Эхокардиография. Митральная недостаточность (митральная регургитация)

Клиника

Патофизиология

Этиология

Митральная недостаточность (митральная регургитация)

1) Ревматизм

2) ИБС

3) Инфекционный эндокардит

4) Пролапс митрального клапана (ПМК), наследственные дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса)

5) дилатация митрального кольца или полости ЛЖ

б) Диффузные болезни соединительной ткани

7) Кальциноз митрального кольца

8) Некоторые аноректики

Объемная перегрузка ЛЖ → компенсаторная дилатация (тоногенная) и гипертрофия ЛЖ→ срыв адаптации → прогрессирующая левожелудочковая недостаточность → легочная гипертензия → гипертрофия и дилатация ПЖ → относительная трикуспидальная недостаточность → правожелудочковая недостаточность

Естественное течение заболевания: При отсутствии хирургической коррекции — ежегодная летальность в среднем 5%. Выживаемость в течение 5 лет — более 80%, в течение 10 лет — более 60%. Если выраженная митральная недостаточность обусловлена ишемией миокарда, то прогноз хуже (выживаемость в течение 5 лет — 30%).

Одышка, повышенная утомляемость, ортопноэ; такие симптомы, как кровохарканье, осиплость голоса, тромбоэмболические осложнения — менее характерны, чем для митрального стеноза. На поздних стадиях порока — отеки, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, анасарка, кахексия.

Перкуссия: Границы сердца увеличены влево, вверх, позднее — и вправо.

Пальпация: Верхушечный толчок усилен и смещен влево. Усилен сердечный толчок.

Аускультация: Оптимальное положение больного — лежа, на левом боку, в фазе выдоха. 1 тон на верхушке ослаблен, с ним сливается дующий систолический шум, занимающий зачастую всю систолу (пансистолический), хорошо проводящ, в левую подмышечную область. Нередко выслушивается патологический III тон. Над легочной артерий — акцент и расщепление I тона.

ЭКГ: При синусовом ритме — признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale), однако длительному увеличению ЛП часто сопутствует фибрилляция (реже — трепетание) предсердий. Признаки гипертрофии левого желудочка, позднее — и правого (сочетанная гипертрофия желудочков).

Рентгенография грудной клетки: Увеличение 2, 3 и 4 дуги по левому контуру, сглаженная талия («митральная конфигурация сердца»), увеличение нижней дуги по правому контуру, смещение правого атриовазального угла кверху. В 1-й косой проекции — отклонение пищевода по дуге большого радиуса (>6 см). В легких — линии Керли В, возможны явления застоя, гидроторакс.

ЭхоКГ, включающая и цветное доплеровское исследование - лучший неинвазивный метод для диагностики митральной недостаточности и определения ее степени. Помогает установить причину митральной недостаточности — вегетации при ИЭ, обызвествление митрального кольца, дилатацию левого желудочка, перенесенный ИМ и аневризму ЛЖ, гипертрофическую или дилатационную КМП, пролапс митрального клапана и др.Не существует прямых ЭхоКГ-признаков митральной недостаточности при применении одно- и двухмерной ЭхоКГ. Единственный достоверный признак органической митральной недостаточности несмыкание (сепарация,) створок митрального клапана во время систолы желудочка выявляется крайне редко. К числу косвенных ЭхоКГ-признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гемодинамические сдвиги, относятся (А.В. Струтынский, 2001):

1) увеличение размеров ЛП;

2) гиперкинезия задней стенки ЛП;

З) увеличение общего ударного объема

4) гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.

Причем имеет значение сочетание этих неспецифических в отдельности признаков.

Более достоверным методом выявления митральной регургитации является допплеровское исследование, в частности так называемое картирование допплеровского сигнала в импульсно волновом режиме. Плотность спектра митральной регургитации и глубина его проникновения прямо пропорциональны степени митральной регургитации. При 1 -й степени МР последняя выявляется сразу за створками МК, при 2-й степени — распространяется на 20 мм от створок вглубь ЛП, при З-йстепени — примерно до середины ЛП и при 4-й степени — достигает противоположной стенки ЛП. Наибольшей информативностью и наглядностью в выявлении митральной регургитации отличается метод цветного доплеровского сканирования.

1) Минимальная степень — регургитирующий поток имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки;

2) Умеренная МР — обратный систолический поток крови на уровне створок МК становится шире и достигает противоположной стенки ЛП, занимая около 50-60% объема предсердия.

З) Тяжелая степень — обратный поток крови занимает практически весь объем ЛП и иногда проникает в устье легочных вен.

Физиологическая регургитация может быть выявлена примерно у 40-50% здоровых лиц (Незначительная регургитация, которая регистрируется сразу за створками МК, в самом начале систолы ЛЖ, а глубина проникновения потока обычно не превышает 10 мм).

Дата добавления: 2015-05-09