Г. Определение места расположения наружного сфинктера

В. Исследование тонким зондом

Исследование тонким металлическим зондом имеет определенную диагностическую и лечебную ценность.

При поступлении ребенка с отсутствием отхождения мекония в стационар с помощью тонкого металлического зонда производится поиск свищевого отверстия в преддверии влагалища или у корня мошонки. В некоторых случаях во время осмотра промежности у детей с отсутствием самостоятельного отхождения мекония обнаруживается подозрительный участок, напоминающий точечное отверстие. Это отверстие зондируется тонким металлическим зондом. Проведение зонда через отверстие в прямую кишку указывает на наличие сообщающегося свищевого хода с прямой кишкой с резко суженным выходным отверстием. Через введенный полый зонд также производится промывание прямой кишки физиологическим раствором для удаления мекония, иногда для этой цели используется раствор панкреатина.

Как правило, это исследование проводится перед определением характера оперативного вмешательства. Для этой цели используется метод механического раздражения (штрихования) металлической иглой области предполагаемого наружного сфинктера на промежности. Иногда, при возможности, применяется электростимулятор.

Существуют случаи, когда у больных, у которых в периоде новорожденности была отмечена сомнительная реакция или она вовсе отсутствовала на раздражение области наружного сфинктера, в возрасте около года перед радикальным оперативным вмешательством реакция становится положительной. Это указывает на неточность информации, полученной от отрицательных или сомнительных результатов в периоде новорожденности (неточность метода), и этот метод не отражает гипо- или аплазию элементов наружного сфинктера. В этих случаях более целесообразно применять электромиографический метод исследования.

С другой стороны, слабость или отсутствие реакции элементов наружного сфинктера в новорожденном возрасте на раздражение можно считать косвенным признаком высоких форм атрезии.

Д. Рентгенологические исследования:

Рентгенологические исследования новорожденных всегда начинаются с обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, которую выполняют в вертикальном положении в прямой и боковой проекциях. Снимок должен захватывать грудной отдел позвоночника, чтобы облегчить подсчет количества позвонков в разных отделах позвоночника. Желательно, чтобы этот снимок был сделан, как можно раньше после рождения так, как при атрезии прямой кишки, сакральный отдел позвоночника будет плохо виден и затемнен накопившимся газом в этой кишке. Такое качество рентгенологического исследования позволяет определить состояния легких, сердца и исключить непроходимость 12-ПК и аномалии развития позвоночника, которые сочетаются иногда с аноректальными пороками.

При отсутствии видимого свищевого отверстия рентгенологическое определение уровня слепого мешка является самым важным этапом диагностики. Для этого применяется боковая инвертограмма. На инвертограммах определяется высота стояния слепого мешка от метки, расположенной на промежности, в области предполагаемого ануса, а также по отношению к пубококцигеальной линии. Высокой формой считается та, при которой слепой мешок расположен выше пубококцигеальной линии, что по нашим данным, соответствует расстоянию от метки больше 1.8 ± 0.2 см.

В первые 8-14 часов жизни воздух, заглоченный ребенком при рождении, только достигает прямой кишки. Необходимо дополнительное время, чтобы в прямой кишке собрался достаточный объем газа и мекония, который бы привел к раскрытию возможно имеющегося анального канала.

Поэтому инвертограмму не следует проводить раньше, чем через 26–30 часов с момента рождения. К этому времени ребенок должен находиться в ОИТР для коррекции обменных и гемодинамических нарушений.

С целью ускорения достижения порогового объема в прямой кишке можно вводить в желудок больного 3 мл водорастворимого контрастного вещества. Последний, будучи высоко осмолярным, вызывает ускорение перистальтики кишечника, а также абсорбирует в просвет кишечника жидкость. Все это вызывает ускорение заполнения просвета прямой кишки пороговым объемом и разжижение мекония.

Для повышения внутрибрюшинного и внутрикишечного давления во время рентгенологического исследования необходимо применять компрессию живота. Такая манипуляция приводит к раскрытию имеющейся нормально сформированной, но нефункционирующей части анального канала.

Как известно, вязкий меконий препятствует заполнению газом терминального отдела слепого мешка. Для преодоления этого необходимо держать ребенка вниз головой перед выполнением инвертограммы в течение 1-2 минут, предварительно удалив содержимое из желудка зондом.

Трудность диагностики аноректальных аномалий представляет группа новорожденных с сопутствующими врожденными нарушениями проходимости пищевода и 12-ПК, при которых не происходит заполнение терминального отдела кишечной трубки пороговым объемом. В таких случаях считается целесообразным производить повторную инвертограмму после радикальной или паллиативной операций, восстанавливающих проходимость вышележащего отдела желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контрастного вещества.

Особое внимание заслуживает группа новорожденных со свищами в мочевую систему. Рентгенологическое исследование этих больных основано на обнаружении газа или пятна кальцификации в области мочевого пузыря на инвертограммах. Пятно кальцификаций в области мочевого пузыря является признаком наличия ректоуретрального или ректовезикального свища, так как меконий легко кальцифицируется при контакте с мочой.

Ж. Дополнительные методы исследования и диагностики:

Немаловажное значение в диагностике высоких свищевых форм атрезии прямой кишки имеет неоднократная катетерализация и промывание дистальных мочевых путей, что может способствовать удалению блокирующей пробки свища, и поступлению мекония в мочевой пузырь. Очень полезно проводить повторные микроскопические анализы мочи, как предлагает С.Я. Долецкий и Ю.Ф. Исаков, для выявления следов мекония.

Ультразвуковой метод исследования является общедоступным, простым и безопасным. Он дает возможность диагностировать некоторые врожденные изменения в мочевой системе. Ультразвуковой метод не должен выполняться в первые 24 часа после рождения, так как выделительная способность почек в этом возрасте низкая, что может затруднить визуализацию расширенных полостей этой системы. Желательно выполнить это исследование после кормления ребенка, чтобы обеспечивать хорошую гидратацию мочевой системы.

При подозрении на высокую форму атрезии прямой кишки с наличием меконурии или без нее применяют дополнительные урологические рентгенологические исследования – экскреторную урографию, цистографию, как попытку контрастирования и выявления ректоуретрального свища.

В последнее время в некоторых учреждениях выполняется компьютерная томография аноректальной зоны и МРТ.

Дата добавления: 2015-05-10