах та підтягування їх до живота під час спроби пасивного згинання голови.

Середній симптом Брудзинського ті ж самі дії, що й у попередньому, у відповідь на натискування на лобок.

Нижній симптом Брудзинського, або контралатеральний, полягає в тому, що під час перевірки симптому Керніга, інша нога згина­ється у кульшовому та колінному суглобах і підтягується до живота.

Симптом Бехтерева - перкусія виличної дуги викликає головний біль та хворобливу гримасу.

Дата добавления: 2015-05-24