Диагностика

особые состояния	Громкость I тона отражает степень компенсации порока: при тяжелой дисфункции ЛЖ происходит раннее прикрытие митрального клапана (струёй регургитирующей крови) и ослабление I тона. При снижении податливости ЛЖ часто появляется IV тон; III тон указывает на снижение ФВ. Шум аортальной недостаточности у правого края грудины свидетельствует скорее о первичной дилатации корня аорты (например при синдроме Марфана, сифилисе), чем о поражении клапана. Мезодиастолический низкочастотный шум в области митрального клапана (шум Остина Флинта) почти всегда указывает на тяжелую аортальную недостаточность; необходимо исключить сопутствующий митральный стеноз. Возможен систолический шум, даже в отсутствие аортального стеноза; шум обусловлен увеличением кровотока
При левожелудочковой недостаточности проявления аортальной недостаточности могут быть сглажены: снижение ударного объема и вазоконстрикция приводят к уменьшению амплитуды периферического пульса; укорочение диастолы (при тахикардии) и увеличение диастолического давления в ЛЖ сокращают длительность шума, а раннее прикрытие митрального клапана ослабляет I тон. Иногда 1 тон бывает настолько ослаблен, что не выслушивается вовсе, и тогда можно неверно определить фазы сердечного цикла (принять II тон за отсутствующий I тон, диастолический шум — за систолический); в итоге аортальная недостаточность может остаться нераспознанной. Такая картина, в частности, нередко наблюдается при инфекционном эндокардите, осложненном сепсисом
Физикальное исследование при острой аортальной недостаточности	Тахикардия и тахипноэ, пульсовое давление часто остается нормальным. Конечности: вследствие низкого сердечного выброса кожа холодная, влажная и липкая, имеются признаки периферической вазоконстрикции. Аускультация легких: влажные хрипы, свидетельствующие о легочном застое Пульс: скорый, наполнение — малое или среднее. Классические периферические симптомы аортальной недостаточности часто отсутствуют, отчасти — в результате рефлекторной вазоконстрикции. Пальпация: верхушечный толчок — усиленный, несколько смещен, площадь его умеренно увеличена. Может пальпироваться диастолическое дрожание. Аускультация сердца: относительно короткий убывающий диастолический шум(из-за укорочения диастолы и увеличения диастолического давления в ЛЖ — менее отчетливый, чем при хронической аортальной недостаточности). Часто имеется выраженный систолический шум (увеличение кровотока). Из-за раннего прикрытия митрального клапана 1 тон бывает значительно ослаблен; часто выслушивается низкочастотный диастолический шум Остина Флинта
Неинвазивные методы	Рентгенография грудной клетки: при тяжелой хронической аортальной недостаточности часто наблюдается выраженное увеличение ЛЖ. Увеличение левого предсердия указывает на дисфункцию ЛЖ или сопутствующее поражение митрального клапана. Аорта часто расширена и смещена. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ и увеличения левого предсердия. ЭхоКГ: лучший метод первичной диагностики и последующего наблюдения: • особенности строения аортального клапана указывают на этиологию поражения (двустворчатый аортальный клапан, миксоматозная дегенерация, кальциноз, вегетации); •размеры и анатомические особенности корня аорты позволяют диагностировать первичные и вторичные поражения аорты (аортоаннулярная эктазия, расслаивающая аневризма, аневризма синуса Вальсальвы, надгребневый дефект межжелудочковой перегородки); •конечно- диастолический объем ЛЖ зависит от тяжести аортальной недостаточности; • конечно-систолический объем ЛЖ зависит от функции ЛЖ и посленагрузки; • ФВпозволяет судить о функции ЛЖ и давности аортальной недостаточности; • гипертрофия ЛЖ— нормальная компенсаторная реакция при аортальной недостаточности; • увеличение левого предсердия указывает на диастолическую дисфункцию ЛЖ или поражение митрального клапана; • допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и полуколичественно оценить ее-тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по времени полуспада градиента давления между аортой и ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях). Можно также сравнить кровоток через аортальный клапан и клапан легочной артерии и рассчитать фракцию регургитации. ЭхоКГ позволяет также выявить другие клапанные и врожденные пороки. Для диагностики расслаивающей аневризмы аорты и дисфункции клапанного протеза показана чреспищеводная ЭхоКГ
Катетеризация сердца, КАГ и аортография показания технические особенности	Аортальная недостаточность, проявляющаяся клинически: перед операцией — для диагностики расслаивающей аневризмы аорты, других клапанных пороков и коронарного атеросклероза. Бессимптомное течение, если тяжесть аортальной недостаточности не ясна
При тяжелой аортальной недостаточности доступ через центральные вены, внутреннюю яремную и подключичную, противопоказан: усиленная пульсация прилегающих артерий увеличивает риск их случайного повреждения, что может привести к тяжелому кровотечению, при том что возможности пальцевого прижатия сонных и подключичных артерий ограничены. При дилатации аорты, особенно если стенка ее истончена (синдром Марфана, медианекроз), и при подозрении на расслаивающую аневризму аорты катетером нужно манипулировать особенно осторожно.При подозрении на расслаивающую аневризму аортографию начинают с пробных инъекций, чтобы убедиться в хорошем вымывании контраста перед введением большого его объема с высокой скоростью. Бывает трудно установить катетер в устье коронарных артерий (из-за выраженной дилатации корня аорты) и добиться их хорошего контрастирования (из-за
гемодинамика степени тяжести	снижения диастолического перфузионного давления вследствие выраженного оттока крови из аорты в ЛЖ и периферические сосуды в диастолу). При тяжелом хроническом аортите (особенно сифилитическом) возможен стеноз устий коронарных артерий
Компенсированная аортальная недостаточность: систолическое давление в аорте повышено, диастолическое — снижено. Давление в правых отделах сердца нормальное; КДД ЛЖ обычно повышено; ранний пик систолического потока через аортальный клапан. Медленный подъем давления в ЛЖ и систолический градиент давления между аортой и ЛЖ указывают на сопутствующий аортальный стеноз. Декомпенсированная аортальная недостаточность (острая или хроническая): систолическое давление в аорте снижено; диастолическое — значительно снижено, за исключением случаев, когда в ответ на падение сердечного выброса возникает рефлекторная вазоконстрикция; КДД ЛЖ повышено, сердечный выброс снижен. При повышении давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивается также давление в правом предсердии
Критерии: степень контрастирования ЛЖ после введения контраста в корень аорты и скорость вымывания контраста из ЛЖ: • легкая аортальная недостаточность (1 +): незначительное попадание контраста в ЛЖ, вымывание быстрое; • умеренная аортальная недостаточность (2+): слабо контрастируется весь ЛЖ, вымывание быстрое; • среднетяжелая аортальная недостаточность (3+): контрастирование ЛЖ такое же, как аорты; • тяжелая аортальная недостаточность (4+): ЛЖ контрастируется сильнее, чем аорта, вымывание медленное