Острая дыхательная недостаточность при обострении хронической обструктивной болезни легких 3 страница

Характерны увеличение массы легких более 1000 г («тяжелое легкое»), застойные ателектазы, иногда наличие гиалиновых мембран, а в позднем периоде (хронический РДСВ) - фиброза [Gay R., 1980].

Клиническая картина. Признаки РДСВ могут быть вначале не выраженными и оставаться незамеченными; могут развиваться в течение нескольких часов или дней (например, при сепсисе). Иногда развитие РДСВ совпадает с инцидентом, который может вызвать это осложнение (например, аспирация желудочного содержимого). Общие признаки — одышка, сухой кашель, дискомфорт за грудиной, состояние неполной адекватности. Более отчетливые признаки появляются при умеренно выраженной или тяжелой форме РДСВ. В этот период развивается цианоз. При аускультации легких — бронхиальное дыхание, возможны грубые крепитирующие хрипы. Эта клиническая картина ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность по гипоксемическому варианту.

РДСВ достигает пика в среднем через 24—48 ч от начала повреждения и заканчивается массивным, обычно двусторонним, поражением легочной ткани. Большинство авторов выделяют четыре стадии РДСВ:

I стадия — повреждение (до 6 ч после стрессового воздействия). Больной, как правило, не предъявляет никаких жалоб. Обычно при клиническом и рентгенологическом

исследовании изменения в легких не выявляются;

II стадия — кажущаяся устойчивость состояния (6—12 ч после стрессового воздействия). Наиболее ранний признак РДСВ — одышка; затем появляется тахикардия, снижается PaO₂, возникают сухие хрипы в легких, жесткое дыхание. На рентгенограмме — усиление сосудистого компонента легочного рисунка, переходящее в интерстициальный отек легких;

III стадия — дыхательная недостаточность (12—24 ч после стрессового воздействия). Одышка, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, тахикардия, цианоз, PaO₂ менее 50 мм рт.ст., несмотря на ингаляцию 60 % кислорода. Появление влажных хрипов в легких свидетельствует о накоплении жидкости в альвеолах. На рентгенограмме — выраженный интерстициальный отек легких, на фоне усиленного сосудистого рисунка очаговоподобные тени, иногда горизонтальные линии. Видны явные инфильтративные тени, представляющие периваскулярную жидкость. В связи с тяжестью состояния рентгенографию легких проводят обычно в положении больного лежа, при этом больной не может сделать полноценный вдох и задержать дыхание. В этих случаях на рентгенограмме — кажущееся расширение сердечно-сосудистой тени, что иногда трактуется как кардиогенный отек легких;

IV стадия — терминальная. Прогрессирование симптомов: глубокая артериальная гипоксемия, цианоз, сердечно-сосудистая недостаточность, шок, полиорганная недостаточность, альвеолярный отек легких.

Диагностика. В связи с отсутствием чувствительных маркеров легочного эпителиального и эндотелиального повреждения диагноз РДСВ ставят на основании комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических данных.

Газы артериальной крови. Обычно наблюдается выраженная артериальная гипоксемия, во многих случаях — гипокапния. При прогресси-ровании синдрома РаО₂<50 мм рт.ст., несмотря на оксигенотера-пию (FiO₂>0,6), в поздней стадии возможна гиперкапния.

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме вначале отмечаются малоинтенсивные пятнистые затемнения с нечеткими контурами диаметром 0,3 см, располагающиеся по периферии на фоне умеренного снижения прозрачности легочной ткани и значительного усиления легочного рисунка; в дальнейшем — усиление мелкоклеточной пятнистости по всему легочному полю, но с преобладанием ее на периферии. Снижается прозрачность легочной ткани, и это распространяется на большие участки легких (диффузные двусторонние инфильтраты). Во многих случаях бывает рентгенологически трудно отдифферен-цировать некардиогенный отек легких от кардиогенного, но все же имеются некоторые признаки, которые нередко помогают распознать характер легочного отека:

• при РДСВ размер сердечно-сосудистого силуэта обычно нормальный (в некоторых случаях при затемнении легочных полей тень сердца трудно отличить от окружающей легочной ткани, диафрагма теряет четкость контуров и сливается с затемненными участками легочных полей);

• у больных с РДСВ обычно наблюдается нечеткое и очаговое распределение легочного отека, больше по периферии легких. Для кардиогенного отека легких характерно наличие «крыла летучей мыши»',

• плевральные выпоты при кардиогенном отеке легких встречаются чаще, чем при некардиогенном.

Дата добавления: 2015-05-09