Эталон решения

Обучающая клиническая задача с эталоном хода решения и ответа

IX этап

VIII этап

Определение тактики ведения больного, в т.ч. показаний к хирурги­ческой коррекции порока, Медикаментозная терапия у больных пороками сердца преследует три цели: ликвидацию симптомов сердечной недостаточ­ности, ликвидацию активности воспалительного процесса, профилактику об­острений активности заболевания. Показанием к хирургической коррекции порока сердца служит сформировавшийся порок сердца, приведший к обра­тимым явлениям нарушения кровообращения при отсутствии активности ревматического процесса и необратимых изменений в органах. При повреж­дении папиллярных мышц при инфаркте миокарда, приведшем к тяжелой митральной недостаточности; травматическом отрыве хорд и разрыве ство­рок митрального клапана, а также выявлении шаровидного тромба левого предсердия требуется экстренная хирургическая коррекция порока.

Прогноз операции протезирования митрального клапана при его недо­статочности считается благоприятным при конечном систолическом объеме желудочка менее 90 мл (конечно - диастолический размер до 6,5см).

Определение прогноза больного. Прогноз при митральном пороке серд­ца в значительной мере определяется степенью и характером поражения мит­рального клапана, выраженностью гемодинамических расстройств им вызы­ваемых, степенью активности и темпом прогрессирования основного заболе­вания, вызвавшего клапанное поражение, наличием осложнений порока сердца. При умеренной выраженности порока и сохраненной сократительной способности миокарда больные длительное время могут сохранять работоспособность, вести активный образ жизни. При выраженном клапанном де­фекте, частых обострениях заболевания (ревматических атаках, прогрессировании поражения миокарда, возникновении мерцания предсердий и сердеч­ной недостаточности прогноз для жизни становится неблагоприятным.

РАЗДЕЛ II

Больная 23 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку при физи­ческой нагрузке, кашель с выделением небольшого количества кровянистой мокроты, сердцебиение, повышенную утомляемость.

В детстве больная часто болела ангинами, по поводу чего в 12-летнем возрасте была произведена тонзиллэктомия. С 20 лет стала отмечать появле­ние неприятных ощущений в области сердца, сердцебиений при физической нагрузке. Стала быстро уставать. Год назад стала отмечать одышку при уме­ренной нагрузке, которая постепенно усиливалась. Дважды были эпизоды резкой нехватки воздуха, сопровождающиеся кашлем с выделением неболь­шого количества кровянистой мокроты (эти явления появились после значи­тельной физической нагрузки).

При осмотре: правильного телосложения. Нерезко выраженный акро-цианоз, отеков нет. Число дыханий в 1 мин - 24. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

При осмотре области сердца определяется пульсация по левому краю грудины в III и IV межреберье. На верхушке пальпируется «кошачье мурлы­канье».

При перкуссии сердца левая граница относительной тупости определяет­ся по среднеключичной линии, верхняя - по верхнему краю третьего ребра, правая - на 1 см к наружи от правого края грудины. При аускультации - на верхушке I тон усилен, «тон открытия» митрального клапана, пресистолический и протодиастолические шумы, акцент и раздвоение. II тона во втором межреберье слева от грудины. Пульс - 84 уд/мин, ритмичный, не напряжен, несколько уменьшенного наполнения. АД - 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, селезенка не увеличена, печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненна.

При рентгеновском исследовании: легочный рисунок усилен, корни рас­ширены. Выбухает ствол легочной артерии. Сердце увеличено за счет право­го желудочка и левого предсердия, которое отклоняет контрастированный пищевод по дуге малого радиуса.

При исследовании крови: Нв – 130 г/л; эритроциты – 4,5´10¹²/л, лейкоциты - 6,7´10⁹/л (без сдвига в формуле), СОЭ - 24 мм/час. Титр антистрептолизина – 500 ед. Титр антигиалуронидазы - 413 ед. Общий белок крови - 78 г/л, альбуми­ны 50 %, а1-глобулины - 6,2%, а2-. -13%, b - 13,8%, g-глобулины - 17 %, С -реактивный белок (++).

На ЭКГ ритм синусовый, признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Поставьте развернутый клинический диагноз, обоснуйте его.

Основной жалобой больной является одышка, возникающая при физи­ческой нагрузке, при этом имеется кашель, с кровянистой мокротой и повы­шенная утомляемость. Эти явления можно связать с повышением давления в малом круге кровообращения (т.е. легочной гипертензией).

Следует отметить, что речь идет о молодой женщине, имеющей в прош­лом очаговую инфекцию в виде хронического тонзиллита.

Далее, в анамнезе болезни главным симптомом является одышка, посте­пенно усиливающаяся, причем при значительном физическом напряжении появились приступы удушья с кровохарканьем.

Такие сведения позволяют предположить какое-то заболевание сердца, протекающее с легочной гипертензией (периодически резко усиливающейся). Так как речь идет о молодом человеке, то можно предположить ревматиче­ское поражение сердца, постепенно прогрессирующее. Более определенно об этом можно судить после анализа объективных данных.

Определяемый акроцианоз в сочетании с увеличением числа дыханий в одну минуту может подтверждать мысли о наличии легочной гипертензии. Далее, при объективном исследовании определяется группа симптомов – «прямых» признаков поражения митрального клапана: усиление I тона, «тон открытия», пресистолический и протодиастолический шум на верхушке, «кошачье мурлыканье».

Все эти симптомы характерны для митрального порока сердца - стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Есть также увеличение левого предсердия (определяемое по смещению верхней границы сердца), что четко подтверждается при рентгеноскопии, ЭКГ - синдром гипертрофии лево­го предсердия.

Определяется также комплекс непрямых признаков, усиление сосудисто­го рисунка, расширение корней легких, выбухание ствола легочной артерии, а также акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Все признаки под­тверждают наше предположение.

Реакция со стороны сердца на повышение давления в легочной артерии выражается в группе «правожелудочковых» признаков; увеличение правого желудочка при рентгеноскопии, синдром гипертрофии правого желудочка на ЭКГ.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что у больной имеется митральный порок сердца - митральный стеноз, обусловивший развитие ле­гочной гипертензии.

Этиология порока вполне очевидна - речь идет о ревматизме, т.к. мит­ральный стеноз вызывается практически только ревматическим процессом, В связи с этим отсутствие в анамнезе указаний на перенесенные атаки ревма­тизма не должно вводить в заблуждение.

Какова активность ревматического процесса? У больной нет субфебри­литета, суставных явлений, потливости и других симптомов, которые могли бы быть расценены как проявление активного ревматического процесса. Тем не менее при анализе лабораторных данных определяется увеличение СОЭ, повышение титров противострептококковых антител, умеренное увеличение фракции а-глобулинов, появление С-реактивного протеина. Эти изменения не являются специфичными для ревматизма, но в отсутствии других каких-либо воспалительных процессов (например, пневмонии) должны быть расце­нены как проявление активного ревматического процесса (активность II сте­пени).

Имеется ли нарушение кровообращения? Одышка при физической на­грузке при отсутствии увеличения печени заставляет считать, что у больной имеется недостаточность кровообращения I степени по классификации Стра-жеско Н.Д. и Василенко B.Х. Однако, если пользоваться классификацией те­чения митрального порока по Бакулеву А.Н., то можно считать, что у боль­ной II стадия (отчетливая легочная гипертензия при отсутствии нарушения кровообращения в большом круге). Осложнений порока сердца у больной нет.

Полный развернутый диагноз будет выглядеть так: ревматизм, активная фаза (II степень активности), порок сердца; стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, недостаточность кровообращения I степени.

Дата добавления: 2015-05-09