Исследование поведения и эмоциональной сферы

Речевой анамнез

Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии (на основании медицинской карты)

Раннее развитие

Общий анамнез

Решения ПМПК

Анкетные данные

Р46

Второе издание, исправленное и дополненное

Ребенка с общим недоразвитием речи

РЕЧЕВАЯ КАРТА

(от 4 до 7 лет)

Рекомендовано к использованию

в образовательных учреждениях

Комитетом по образованию

Правительства Санкт-Петербурга

_____________________________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка)

Санкт-Петербург

«ДЕТСТВО-ПРЕСС»

ББК 74.3

Автор-составитель Н. В. Нищева

Научный редактор

канд. пед. наук, зав. кафедрой специальной психологии

и коррекционной педагогики ЛГУ им. Пушкина

И. А. Смирнова

Изд-во «ДЕТСТВО-ПРЕСС», 2003

Н. В. Нищева, 2-е изд., испр. и доп., 2006

ISВN 5-89814-227-4 Изд-во «ДЕТСТВО-ПРЕСС», 2-е изд., испр. и доп., 2006

Фамилия, имя ребенка___________________________________________________________

Дата рождения, возраст__________________________________________________________ Домашний адрес ________________________________________________________________

Домашний телефон______________________________________________________________ Откуда поступил________________________________________________________________

Сведения о родителях:

мать (фамилия, имя, отчество, возраст на момент родов)______________________________

______________________________________________________________________________

отец (фамилия, имя, отчество, возраст на момент рождения ребенка)___________________

______________________________________________________________________________

Национальный язык_____________________________________________________________ Двуязычие _____________________________________________________________________

Решением ПМПК от_____________________ протокол № _____________________________

принят в логопедическую группу на срок___________________________________________ Заключение ПМПК______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты___________________________________________________ Логопед _______________________________________________________________________

* * *

Решением ПМПК от _______ продлен срок пребывания в логопедической группе с диагнозом______________________________________________________________________

на срок________________________________________________________________________

Ответственный за продление______________________________________________________ Члены ПМПК__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

* * *

Решением ПМПК от _____________ продлен срок пребывания в логопеди­ческой группе с диагнозом______________________________________________________________________

на срок________________________________________________________________________

Ответственный за продление__________________________________________________ Члены ПМПК__________________________________________________________________

* * *

Решением ПМПК от ______________ выпускается из логопедической

группы с (состояние речи) _______________________________________________________

в (тип ДОУ, школы)_____________________________________________________________

Ответственный за выпуск____________________________________________________ Члены ПМПК__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Неблагоприятные факторы развития _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:

до года _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

после года_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ушибы, травмы головы______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

судороги при высокой температуре________________________________________________

______________________________________________________________________________

Голову держит с (в норме: с 1,5 мес.) ______________________________________________

Сидит с (в норме: с 6 мес.) _______________________________________________________

Ползает с (в норме: с 6—7 мес.)___________________________________________________ Стоит с (в норме: с 10—11 мес.)___________________________________________________ Ходит с (в норме: с 11—12 мес.) __________________________________________________ Узнает близких с (в норме: с 2,5—3 мес.)___________________________________________ Первые зубы появились в (в норме: в 6—8 мес.)_____________________________________ Количество зубов к году (в норме: 8 зубов) _________________________________________

Педиатр _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Невролог____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психоневролог_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оториноларинголог_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Офтальмолог_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хирург________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ортопед_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Гуление в (в норме: с 2-х мес.)____________________________________________________ Лепет в (в норме: с 4—6 мес.) ____________________________________________________

Первые слова (в норме: около года) ________________________________________________ Первые фразы в (в норме: от 1,5 до 2-х лет)_________________________________________ Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Использование жестов (замена речи, дополнение речи)_______________________________

______________________________________________________________________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту_______________________________________

______________________________________________________________________________

Занимались ли с логопедом_______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Результаты занятий с логопедом___________________________________________________

______________________________________________________________________________

1. Особенности коммуникативной сферы (сразу вступает в контакт, избира­тельно, проявляет негативизм) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Адекватность эмоциональных реакций___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Устойчивость эмоциональных реакций (наличие импульсивности или эмо­циональная стабильность) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-05-09