Взаимоотношения СМК, филиалов ФОМСа, выступающих в роли страховщика и

медицинских учреждений в системе ОМС.

Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

Медицинское учреждение не вправе отказывать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных его граждан, которые в соответствии с утверждённым порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Медицинское учреждение ведёт учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ФОМСу и страховщикам сведения по формам отчётности, утверждённым в установленном порядке.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объёме, предусмотренном договором со СМК, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требующуюся помощь в другом учреждении за счёт страховщика с последующим его уведомлением.

В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счёт средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию,

Расчёты между страховщиком и медицинским учреждением регламентируются положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг и разрабатывается и утверждается ФОМСом и органом управления здравоохранения территории, с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских и страховых организаций.

За не предоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объёма, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф.

Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховщиком в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением области, по согласованию с ФОМСом, профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.

Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования, последний извещает медицинские учреждения, ФОМС и уведомляет их о признании полисов по данному договору страхованию недействительными.

Медицинские учреждения могут досрочно расторгнуть договор о предоставлении лечебно-профилактических услуг в связи с невыполнением условий договора с уведомлением ФОМСа и страховщика.

Дата добавления: 2015-05-31