Диагностика

Задачи обследования	Определить этиологию аортального стеноза и его тяжесть, оценить функцию ЛЖ. Выявить сопутствующие поражения сердца (другие клапан­ные пороки, коронарный атеросклероз и т. д.). Выявить патологию других систем (почки, легкие. ЦНС). Оценить жалобы, определить функциональный класс, под­робно ознакомиться с образом жизни больного. При бессимптомном течении — неинвазивные методы (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ). При показаниях к хирургическому лечению или подозрении на коронарный атеросклероз — катетеризация сердца и КАГ
Физикальное исследование пульс     пальпация   аускультация     дифференци­альный диаг­ноз	При тяжелом аортальном стенозе отмечается медленный подъем, поздний пик и низкая амплитуда пульсовой вол­ны(медленный и малый пульс). На сфигмограмме часто об­наруживают зазубренность на вершине пульсовой волны, которой соответствует пальпаторно определяемое дрожа­ние. При уменьшении ФВ эти признаки (кроме дрожания) становятся более отчетливыми. Очень важны аускультатив­ные данные; шум над сонными артериями скорее свидетель­ствует об их двустороннем поражении, чем об аортальном стенозе. В пожилом возрасте из-за снижения эластичности артерий пульс на сонных артериях может быть нормальным даже при тяжелом аортальном стенозе
Длительный (но не разлитой) верхушечный толчок и пальпа­торно определяемый IV тон указывают на гипертрофию ЛЖ; при аортальном стенозе эти признаки присутствуют почти всегда. Может пальпироваться систолическое дрожание
Если ФВ не снижена, а КДД ЛЖ не повышено, то I тон нор­мальный. Выраженный кальциноз и уменьшение подвижно­сти створок аортального клапана могут вызвать ослабле­ние аортального компонентаIIтона; если подвижность створок сохранена, то возможно усиление аортального ком­понента II тона или щелчок. II тон бывает не расщеплен (аортальный компонент II тона не слышен или сливается с легочным) или парадоксально расщеплен (на выдохе расще­пление выражено сильнее, чем на вдохе, что связано с дис­функцией ЛЖ). При относительной подвижности клапана часто вслед за I тоном выслушивается систолический тон из­гнания, возникающий в момент остановки движения ство­рок аортального клапана При аортальном стенозе имеется веретенообразный шум из­гнания; он прекращается перед II тоном, лучше всего слы­шен у левого края грудины и проводится на сонные артерии. По мере прогрессирования аортального стеноза шум стано­вится все более интенсивным, а пик его — все более позд­ним, и возникает пальпаторно определяемое дрожание над областью сердца и сонными артериями. При выраженном кальцинозе аортального клапана высокочастотные компо­ненты шума могут проводиться в подмышечную область, имитируя шум митральной регургитации (симптом Галлавардена). При тяжелой дисфункции ЛЖ интенсивность шу­ма может снижаться, поэтому длительность шума отража­ет тяжесть обструкции в большей степени, чем его интен­сивность
Обструктивная ГКМП: дикротический и более быстрый пульс на сонных артериях; усиление шума в сердце при про­бе Вальсальвы во время фазы натуживания (при аортальном стенозе интенсивность шума почти не меняется). Митральная недостаточность: нормальный пульс на сон­ных артериях, смещение верхушечного толчка из-за дилата­ции ЛЖ, шум голосистолический, накладывается на II тон. Митральную недостаточность отличают от аортального стеноза с помощью следующих проб: ручная эргометрия усиливает шум митральной регургитации, шум аортального стеноза не изменяется или уменьшается; ингаляция амилнитрита уменьшает шум митральной регургитации и усили­вает шум аортального стеноза. Аортальный стеноз с недостаточностью: из физикальных методов наиболее информативна оценка формы пульсовой волны на сонных артериях (аортальный стеноз: медленный подъем, низкая амплитуда, поздний пик; аортальная недоста­точность: быстрый подъем, большая амплитуда, ранний пик)
Неинвазивные методы ЭКГ     рентгеногра­фия грудной клетки   ЭхоКГ	Признаки гипертрофии ЛЖ. Зубец Р обычно нормальный, если нет увеличения левого предсердия
Кальциноз аортального клапана и постстенотическая дила­тация аорты. Дилатация ЛЖ, на поздних стадиях — застой в легких
Структура клапана (двустворчатый клапан, утолщение створок, фиброз, кальциноз, вегетации), характер его движе­ния (подвижность створок, степень открытия) и площадь от­верстия; изменения корня аорты (постстенотическая дилата­ция), объем ЛЖ, выраженность гипертрофии ЛЖ, наруше­ния локальной сократимости ЛЖ (указывающие на ИБС), ФВ, объем левого предсердия, состояние других клапанов. Допплеровское исследование позволяет с высокой точно­стью определить градиент давления между аортой и ЛЖ
Катетеризация сердца, КАГ	Показания: перед протезированием аортального клапана — диагностика коронарного атеросклероза при высоком его риске; выявление причины снижения ФВ. Определение гемодинамических параметров: градиента давления между аортой и ЛЖ, ДЗЛА, сердечного выброса, давления в легочной артерии, площади отверстия аорталь­ного клапана. Вентрикулография: оценка функции ЛЖ и диагностика митральной регургитации. КАГ: диагностика коронарного атеросклероза. Аортография: диагностика аортальной недостаточности

Дата добавления: 2015-05-09