Внутрипротоковая папиллома

(цистаденопапиллома)

Доброкачественная опухоль молочной железы, выявляемая наиболее часто в пременопаузальном периоде. Средний возраст женщин с внутрипротоковой папилломой - 48 лет. До 20 и после 50 лет внутрипротоковая папиллома практически не воз­никает. Частота выявления внутрипротоковой папилломы со­ставляет 1% от общего числа доброкачественных опухолей и опухолеподобных изменений молочной железы.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются пальпируемый, часто болезненный узел и выделения из соска, преимущественно кровянистого характера. Пальпируемый узел может быть одиночным, иногда их 2-3, редко образования могут быть двусторонними. Локализуются они чаще всего в централь­ной зоне молочной железы - в околососковой области, но не имеют связи с соском. Диаметр опухоли, как правило, не превышает 3 см. Узлы имеют мягкую консистенцию, флюктуируют и подвижны по отношению к окружающим тканям молочной железы. Редкие случаи множественных, в том числе и двусто­ронних поражений, выявляются в более молодом возрасте, раз­виваются в протоках среднего размера, определяются на значи­тельном расстоянии от соска и не сопровождаются кровянистыми выделениями.

Макроскопически на разрезе внутрипротоковая папиллома имеет вид кисты, в которой содержится кровянистая жидкость. Полость кисты, в большей или меньшей степени, заполнена мягкими крошащимися сосочковыми разрастаниями серого цвета, часто с множественными кровоизлияниями (рис. 48а).

Микроскопическое исследование показывает, что киста имеет фиброзную стенку, а в ее полость заключены сосочковые структуры, являются, так называемыми, истинными сосочками, т.е. представляют собой соединительнотканный стержень, пок­рытый эпителием. Сосочки многократно ветвятся и часто соеди­няются друг с другом (рис. 48б). В соединительнотканных ножках сосочков нередко много тонкостенных кровеносных сосудов. Некоторые сосочки имеют широкую стромальную основу, в ко­торую заключены железистые трубочки, имеющие округлую, овальную или щелевидную форму, иногда они имеют неправиль­ную конфигурацию. Соотношение железистых трубочек и сосочковых структур может быть разным, иногда те или иные струк­туры в количественном соотношении преобладают. В редких случаях папиллярные структуры единичны и вся полость кисты заполнена железистыми трубочками. Такие образования ряд ав­торов называют протоковой аденомой.

Полость кисты, сосочки и железистые трубочки выстланы обычным темным кубическим эпителием молочной железы. Он располагается в один ряд, местами может проявлять признаки пролиферации, т.е. становиться многорядным или формирует псевдососочки и небольшие солидные очаги. Среди темного эпителия местами располагаются штифтиковые клетки. Они представляют собой вытянутые темные клетки, практически, со­стоящие из одного ядра, расположенного перпендикулярно к базальной мембране. Происхождение и функция этих клеток остаются неясными.

В некоторых внутрипротоковых папилломах могут быть вы­явлены участки бледного эпителия, который, также как и темный, может демонстрировать признаки пролиферации (рис. 48в).

Миоэпителиальные клетки располагаются под темным эпи­телием и могут быть уплощенными, палочковидными или ок­руглыми крупными со светлой или оптически пустой цитоплаз­мой. Миоэпителий выявляется не во всех участках внутрипротоковой папилломы, а в некоторых опухолях полностью отсутствует.

Очень редко во внутрипротоковой папилломе появляются очаги плоскоклеточной метаплазии.

Во внутрипротоковых папилломах, особенно в пролиферирующих, возможны местные нарушения кровообращения, в ре­зультате которых возникают кровоизлияния и даже геморраги­ческие инфаркты. При этом в фибро-эпителиальных структурах опухоли могут определяться дистрофические изменения, иногда достаточно выраженные, вплоть до очагов некроза. Подобные изменения не являются признаком озлокачествления внутри­протоковой папилломы и их не следует путать с некрозами и кровоизлияниями, возникающими в злокачественных опухолях. Для некрозов и кровоизлияний во внутрипротоковых папилло­мах, в отличие от карцином, характерны обширные скопления макрофагов и, в частности, сидерофагов.

В то же время известны случаи, когда патогистолог ошибочно ставит диагноз карциномы при внутрипротоковой папилломе, что приводит к неоправданному радикализму в лечении женщин и их инвалидизации. В частности, подобные ситуации возникают в тех случаях, когда патолог принимает псевдоинвазивные структуры, выявляемые на границе образования и ткани молочной железы, за инфильтративный рост.

Морфогенез и особенности строения псевдоинвазивных струк­тур представляются следующим образом. Кистозная опухоль, увеличиваясь в объеме, оказывает давление на окружающую ее ткань молочной железы. Это вызывает изменения как в строме, так и в эпителиальных структурах ткани железы, окружающей опухоль. Коллагеновые волокна, подвергаясь дистрофическим изменениям, становятся грубыми, сливаются между собой, гиалинизируются. Протоки в результате сдавления теряют просвет и принимают вид «цепочек» эпителиальных клеток, которые в грубой строме и являются псевдоскиррозными структурами. Располагаясь в ткани молочной железы в непосредственной близости от внутрипротоковой папилломы, они могут симулировать ин­фильтрирующую карциному.

Возможен другой механизм псевдоинвазии. В результате ге­моррагического инфаркта, который произошел вблизи капсулы, целостность последней может быть нарушена, и железистые структуры из кистозного образования проникают в фиброзно-жировую ткань молочной железы. Подобного рода инвазия может быть выявлена в широкой соединительнотканной основе сосочка внутрипротоковой папилломы.

При дифференциальной диагностике в пользу псевдоинвазии свидетельствуют следующие признаки:

— сохранность двуслойной выстилки в части железистых структур;

— отложения гемосидерина и/или наличие гемосидерофагов;

— выявление щелевидных пустот, иногда окруженных мак­рофагами и гигантскими одноядерными клетками инород­ных тел.

О псевдоинвазии свидетельствует также отсутствие макроско­пически определяемого плотного узла, характерного для инфиль­трирующей карциномы.

Внутрипротоковая папиллома - это доброкачественная опу­холь и для ее излечения достаточно секторальной резекции молочной железы. Развития карциномы в цистаденопапилломе практически не бывает.

Дата добавления: 2015-05-09