Листовидная опухоль

Листовидная опухоль (листовидная фиброаденома, филлоидная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с кле­точной стромой) - достаточно редкая доброкачественная соединительнотканно-эпителиальная опухоль, частота выявления которой не превышает 2% от числа всех фиброаденом. Средний возраст женщин на момент выявления опухоли равен 45 годам. До периода полового созревания листовидная опухоль не обнаруживается. Как правило, опухоль односторонняя, с одинаковой частотой выявляется в правой и левой молочных железах.

Клинически новообразование характеризуется длительным су­ществованием и незапным быстрым ростом с резким увеличе­нием ее объема в последние недели или месяцы перед операцией. Размеры опухоли могут варьировать в широких пределax - от небольших до гигантских, иногда занимающих всю железу. В этих случаях кожа над опухолью может быть гиперимирована и изъязвлена. При пальпации определяется узел опухоли с чет­кими границами и гладкой полициклической поверхностью. Кон­систенция ее обычно неравномерная - плотноэластические участки чередуются с очагами размягчения и флюктуации.

Маммография, пункционная и трепанобиопсия далеко не всегда позволяют уточнить предоперационный диагноз. Совокупность анамнестических данных и результатов осмотра имеют большее значение, чем инструментальная диагностика. При опухолях ди­аметром более 5 см показано срочное гистологическое исследо­вание для решения вопроса об объеме операции, поскольку в разных отделах опухоли может быть разное строение.

Макроскопически опухолевый узел хорошо отграничен. Настоящей капсулы нет, но сдавленная ткань молочной железы может ее имитировать. Опухоль часто бывает дольчатая и состоит из нескольких сливающихся между собой узлов. Ткань опухоли на разрезе при небольших размерах узла обычно равномерного бело-серого цвета с щелевидными полостями. Консистенция узла эластическая. Поверхность разреза крупных опухолей неодно­родна. Могут появиться очаги отека, ослизнения, кровоизлияния.

Микроскопическое исследование свидетельствует, что опухоль представляет собой двухкомпонентное (соединительнотканное и эпителиальное) образование, т.е. является фиброаденомой, сохраняя ее общие черты и приобретая некоторые дополнительные признаки. Одна из микроскопических особенностей этой опухоли отражена в ее названии (филлоидная, т.е. листовидная) и за­ключается в появлении, так называемых, листовидных структур. Последние представляют собой истинные сосочки на широком основании покрытые эпителием, вдающиеся в проекты кистовидно растянутых железистых полостей (рис. 51).

Вторая микроскопическая особенность филлоидных фиброа­деном – гиперцеллюлярность стромы. Повышение количества клеточных элементов стромы может быть разной степени выра­женности как у разных больных, так и в пределах одной и той же опухоли. Иногда веретенообразных клеток так много и рас­полагаются они так близко друг к другу, что симулируют саркому. При этом пролиферирующие клетки стромы нередко приобре­тают признаки клеточного и ядерного полиморфизма и харак­теризуются значительным количеством фигур митозов. Иногда в строме филлоидных фиброаденом появляются гигантские одно- и многоядерные клетки.

Гиперцеллюлярность иногда выражена равномерно по всей опухоли, в других случаях она носит очаговый характер. Нередко очаги гиперцеллюлярности концентрируются, преимущественно, в перидуктальных зонах. Изредка в строме филлоидных фиброаденом обнаруживаются очаговые включения жировых кле­ток. В строме быстро растущих опухолей могут быть очаги отека, кровоизлияний и геморрагические инфаркты.

Железистые структуры листовидных фиброаденом представ­лены разной величины полостями, выстланными обычным одно-двурядным кубическим эпителием. Последний, как правило, не выявляет каких-либо признаков интраканаликулярной пролифе­рации.

Необходимо подчеркнуть, что филлоидная фиброаденома - до­брокачественная опухоль, а такие микроскопические критерии, как гиперцеллюлярность, клеточный полиморфизм, высокая митотическая активность, являются характерным для этого новообразования свойством и не служат критерием ее злокачественности. Пока­зания к объему операции у больных филлоидной фиброаденомой определяются, прежде всего, величиной опухоли.

Вместе с тем, следует отметить, что в филлоидных фиброа­деномах может возникнуть саркома. Сведения о частоте выяв­ления сарком в этих опухолях достаточно противоречивы. Это объясняется тем, что разные исследователи использовали для определения частоты малигнизации неодинаковые критерии: одни принимали во внимание цитологические признаки, другие ориентировались на частоту выявления метастазов. Если учиты­вать такой объективных признак, свойственный злокачественным опухолям, как метастазирование, то частота саркоматозной трансформации филлоидных фиброаденом составляет примерно 3%.

При злокачественной трансформации филлоидных фиброаденом всегда малигнизируется и метастазирует только саркоматоз­ный кoмпонент. Метастазы распространяются гематогенным путем и поражают легкие, кости, печень, головной мозг. Ме­тастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются крайне редко.

Главным морфологическим дифференциально-диагностичес­ким критерием для выявления саркоматозной трансформации филлоидных фиброаденом служит наличие инфильтрирующего роста. Поиски инфильтрирующего роста следует начинать при макроскопическом исследовании операционного или биопсийного материала (плотная связь с тканью молочной железы, тяжи, врастающие в нее). Необходимо вырезать для последующего микроскопического исследования все участки опухоли, плотно спаяные с окружающей тканью молочной железы. Инфильтри­рующий рост может наблюдаться не только на периферии фиб­роаденомы, но и в ее центральных отделах. Инфильтрирующий рост может определяться на больших или меньших участках, нередко мультицентрично. Это диктует необходимость вырезки максимального количества фрагментов фиброаденомы и изго­товления максимального количества срезов для гистологического исследования.

При микроскопическом исследовании инфильтрирующий рост на периферии опухоли будет выглядеть как тяжи атипической фиброзной ткани (без железистых структур), пересеченные вдоль или поперек и проникающие в ткань молочной железы. В цен­тральных отделах инфильтрирующий рост проявляется разруше­нием железистых структур и замещением их атипической соеди­нительной тканью. Сохранение общего плана строения фибро­аденомы, т.е. наличие неразрушенных железистых полостей, является свидетельством доброкачественной природы npoцecса.

Саркоматозный компонент в листовидной опухоли может быть сравнительно мономорфноклеточным или обладать резко выра­женным клеточным и ядерным полиморфизмом. Он может быть представлен структурами, соответствующими фибросаркоме, зло­качественной фиброзной гистиоцитоме, фибролипосаркоме, иногда определяются метапластические ткани - кость, хрящ, изредка поперечно-полосатые мышечные волокна.

Дата добавления: 2015-05-09