Гемодинамика. Аортальная недостаточность

Этиология

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность - это неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу. Аортальный клапан - единственный, на котором в норме нет даже створочной регургитации.

Самая частая причина - ревматическая лихорадка, приводящая к в&львулиту с последующим склерозированием, сморщиванием и укорочением створок Инфекционный эндокардит гнойно расплавляет створки, приводя к их укорачиванию и перфорациям. Дегенеративный склероз и кальциноз створок в старших возрастных группах также мо­жет привести к аортальной недостаточности. Врожденная патология в

виде двустворчатого или четырехстворчатого клапана может быть причиной аортальной регургитации. У больных с врожденными дис- плазиями соединительной ткани (синдромом Марфана и Элерса - Дан- л оса) аортальная недостаточность является следствием пролапса аор­тального клапана. При ревматических заболеваниях (анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка и т.д.) вальву л иг приво­дит к формированию порока.

Кроме этих причин, поражающих непосредственно аортальный клапан, есть заболевания, приводящие к развитию аневризмы восхо­дящего отдела аорты. Этиология аневризмы аорты может быть разно­образна: сифилитический мезоаортит, неспецифический аортоартери- ит! атеросклероз, идиопатический медионекроз Гзеля - Эрдхейма, синдром Марфана. При этом аортальное клапанное кольцо растягива­ется и формируется относительная аортальная недостаточность. Тупая травма грудной клетки может привести к разрыву створок и формированию острой аортальной недостаточности.

Незначительная степень регургитации не вызывает существен­ного нарушения кровообращения, тогда как выраженная аортальная недостаточность приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики.

В результате неполного смыкания створок аортального клапана в диастолу имеется регургитация крови в левый желудочек. Объем регургитации может составлять от 5 до 50 % систолического объема крови, что определяется площадью незакрытой части аортального от­верстия. В это же время в левый желудочек поступает очередная пор­ция крови из левого предсердия, что приводит к увеличению конечно­го диастолического давления в левом желудочке. При этом по закону Франка - Старлинга увеличивается сила сокращения желудочка и сер­дечный выброс. То есть систолический выброс увеличивается на такое количество крови, которое возвращается в него при каждой диастоле. Это достигается за счет увеличения исходной длины мышечных воло­кон левого желудочка (тоногенная дилятация) н гипертрофии миокар­да. С течением времени развивается миогенная дилятация левого же­лудочка, часто с относительной митральной недостаточностью вслед­ствие растяжения фиброзного кольца митрального клапана, что приво­дит к уменьшению ударного и минутного объема левого желудочка. Повышается ретроградно давление в малом круге кровообращения, постепенно развивается гипертрофия и дилятация правого желудочка и предсердия, а затем и застой в большом круге кровообращения.

Вследствие увеличения систолического выброса левого желу­дочка систолическое артериальное давление возрастает. Диастоличе- скос артериальное давление в результате диастолической регургита­ции из аорты и в связи с диастолической вазодилятаиией снижается. Пульсовое давление при этом увеличивается.

Компенсаторным механизмом, способствующим току крови на периферию, служит спадение аорты и крупных сосудов в диастолу, что может препятствовать обратному току крови из отдаленных артерий.

Ввиду низкого диастолического артериального давления стра­дает кровообращение жизненно важных органов: сердца, головного мозга, почек.

Симптоматика /

Отмечается длительная компенсация, которая может длиться 20-40 лет н более, что объясняется большими компенсаторными воз­можностями левого желудочка. Больные с аортальной недостаточно­стью могут вести активный образ жизни н даже выполнять значитель­ную физическую нагрузку. Иногда такие больные являются хорошими спортсменами.

Жалобы, характерные для больных с аортальной недостаточно­стью, связаны с:

- сердечной недостаточностью (сначала левожелудочковой, а затем и правожелудочковой);

- симптомами коронарной ишемии;

- церебральной недостаточностью;

- нарушениями ритма и проводимости.

Сердечная недостаточность проявляется одышкой сначала при значительной физической нагрузке, з атем толёрантнб!ГпГ~к физй- ческой нагрузке падает, и это может быть одышка в покое, о ртоп ноэ, ночная пароксизмальная одыШка с эпизодами острого отека легких. О тяжелом застое в легких может свидетельствовать появление крово ­ харка нья. При вовлечении в патологический процесс правых отделов сердшГпоявятся отеки на ногах, тяжесть и боли в правом подреберье.

Ишемия миокарда имеет место у 30 % больных и клинически проявляется приступами стенокарДитических болей при физической нагрузке, иногда в горизонтальном положении (декубитальная стено­кардия).

Церебральная недостаточность имеет место практически у всех больных с аортальной недостаточностью и проявляется j-оловны - ми-болями, г оловокру жением. обмор оками при фи зической наг рузке. При длительном существовании пороюГЪбнаруживаются признаки энцефалопатии и психоорганического синдрома со с нижени ем памяти, неспособностью концентрировать внимание, раздражительностью, снижением интеллекта.

К частым жалобам следует также отнести ощущение пульсации со- судов шеи, сильных сердеч ных толчков, а также б ыструю утомля емость.

Осмотр выявит бледность кожных покровов и сосудистые зна­ки, характерные для аортальной недостаточности, обусловленные большим пульсовым давлением. Характерна пульсация всех видим ых а ртерий («пульсирующий человек»). На ш ее видна пульсация со нных артерий - «пляска каротид» — с синхронными ритмичными покачива­ниями головы и туловища (симпто м Мюс се). При осмотре полости рта отмечается пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера). На­блюдается с истолическое сужение и ддщщщ^е^ рягццфедие зрач­ков (симптом Ландольфи). При надавливани и на ногтевое ложе можн о уви деть пульсацию артериол - псевдокапиллярный пульс Квинке. Вы­раженность этих признаков зависит от тяжести регургитации,

В легких в период компенсации выслушивается нормальное вези­кулярное дыхание, при развитии застоя в легких появляются влажные хрипы н крепитация в нижних н боковых отделах обоих гемитораксов. При тяжелом застое в легких могут быть признаки гидроторакса.

Верхушеч ный толчок уси лен. разлитой^_риден на глаз, может быть з аметно систолическое^!бухай "р дп втпрпм -третьем межреберье сп рава от гр удины, вызванное растяжением аорты. В случае развития порока в детском возрасте может быть сердечный горб.

Пальпация выявит ус иленный разлитой верхушечный тол чок, смеще нный влево и определяем ый в шестом и даже седьм ом межре- берьях. Верхушечный толчок может быть настолько мощным, что приподнимает ребра в области верхушки сердца. В яремной ямке про­щупывается пульсирующая дуга аорты.

Перкуссия позволяет выявить рас ширение границ сердца вл ево, а при развит ии гипертроф ии и дилятации п равых отделов серд ца - и вправо. При расширен ии восходящего отдела аорты может иметь ме­сто увелич ение границ сосудисто по пучка вправ о..

Аускультация. Необходимый и достаточный признак аорталь­ной недостаточности - диасто лический шум с эпицент ром во вто- ром межреберье справа от грудины и в точке Боткина - Эрба. Как правило, лучше он выслушивается именно в точке Боткина - Эрба. Лучшее положение больного для выслушивания этого шума - лежа на спине, на правом боку на выдохе и сидя, наклонившись вперед. Чаще всего шум очень нежный, напоминает шум оттока морской волны. Шум иррадиирует к верхушке сердца.

В случае травматической этиологии аортальной недостаточно­сти шум может иметь звучание «кошачьего мурлыканья». При перфо­рации створок аортального клапана в случае инфекционного эндокар­дита шум напоминает «клик чайки».

Второй тон может бьть ослаблен.

На верхушке довольно часто выслушивается систолический шум относительной митральной ррцп<тятпмкт<ти вследствие диля­таиии левого желудочка и тре тий диастолический тон, связанный с быстрым растяжением мышцы левого желудочка в начале диастолы одновременно кровью из аорты и левого предсердия.

При тяжелой аортальной регургитации на верхушке появляется диас толический шум Флинт а, обусловленный относительным мит­ральным стенозом. В диастолу, когда идет заполнение желудочков кровью и створки митрального клапана открыты, струя регургити- рующей крови из аорты ударяет о переднюю створку митрального клапана, отодвигая ее по направлению к митральному отверстию и вызывая его сужение.

При развитии дилятации правого желудочка у основания мече­видного отростка появляется сист олический шум о тносительной трикуспидальной недостаточности.

Аускультация сосудов. При яуг.^упктяпии бепран ной артер ии, а нередко - плечевой и даже лучевой, обнаруживается г ромкий х ло­ пающий тон, напоминающий выстрел из пистолета, и второй тон, обу­словленный быстрым спадением артериальной стенки (двойной тон Траубе). При надавливании стетоскопом на эти же артерии выслуши­вается двойной шум Виноградова - Дюрозье, обусловленный током крови в систолу от сердца к периферии и обратным током в диастолу.

Артериальное давление. С истолическое артериа льное. давление_по- вы шено, а ди астолическое - снижено. Имеется большое пульсовое давление.

Систолическое артериальное давление, измеренное на предплечье, может быть выше, чем на плече (симптом Маррея). Систолическое давле­ние на ногах на 80-100мм рт.ст. выше, чем на руках (симптом Хилла).

Пульс. Пульс на лучевой артерии большой (пульс Корригена), высокий (pulsus altus), скорый (pulsus celer), быстро подскакивающий и короткий (pulsus brevis), Быстрый подъем и спадение пульсовой волны обусловлены резкими колебаниями давления в аорте и лучше улавли­ваются на поднятой вверх руке при легком сдавлении предплечья не­посредственно под запястьем.

Дата добавления: 2015-05-09