Эталон ответа. Обучающая клиническая задача с эталоном хода решения и ответа

Обучающая клиническая задача с эталоном хода решения и ответа

Больной 34 лет предъявляет жалобы на ощущение пульсации в грудной клетке, периодически возникающие головные боли и головокружение, по­вышенную утомляемость, В детстве после очередной ангины перенес атаку полиартрита, по поводу чего лечился пенициллином и аспирином. В после­дующем при врачебных осмотрах находили какие-то изменения в сердце, од­нако жалоб не предъявлял и с физической нагрузкой справлялся хорошо. Два года назад после переохлаждения повысилась температура, появились озно­бы и поты, температура длительное время держалась на уровне 38,0-38,4 °С, при исследовании крови обнаруживали значительное увеличение СОЭ, ане­мию, в моче обнаруживали белок, Длительное время в стационаре лечился большими дозами пенициллина и стрептомицина, Постепенно температура нормализовалась, самочувствие улучшилось, однако стали появляться не­приятные ощущения в области сердца, ощущения пульсации в груди, голове, в связи с чем обратился к врачу. При осмотре: больной бледен, обращает внимание усиленная пульсация шейных сосудов. Отеков нет. При перкуссии и аускультации легких патологических изменений не отмечается. При осмотре области сердца отмечается пульсация всей области сердца, локаль­ная пульсация в VI межреберье кнаружи от среднеключичной линии, Верху­шечный толчок усилен, разлитой, смещен вниз и влево. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя - на III ребре, левая на 3 см кна­ружи от среднеключичной линии. При аускультации тоны приглушены, во II межреберье справа II тон резко ослаблен. На верхушке систолический и про-тодиастолический шум (дующий), в точке Боткина та же симптоматика, во II межреберье справа - умеренно выраженный систолический и отчетливый протодиастолический шум. АД 130/50 мм. рт. ст., пульс высокий, скорый, полный, ритмичный, 80 уд/мин, Живот не увеличен в объеме, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. При рентгенов­ском исследовании легочный рисунок не усилен, Сердце значительно расши­рено за счет левого желудочка, который закрывает ретрокардиальное про­странство. Амплитуда пульсации сердца значительная, Аорта расширена в восходящем отделе, интенсивно пульсирует. При исследовании крови: гемог­лобин 120 г/л, эр. 4,32´10¹²/л лейк. - 7,5´10⁹/л формула не изменена. СОЭ - 8 мм/час. Гистиоциты - 2-4 в препарате. Титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы -250 ед. С-реактивный белок – отрицательный. Общий белок - 7.2 г, альб-48 отн. %; а1-глобулины-5,2 отн. %; а2-гаобулины 9,8 отн. %, b-13 отн. %, g-24 отн. %. Ан. мочи – уд. вес 1020, следы белка, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет, цилиндров - нет. На ЭКГ - нормальное положение электри­ческой оси сердца, PQ-0,19 с. Зубец Р не изменен. Выраженные признаки гипертрофии левого желудочка.

Анализ анамнеза заболевания заставляет предположить, что больной перенес в детстве ревматизм, после чего развились изменения в сердце, кото­рые не привели к появлению признаков сердечной недостаточности. Даль­нейший анализ заболевания с большой долей вероятности заставляет думать, что у больного был затяжной септический эндокардит, успешно леченный большими дозами антибиотиков. Учитывая, что после перенесенного септи­ческого эндокардита наиболее часто развивается аортальный порок сердца, можно предположить его развитие, тем более что у больного имеются жало­бы на ощущения пульсации в голове, в груди, боли в груди и голове,

У больного определяются аускультативные признаки аортальной недо­статочности в виде протодиастолического шума, определяемого справа во 11 межреберье и в точке Боткина в сочетании с резким ослаблением II тона. Имеются отчетливо выраженные левожелудочковые признаки (реакция ле­вых отделов на регургитацию) в виде смещения и усиления верхушечного толчка, увеличения левого желудочка при рентгеновском исследовании, на­личие на ЭКГ синдрома гипертрофии левого желудочка. Периферические признаки, связанные с увеличенными колебаниями кровотока в артериаль­ной системе, свидетельствуют о выраженности клапанного дефекта: бледность кожных покровов, усиление пульсации сонных артерий, восходящей части аорты (при рентгенологическом исследовании), снижение диастолического и увеличение пульсового давления, высокий и скорый пульс.

Признаков активности затяжного септического эндокардита нет (болезнь ликвидирована или же имеется длительная ремиссия), Признаков недоста­точности не имеется.

Диагноз; затяжной септический эндокардит, успешно леченный антибио­тиками, аортальный порок сердца со значительным преобладанием недоста­точности клапана в стадии компенсации.

Дата добавления: 2015-05-09