Трикуспидальный стеноз

Лечение

Основные принципы	Лечение основного заболевания (ревматических пороков аортального и митрального клапана, инфекционного эндо­кардита, кардиомиопатий, легочной гипертензии и т. д.). Снижение преднагрузки и посленагрузки (при легочной ги­пертензии) часто уменьшает явления правожелудочковой не­достаточности и улучшает состояние
Консерватив­ное	В отсутствие легочной гипертензии даже тяжелая трикуспи­дальная недостаточность обычно поддается терапии диурети­ками и венозными вазодилататорами (нитраты внутрь и в виде пластырей, при тяжелой рефрактерной трикуспидальной не­достаточности — ингибиторы АПФ); дозу подбирают в зави­симости от ЦВД, диуреза и выраженности отеков. Эффектив­ность сердечных гликозидов при синусовом ритме невелика. При рефрактерной трикуспидальной недостаточности и тяже­лой дисфункции ПЖ показаны инотропные средства в/в (предпочтительно — добутамин). При легочной гипертензии, когда выраженная трикуспидаль­ная недостаточность приводит к резкому ухудшению состоя­ния, наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в легочной артерии(см. с. 553). В ряде случаев эф­фективны диуретики и вазодилататоры, но эти препараты должны применяться с осторожностью: диапазон приемлемых значений наполнения сердца сужен, а способность увеличивать сердечный выброс в ответ на снижение ОПСС ограничена. Профилактика инфекционного эндокардита рекомендуется во всех случаях первичной трикуспидальной недостаточности (см. с. 465); при вторичной трикуспидальной недостаточности необходимости в профилактике, по-видимому, нет
Хирургиче­ское	При первичной трикуспидальной недостаточности, сохранен­ной функции ПЖ и хорошей переносимости венозного застоя в большом круге необходимости в операции обычно нет. При тяжелой инвалидизирующей трикуспидальной недоста­точности показано протезирование, пластика клапана или ан-нулопластика. Биопротезы в трикуспидальной позиции менее тромбогенны и более долговечны, чем механические. Показания к протезированию: тяжелая рефрактерная первич­ная трикуспидальная недостаточность любой этиологии (не поддающийся антибиотикотерапии инфекционный эндокар­дит, травма, карциноидный синдром). Аннулопластика бывает показана при вторичной трикуспидальной недостаточности

Этиологияревматизм     миксома правого предсердия   вторичные опухоли правого предсердия	Ревматический трикуспидальный стеноз, даже выраженный, часто протекает бессимптомно, в клинике преобладают сим­птомы поражения митрального и аортального клапана. Изменения трикуспидального и митрального клапанов при ревматизме идентичны: утолщение и кальциноз створок, сра­щение и укорочение хорд. В результате происходит сужение клапанного отверстия; стеноз обычно сочетается с недостаточ­ностью
25% всех внутриполостных опухолей сердца. Обычно одиноч­ная, на ножке. Может приводить к обструкции правого АВ- отверстия и к три­куспидальной недостаточности (опухоль часто пролабирует в ПЖ), к эмболиям легочной артерии, а также вызывать общие симптомы
Прорастание опухоли из нижней полой вены (чаще всего — при нефробластоме) и отдаленные метастазы (при меланоме, семиноме, раке щитовидной железы и печени). Проявляются обструкцией правого АВ- отверстия с правожелу­дочковой недостаточностью и эмболиями легочной артерии
Клиническая картина	Хроническая правожелудочковая недостаточность с признака­ми застоя в большом круге: гепатомегалия, асцит, отеки ног. При очень тяжелом трикуспидальном стенозе возможны сим­птомы, обусловленные низким сердечным выбросом (напри­мер утомляемость). При ревматизме преобладают симптомы поражения аорталь­ного или митрального клапана, а при опухолях — проявления первичной опухоли либо ее метастазов и общие симптомы зло­качественного процесса
Физикаль­ное исследо­вание общий осмотр	Обычно преобладают признаки митрального или аортального порока. Основные физиологические показатели обычно в норме (кроме случаев крайне тяжелого трикуспидального стеноза). Признаки правожелудочковой недостаточности: гепатомега­лия, асцит, отеки ног

сердечно­сосудистая система	Пальпация области сердца: норма. Набухание шейных вен с увеличением амплитуды волны А и пологим Y-спадом на югу-лярной флебограмме. Аускультация: усиление I тона. щелчок открытия трехстворча­того клапана. При синусовом ритме — веретенообразный низ­кочастотный диастолический шум (усиливается на вдохе). Ин­тенсивность и продолжительность шума зависят от диастоли­ческого транстрикуспидального градиента давления
Неинвазив­ные методы	Изолированный трикуспидальный стеноз: на ЭКГ — признаки увеличения правого предсердия; рентгенологическая картина обычно нормальная. Часто преобладают признаки сопутст­вующего митрального или аортального порока. ЭхоКГ: утолщение и кальциноз створок, уменьшение их рас­крытия и куполообразное выбухание; подклапанное укороче­ние хорд, уменьшение площади отверстия трехстворчатого клапана, дилатация правого предсердия; в отсутствие митраль­ного порока ПЖ не увеличен. Диастолический транстрикуспи­дальный градиент давления позволяет количественно оценить тяжесть стеноза. ЭхоКГ позволяет также выявить неревматиче­ский трикуспидальный стеноз (вызванный опухолевой об­струкцией)
Инвазивные методы показания     гемодина­мика	Подозрение на трикуспидальный стеноз, когда данных ЭхоКГ недостаточно. Диагностика других клапанных пороков и ИБС. При опухолях правого предсердия катетеризация правых от­делов сердца противопоказана
Увеличение давления в правом предсердии, сглаженный Y-спад. крутой Х-спад, увеличение амплитуды волны А и транстрикуспидального диастолического градиента давления. При тяжелом трикуспидальном стенозе, особенно в сочетании с митральным стенозом и легочной гипертензией, сердечный выброс низкий
Лечение	Медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточно­сти: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осто­рожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необхо­димо более высокое, чем обычно, ЦВД) Ревматический трикуспидальный стеноз почти всегда сочета­ется с выраженными поражениями митрального и аортального клапана. Во время протезирования или пластики митрального клапана возможна одновременная коррекция трикуспидально­го стеноза методом открытой вальвулотомии. К протезирова­нию трехстворчатого клапана прибегают редко (используют только биопротезы). Альтернатива операции — баллонная вальвулопластика. Хирургическое вмешательство при миксомах обычно ради­кальное, при метастатической обструкции — паллиативное

Дата добавления: 2015-05-09