II этап. Дополнительная литература

I этап

Дополнительная литература

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Диагностика стеноза устья аорты

I. Клапанные признаки:

1) систолический шум;

2) систолическое дрожание;

3) ослабление II тона на аорте;

4) изменение клапанов на ЭхоКГ.

II. Левожелудочковые признаки:

1) усиленный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;

2) расширение относительной тупости сердца влево;

3) увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, ЭхоКГ;

4) синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

III. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса:

1) повышенная утомляемость;

2) головные боли, головокружение, чувство дурноты;

3) низкое систолическое давление;

4) малый, медленный пульс.

Клапанные признаки позволяют диагностировать сам порок, вторая и третья группы признаков дают возможность оценить выраженность стеноза и тяжесть расстройств внутрисердечной гемодинамики.

1. Назовите основные этиологические факторы органической и относи­тельной аортальной недостаточности.

2. Объясните изменения гемодинамики при аортальной недостаточности, укажите компенсаторные механизмы,

3. Назовите основные жалобы больных с аортальной недостаточностью и объясните механизмы их возникновения.

4. Опишите объективные изменения со стороны сердца при аортальной недостаточности.

5. Назовите дополнительные методы исследования, используемые в ди­агностике аортальной недостаточности и характерные изменения.

6. Укажите стадии течения аортальной недостаточности.

7. Перечислите осложнения аортальной недостаточности.

8. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать аортальную недостаточность? Укажите отличительные признаки.

9. Принципы лечения недостаточности клапанов аорты. Показания к оперативному лечению.

10. Назовите причины развития аортального стеноза.

11. Объясните изменения гемодинамики при аортальном стенозе, меха­низмы компенсации.

12. Опишите объективные данные со стороны сердца при аортальном стенозе.

13. Укажите данные инструментальных методов исследования, характер­ные для аортального стеноза.

14. Назовите стадии течения аортального стеноза.

15. Перечислите заболевания, с которыми необходимо диффе­ренцировать аортальный стеноз, назовите отличительные признаки.

16. Назовите причины декомпенсации аортальных пороков.

17. Показания к оперативному лечению аортального стеноза

18. Диспансерное наблюдение больных с аортальными пороками.

1. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца, М., 1986.

2. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. М., 1996.

3. Внутренние болезни под ред. Е. Браунвальда в 10-ти томах, т.5, М., 1995.

6. Ориентировочная основа действий - этапы диагностического поиска и вы­бор лечения

Диагностика аортального порока сердца на основании жалоб, данных анамнеза и/или патогномоничных симптомов, выявленных при физикальном обследовании.

При обследовании больного необходимо обратить внимание на сле­дующие клинические симптомы стеноза устья аорты. В стадии компенсации субъективных проявлений нет, при декомпенсации - головокружение, сла­бость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке, при­ступы сердечной астмы (при снижении сократительной способности левого желудочка), при развитии правожелудочковой недостаточности - боли в пра­вом подреберье, отеки. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых оболочек, акроцианоз. При пальпации области сердца определяется систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины, усиленный сердечный толчок, увеличение его площади, смеще­ние его вниз и влево (гипертрофия левого желудочка). Перкуторно - увеличе­ние левой границы относительной тупости сердца, расширение сосудистого пучка во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты). Аускультация -1 тон сохранен или несколько ослаблен (вследствие удлинения систолы левого желудочка), II тон на аорте ослаблен, грубый ин­тенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина или ео втором межреберье справа, проводится на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Шум скребущий, пилящий, режущий, редко-мягкий. Пульс - малый, медленный, иногда редкий, систолическое АД снижено.

Клинические симптомы недостаточности клапанов аорты. Субъективные проявления: ощущения толчков, боли в области сердца и пульсации в облас­ти головы, шеи, головные боли, головокружение, обмороки (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение): при де­компенсации - одышка, боли в правом подреберье, отеки, утомляемость. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, при декомпенсации - акроцианоз, качание головы (симптом Мюссе), сотрясение и систолическое втяжение грудной стенки в область сердца, сужение зрачка при систоле и расширение - при диастоле (симптом Ландольфи). Пальпаторно в области сердца определяется сильный, резистентный, приподнимающийся, куполооб­разный верхушечный толчок в шестом-седьмом межреберье, смещен влево и вниз. При перкуссии - увеличение границ относительной тупости сердца вле­во, аортальная конфигурация сердца, увеличение сосудистой тупости во вто­ром межреберье за счет расширения аорты, в период тотальной сердечной недостаточности - расширение правой границы сердца (за счет правого пред­сердия), Аускультативно - I тон на верхушке сердца ослаблены, II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атероскле-ротическом - звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком. Наи­более важный аускультативный признак - мягкий, льющийся, дующий про-тодиастолический шум на аорте, проводящий на верхушку сердца (шум бо­лее грубый при сифилитической этиологии порока).

Может выслушиваться пресистолический шум Флинта на верхушке (обратный ток крови во время дистолы из аорты в желудочек оттесняет аор­тальную створку митрального клапана, что создает относительный митраль­ный стеноз). При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе, при сдавлении артерии - двойной шум Виноградова-Дурозье. Пульс быстрый и высокий (celer ef altus) АД - систолическое и пульсовое по­вышено, диастолическое снижено, в тяжелых случаях вплоть до О-феномен бесконечного тона.

Подтверждение диагноза путем анализа данных физикального, рентге­нологического, ЭКГ- и ЭхоКГ-исследований и установления стеноза устья аорты или недостаточности аортальных клапанов,

На ЭКГ при аортальных пороках отмечаются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, в тяжелых случаях блокада левой ножки пучка Гиса. ФКГ-исследование при стенозе устья аорты обнаруживает ослабление I и II тонов, систолический шум, начинающийся спустя небольшой интервал после I тона и заканчивающийся не доходя до II тона, ромбовидной формы; при недостаточности устья аорты - ослабление 1 тона на верхушке и II тона на аорте, непосредственно за II тоном следует убывающий протодиастолический шум, Рентгеноскопия сердца выявляет увеличение левого желу­дочка, аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты, обызвествле­ние клапана аорты.

Эхокардиографическое исследование при недостаточности аортальных клапанов обнаруживает: а) увеличение полости левого желудочка; б) гипер­кинез миокарда; в) трепетание (флаттер) передней створки митрального кла­пана во время диастолы. Все эти признаки обусловлены регургитацией крови из аорты во время диастолы и объемной перегрузкой левого желудочка.

В случаях стеноза устья аорты на ЭхоКГ обнаруживают: а) выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка симметричного типа без суще­ственного увеличения размеров полости; б) уменьшение подвижности полу-луний аортального клапана, признаки их склероза, иногда - отложение каль­ция. В терминальной стадии может быть отмечена дилатация полостей левого желудочка и левого предсердия.

Сочетание стеноза и недостаточности клапана может существовать в различных вариантах: а) преобладание стеноза отверстия над недостаточ­ностью клапана; б) преобладание недостаточности клапана над стенозом от­верстия; в) стеноз отверстия и недостаточность клапана выраженные пример­но в равной степени.

Диагностика того или иного варианта сочетанного порока имеет нема­лое значение для суждения об этиологии порока (см. - этап III) и определения способа его хирургической коррекции. В решении этого вопроса нередко возникают трудности: известно, что при «чистой» недостаточности аорталь­ных клапанов возможно появление над аортой систолического шума вследствие расширения восходящего отдела аорты и создания относительно­го стеноза отверстия; с другой стороны, систолический шум, обусловленный истинным стенозом, и зона его распространения могут: значительно умень­шаться при ослаблении сократительной способности левого желудочка. Сле­дует также учесть, что интенсивность систолического шума и продолжитель­ность диастолического шума сами по себе не отражают выраженности соот­ветствующего дефекта. Для решения вопроса рекомендуется оценивать: а) ха­рактер пульса (высокий, быстрый - при преобладании недостаточности; ма­лый, медленный - при преобладании стеноза); б) АД (снижение диастоличе­ского и увеличение пульсового АД - при недостаточности; тенденция к сни­жению систолического импульсового АД - при стенозе); в) данные рентгено­логического и ЭхоКГ -исследований (значительное расширение левого желудочка, усиленная пульсация восходящего отдела аорты - при недостаточ­ности; выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка - при стенозе), Точное решение вопроса о степени выраженности порока возможно лишь с помощью инвазивных методов исследования (зондирование, вентрикулография).

Дата добавления: 2015-05-09