Г. Исследование изогнутым зондом

В. Обследование свищевого канала расширителями Гегара

Б. Осмотр промежности

А. Симптомы проявления СФАПР у детей старше одного месяца

Оценка состояния аноректальной зоны у детей старше одного месяца

Как было сказано выше, симптомы проявления пороков развития у новорожденных отличаются от симптомов проявления у детей старше одного месяца. В отличие от новорожденных, у этих детей непосредственной опасности для жизни нет, и их общее состояние оценивается как удовлетворительное. Но у больных с атрезией ануса с ректовестибулярным и ректопромежностным свищом, как правило, акт дефекации нарушен. У них отмечаются запоры, недержание кала или каломазание. Дети с Н-типом патологии нарушением акта дефекации не страдают.

Врожденный стеноз выходного отверстия прямой кишки и анатомическое расположение свища (смешение выходного отдела кпереди от должного места анального отверстия) являются главной причиной нарушения акта дефекации.

Обследование детей с аномалией развития аноректальной области всегда начинается с осмотра промежности. Он призван выявить выходное отверстие кишечника и место его расположения, которое при этой патологии всегда расположено кпереди от места должного анального отверстия: на промежности, в преддверие влагалища или у корня мошонки. У большинства больных на месте должного анального отверстия определяется углубление с гиперпигментированием кожи. При раздражении этой области острым предметом или электростимулятором и у старших детей, при произвольном сокращении мышц промежности (сжатии попы), можно получить видимое сокращение элементов наружного сфинктера в той или иной степени. У детей с Н-типом формы патологии кал выходит через нормально сформированное анальное отверстие и свищ, расположенный в преддверии влагалища или во влагалище у девочек, или в мочевой системе у мальчиков.

Осмотр промежности, как правило, переходит в инструментальное исследование свища для изучения его анатомических особенностей.

Эти известные методы исследования часто применяются для выявления врожденного стеноза терминального отдела кишечной трубки. Они позволяют лишь объективно определить наличие и степень стеноза.

Отверстие, которое не пропускает буж Гегара, диаметр которого приближается к диаметру указательного пальца ребенка, считается суженным. Это сужение может быть разной степени. Чем больше выражено сужение, тем раньше ребенок обращается к врачу.

Этот метод является известным для определения наружных свищей аноректальной области. Он применяется у детей с атрезией анального отверстия с ректовестибулярным и ректопромежностным свищами, а также у детей с Н-тип формой патологии.

1. Зондирование свищей с Н-тип формой патологии.

С помощью зондирования ректовестибулярных свищевых ходов у детей с этой патологией устанавливается расстояние между анальным кольцом и выходным отверстием свища в прямой кишке.

2. Зондирование промежностных и вестибулярных свищей у детей с атрезией ануса позволяет получить ценные данные:

а). Направление свищевого канала.

Ощутимое направление зонда в свищевой канал указывает на угол между осью свищевого канала и касательной линией, проходящей по месту должного ануса на промежности. Этот угол называется ректоперинеальным углом. Если ректоперинеальный угол острый, то это свидетельствует о близости стенки свищевого канала к коже промежности. Чем больше диастаз между задней стенкой свищевого канала и кожей промежности, тем больше угол.

б). Степень прощупываемости.

Она определяется путем прощупывания кончика вставленного зонда в свищевой канал пальцем, положенным на промежность в области предполагаемого наружного сфинктера.

Степень прощупываемости зависит от анатомической близости расположения задней стенки свищевого канала или образованного заднего кармана к коже, а также от ригидности стенок канала и окружающих его тканей.

Чем больше степень прощупываемости и ригидности стенок, тем сложнее протекает ход операции, и тем больше и обширнее травматизации мягких тканей тазового дна.

Е. Манометрическое исследование

С помощью манометрического исследования изучается рефлекторная и моторная функция аноректальной зоны. Определение этих функций позволяет судить о состоянии сфинктерного и нервно-регуляторного аппаратов этой зоны.

Для манометрического исследования используется баллонно- манометрический метод, техника которого была разработана в детском хирургическом центре в 1982 г. М.Д. Левиным и А.Н. Никифоровым. Применяемый для исследования баллонный манометр состоит из трубки «Портекс» с надувной манжеткой, соединенной через трехходовой кран с мембранным манометром.

Ж. Рентгенологические исследования

Целью рентгенологического исследования детей старшего возраста со свищевыми формами аноректальной патологии является изучение функциональной особенности и степени повреждения аноректальных структур и кишечника вследствие нарушения акта дефекации.

Применяются следующие методы исследования:

1. Дозированная гидростатическая ирригоскопия.

2. Рентгенологическое исследование с катетером Фолея.

Выбор хирургической тактики:

•Низкие - из промежностного доступа, высокие – из брюшно-промежностного

•Коррекция высоких видов – двухэтапная (колостомия, затем пластическая операция)

•Первичная операция на промежности показана только при мембране прямой кишки

•Наиболее часто выполняемая операция – заднесагиттальная анопроктопластика по Pena

Оперативное лечение на вторые сутки жизни:

Анопластика: - анальная мембрана;

Промежностная анопроктопластика: - «низкая» агенезия без свища;

Сигмостомия: - «высокая» агенезия без свища;

- агенезия с вагинальным, везикальным, уретральным свищами;

- атрезия прямой кишки;

- врожденная персистирующая клоака.

Оперативное лечение после 1-3-х месячного возраста:

Промежностная анопроктопластика:

- агенезия с промежностным, вестибулярным свищем;

- «низкий» стеноз прямой кишки;

- стеноз ануса.

Брюшнопромежностная проктопластика по Pena:

- «высокая» агенезия без свища;

- агенезия с вагинальным, пузырным, уретральным свищами;

- атрезия прямой кишки.

Комбинированная уретровагинопроктопластика:

- врожденная персистирующая клоака.

Преимущества метода Pena:

• Визуальная оценка анатомии промежности

• Сохранение внутреннего сфинктера прямой кишки

• Не повреждается задняя иннервация кишки

• Сохранение нормально вида промежности

• Снижение процента ранних послеоперационных осложнений

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения:

• Удержание кала и газов

• Наличие нарушения мочеиспускания при пороках со свищем в уретру у мальчиков

• Социальная адаптация

Дата добавления: 2015-05-10