Страховой медицинский полис

Страховой медицинский полис ОМС выдаётся страховщиком каждому застрахованному или через страхователя в порядке, установленном договором ОМС граждан данной территории. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия, страховая компания.

При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по независящим от него причинам не имеет страхового полиса, гражданин обращается за подтверждением в ФОМС или в указанную застраховавшую его СМК, которые обязаны подтвердить его медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы, администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.

В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого на плату. Утраченный полис считается недействительным, о чём сообщается заинтересованным медицинским учреждением и Фонду.

Важным разделом является расчёт средств, необходимых для реализации «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» (ТПГГ), в которой приводятся все нормативы финансирования отдельных видов медицинской помощи. Стоимость каждого вида раскладывается на составляющие: по обязательному медицинскому страхованию и по бюджетному финансированию. Для стационаров расчёт ведётся с учётом койко-дня на 1-го больного. Для скорой медицинской помощи расчёт ведётся с учётом количества вызовов на 1-го больного. Для амбулаторной сети расчёт ведётся с учётом посещения на 1-го больного. Помимо этих нормативов в ТПГГ приводятся коэффициенты половозрастные и районные.

Финансовые средства для ОМС складываются согласно Постановлению правительства РФ “О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан” из взносов работодателей, частных предпринимателей в размере 4,1% от фонда оплаты труда, причём 3,1% остаются в территориальных филиалах ФОМСа, а 1,0% отправляются в Москву в Федеральный ФОМС

Например: р ассчитать общий бюджет здравоохранения города С. на 2006 год с населением в 1 000 000 человек (Нг) и распределить его на долю обязательного медицинского страхования и муниципальный бюджет если запланировано:

- норматив посещений в поликлинику на 1 жителя в год 9,198 (П) в том числе по поводу заболеваний оплачиваемых по ОМС–8,458 (П _омс);

- стоимость посещения - 100,5 руб. (Сп), тариф по ОМС–75,7 руб. (Сп _омс);

- норматив посещений в дневном стационаре на 1 жителя в год 0,577(ДС), в том числе по поводу заболеваний, оплачиваемых по ОМС– 0,479 (ДС_омс;)

- стоимость посещения в дневном стационаре – 207,7 руб (Сдс), тариф по ОМС – 197,7руб (Сдс_омс);

- норматив стационарного обслуживания на 1 жителя в год -2,812 койко-дней (КД), по ОМС – 1,942 койко-дня (КД омс);

- стоимость 1 койко-дня – 588,4 руб (Скд). тариф по ОМС– 452,6 руб. (Скд_омс);

- норматив обслуживания скорой помощи на 1 жителя в год – 0,318 (В), а стоимость одного вызова – 913,3 руб. (Св).

Половозрастной коэффициент (К п/в) -1,1.

Региональный коэффициент (уральский) (Кур) – 1,15.

Бюджет здравоохранения на год рассчитывается по формуле:

Б_г={(Пх Сп)+(ДСхСдс)+(КДхСкд)+(ВхСв)}х Нг х Кур х Кп/в (1)

В нашем примере: Бг={(9,198 х 100,5)+(0,577х207,7)+(2,812х588,4)+(0,318х913,3руб.)}х 1000000 х 1,15 х 1,1=2989,25руб.х1265000=3 781 401 250 руб.

Бюджет ОМС на год рассчитывается по формуле:

Б_омс={(П_омсхСп_омс)+(ДС_омсхСдс_омс)+(КДомсхСкд_омс)}хНгхКурхКп/в (2)

В нашем примере: Б_омс=={(8,458х75,7руб)+(0,479х197,7руб)+(1,942х452,6руб)} х 1000000 х 1,15 х 1,1=1904,3475х1265000=2 041 596 150 руб.

Бюджет муниципального здравоохранения на год рассчитывается по формуле: Б_м = Б_г - Б_омс (3)

В нашем примере: Б_м=3 781 401 250 руб. – 2 041 596 150 руб.= 1 7398405100 руб.

Дата добавления: 2015-05-31