Введение. Минеральная плотность кости Диагностика остеопороза Оценка риска перелома Экономика здравоохранения Лечение остеопороза

Преамбула

Ключевые слова

Минеральная плотность кости Диагностика остеопороза Оценка риска перелома Экономика здравоохранения Лечение остеопороза

В 1997 г. Европейский фонд борьбы с остеопорозом и заболеванием кости (впоследствии: Европейский фонд борьбы с остеопорозом) опубликовал руководящие указания по диагностике и решению проблемы остеопороза [1]. С этого времени были достигнуты значительные успехи в области остеопороза. Они включают в себя разработку многих новых методов измерения минеральной плотности кости, усовершенствованные методы оценки риска переломов и новые методы лечения, которые, как было продемонстрировано, значительно снижают риск переломов в области позвоночника. На этом фоне Научно-консультативный совет Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита («ESCEO») во взаимодействии с Международным фондом борьбы с остеопорозом признал необходимость пересмотреть первоначальные руководящие указания, которые подробно приведены ниже. Термин «руководящие указания» вытеснен термином «руководство», чтобы избежать каких-либо дополнительных оттенков значения, свойственных предписаниям, поскольку сейчас широко распространены руководящие указания, соответствующие стране или региону. Наоборот, руководство может информировать о разработке новых руководящих указаний или пересмотре действующих руководящих указания. Они сконцентрированы на Европе, так как имеются некоторые различия в подходе в других регионах мира.

Остеопороз определяется как заболевание костной системы, характеризующееся низкой костной массой и микроархитектурным разрушением костной ткани, с последующим повышением хрупкости костей и подверженности переломам [1]. Хотя диагностика заболевания основывается на количественной оценке минеральной плотности кости (МПК), которая является главным определяющим фактором прочности костей, клиническая значимость остеопороза заключается в возникающих переломах. В этом отношении существует несколько аналогий с другими многофакторными хроническими заболеваниями. Например, гипертензия диагностируется на основании кровяного давления, тогда как важным клиническим последствием гипертензии является инсульт.

Типичная локализация остеопорозных переломов - позвоночник, тазобедренный сустав, дистальный отдел предплечья и проксимальный отдел плечевой кости. Остаточная вероятность продолжительности жизни у женщин в период менопаузы при переломе в одном из этих мест превышает эту вероятность при раке молочной железы (примерно 12%), а вероятность перелома в одном из этих мест составляет 40 % или более в развитых странах (Таблица 1) [2], т.е. эта величина близка к вероятности коронарной болезни сердца. В 2000 году в Европе было зарегистрировано 620.000 новых переломов тазобедренного сустава, 574.000 переломов предплечья, 250.000 переломов проксимального отдела плечевой кости и 620.000 клинических переломов позвоночника у мужчин и женщин в возрасте 50 лет или старше. Эти переломы составляет 34,8 % таких переломов во всем мире [3]. Остеопорозные переломы происходят и в других местах, включая таз, ребра и дистальный отдел бедренной кости и большеберцовой кости. В целом, все остеопорозные переломы составляют 2,7 миллионов переломов у мужчин и женщин в Европе, прямые затраты на которые составляют 36 миллиардов Евро.

Таблица 1. Остаточная вероятность продолжительности жизни (%) при обычных остеопорозных переломах в Швеции у мужчин и женщин в возрасте 50 лет. (Перепечатано из [2], c любезного разрешения «Springer Science + Business Media»)

Место перелома	Мужчины в возрасте 50 лет	Женщины в возрасте 50 лет
Тазобедренный сустав	22,9	10,7
Дистальный отдел предплечья	20,8	4,6
Позвоночник (клинический)	15,1	8,3
Проксимальный отдел плечевой кости	12,9	4,9
Какой-либо из перечисленных выше	46,4	22,4

Остеопорозные переломы представляют собой главную причину заболеваемости населения. Переломы тазобедренных суставов вызывают острую боль и потерю работоспособности, и почти всегда ведут к госпитализации. Выздоровление происходит медленно, а реабилитация часто бывает недостаточной, при этом многие пациенты постоянно содержатся в домах престарелых. Переломы позвоночника могут вызывать острую боль и потерю функционирования, но могут также происходить и без серьезных симптомов. Однако переломы позвоночника часто повторяются, а последующая нетрудоспособность повышает количество переломов. Переломы дистального отдела лучевой кости также вызывают острую боль и потерю функциональности, но функциональное восстановление обычно является хорошим или отличным.

Широко признано, что остеопороз и последующие переломы связаны с повышенной смертностью, за исключением переломов предплечья [5]. При переломе тазобедренного сустава большинство смертных случаев происходит в первые 3 - 6 месяцев после происшествия, из которых 20-30 % обычно связаны с самим переломом. По оценке, количество смертей в Швеции, обычно связанных с переломом тазобедренного сустава, является существенным, и полагается, что более 1 % всех смертей происходят по причине перелома тазобедренного сустава [6], немного больше, чем процент смертей по причине рака поджелудочной железы, и немного ниже, чем процент смертей по причине рака молочной железы (Таблица 2).

Таблица 2 Главные причины смерти от некоторых заболеваний в Швеции у мужчин и женщин в 1998 г. (Перепечано из [6], с разрешения «Elsevier»)

	Мужчины	Женщины	Всего	%
Острый инфаркт миокарда	7.113	5.335	12.448	13,3
Инфаркт миокарда	4.411	6.069	10.480	11,2
Рак легких	1.761	1.112	2.873	3,1
Рак предстательной железы	2.480		2.480	2,6
Хроническое затруднение дыхания			1.667	1,8
Диабет			1.563	1,7
Рак молочной железы		1.549	1.560	1,7
Перелом тазобедренного сустава			1.420	1,5
Рак поджелудочной железы			1.339	1,4
Самоубийство			1.229	1,3
Мерцательная аритмия			1.091	1,2
Рак желудка				0,9
Дорожно-транспортные происшествия				0,6
Вдыхание дыма и пожар				0,2
Все смерти	46.840	46.788	93.628

Общий подход к количественному определению опасности заболевания, поддерживаемый ВОЗ и Всемирным банком, состоит в оценке нетрудоспособности, вызванной заболеванием, включая смерти по причине расстройства, а также инвалидности, возникающих у оставшихся в живых [7]. Этот подход, основывающийся на инвалидности и потерянных годах жизни («DALY»), делает возможным сравнение со статусами других заболеваний. Рисунки 1 и 2 показывают опасность для Европы в сравнении с другими хроническими заболеваниями. Остеопороз является причиной большего количества случаев нетрудоспособности и потерянных лет жизни, чем ревматоидный артрит, но меньшего, чем остеоартрит. В отношении заболеваний, связанных с новообразованиями, опасность остеопороза больше, чем для всех мест возникновения рака, за исключением рака легких [3].

Рис. 1. Опасность заболеваний, оцениваемая как годы жизни с поправкой на инвалидность («DALY»), потерянные из-за незаразных заболеваний в Европе. (Перепечатано из [3], c любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

Остеопороз   Ишемическая болезнь сердца Хроническое обструктивное заболевание легких Остеоартрит Болезнь Альцгеймера Цирроз Астма Мигрень Гипертоническая болезнь сердца Ревматоидный артрит Пептическая язва Болезнь Паркинсона Рассеянный склероз Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

«DALY» (тысячи)

Рис. 2. Опасность заболеваний, оцениваемая как годы жизни с поправкой на инвалидность («DALY»), потерянные из-за опухолевых заболеваний в Европе. (Перепечатано из [3], c любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

Остеопороз   Легкие Ободочная и прямая кишка Молочная железа Желудок Лимфома / миелома   Лейкемия Поджелудочная железа Ротоглотка Предстательная железа Печень Яичник Матка Мочевой пузырь Пищевод Шейка Кожа

«DALY» (тысячи)

Высокая стоимость остеопороза для общества и населения создает сложную задачу для здравоохранения и врачей, в особенности по причине того, что многие пациенты с остеопорозом остаются без лечения. Целью данного руководства является стимулирование совместного подхода к лечению остеопороза в Европе. Хотя в руководстве основное внимание отводится женщинам в постклимактерическом периоде, эти же основные принципы могут применяться и к мужчинам, и к женщинам.

Измерение содержания минералов в кости и диагностика остеопороза

Целями измерения содержания минералов в кости является предоставление критериев для диагностики, прогностической информации о вероятности будущих переломов и отправной точки для контролирования естественного развития событий у пациентов, получавших лечение или не получавших его. МПК - это количество костной массы на объем (объемная плотность) или на единицу площади (поверхностная плотность), и оба эти показателя можно измерить в живом организме с помощью денситометрических методов.

Методы измерения минералов в кости

Для оценки минералов в кости имеется широкий выбор методов, описанных в разных источниках [8-10]. Наиболее широко используются методы на основе рентгеновская абсорбциометрии кости, в частности, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия («DXA»), поскольку абсорбция рентгеновских лучей является очень чувствительной к содержанию кальция в тканях, из которых кость является самым важным источником. Другие методы включают количественный ультразвук («QUS»), количественную компьютерную томографию («QCT»), оба эти методы применяются к добавочному скелету и позвоночнику, периферийную «DXA» (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), цифровую рентгеновскую радиограмметрию, рентгенографическую абсорбциометрию и другие рентгенографические методы. Другими важными определяющими факторами для прочности кости как для кортикального слоя кости, так и для губчатой кости являются макро- и микроархитектура. Технология на основе рентгена становится доступной для оценки этих компонентов прочности кости.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия («DXA») является наиболее широко используемым денситометрическим методом. Она универсальна в том смысле, что может использоваться для оценки содержания минералов в кости всего скелета, а также отдельных мест, включая места, наиболее уязвимые для переломов [8, 11, 12]. Термин «содержание минералов в кости» обозначает количество минералов в отдельном сканированном месте кости. Затем это можно использовать для установления величины МПК посредством деления содержания минералов в кости на измеренную площадь. Поэтому, это скорее поверхностная плотность (г/см²), чем истинная объемная плотность (г/см³), поскольку сканирование является двухмерным. Поверхностная МПК объясняет примерно две трети изменения прочности кости, измеренной в лабораторных условиях на отделенных костях, таких как тело позвонка или проксимальный отдел бедренной кости.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия может также использоваться и для визуализации боковых изображений позвоночника от T4 до L4, чтобы обнаружить деформации тел позвонков. Оценка риска перелома позвоночника («VFA») может повысить определение риска перелома, так как многие пациенты с переломом позвоночника могут не иметь Т-показателя МПК, классифицированного как остеопороз. Эта процедура использует более низкое рентгеновское излучение и является менее дорогостоящей, чем обычное рентгеновское обследование. «VFA» обладает чувствительностью и специфичностью около 90 % при обнаружении переломов класса 2 и 3, согласно полуколичественному методу Женана. Поскольку массу костей всего тела, жира и мышц можно также измерить с помощью «DXA», эти измерения полезны для исследования, но не могут оказать помощь в обычной диагностике или оценке остеопороза.

Характеристики эффективности многих методов измерений были хорошо задокументированы [13 - 15]. Для оценки риска и диагностики самой важной характеристикой является способность метода прогнозировать переломы. Традиционно это выражается как повышение относительного риска переломов на снижение единицы стандартного отклонения при измерении минералов в кости - определяемого как градиент риска.

Имеются существенные различия в эффективности различных методов в разных местах скелета. Помимо этого, эффективность зависит от типа перелома, который желают прогнозировать [14, 16]. Например, оценки МПК посредством «DXA» для прогнозирования перелома тазобедренного сустава являются более точными, если измерения выполняются в тазобедренном суставе, чем на позвоночнике или предплечье (Таблица 3). Для прогнозирования перелома тазобедренного сустава градиент риска, предоставляемый МПК тазобедренного сустава, составляет 2,6. Другими словами, риск перелома повышается в 2,6 раз при каждом снижении стандартного отклонения в МПК тазобедренного сустава. Поэтому, лицо с Z-показателем -3 в тазобедренном суставе будет иметь в 2,6³, или более чем 15-кратно, повышенный риск, чем лицо этого же возраста с Z-показателем 0. При намерении прогнозировать какой-либо остеопорозный перелом обычно используемые методы являются сопоставимыми: риск перелома повышается примерно в 1,5 раза при повышении стандартного отклонения в измерении. Поэтому лицо с измеренными 3 стандартными отклонениями ниже средней величины для своего возраста будет иметь в 1,5³, или более чем 3-кратно, повышенный риск, чем лицо со средней МПК. Просим обратить внимание, что риск перелома у лиц со средней МПК ниже, чем средний риск перелома, так как МПК обычно распределяется по всему населению, в то время как риск перелома повышается в геометрической прогрессии при снижении МПК.

Таблица 3. Повышение риски перелома в зависимости от возраста (с доверительным интервалом 95 %) у женщин для каждого повышения 1 стандартного отклонения в минеральной плотности кости (МПК; с помощью абсорбциометрии) ниже, чем средняя величина для возраста (Дополнено с разрешения «BMJ Publishing Group» [14]).

Место измерения	Перелом предплечья	Перелом тазобедренного сустава	Перелом позвоночника	Все переломы
Дистальный отдел лучевой кости	1,7 (1,4 - 2,0)	1,8 (1,4 - 2,2)	1,7 (1,4 - 2,1)	1,4 (1,3 - 1,6)
Шейка бедренной кости	1,4 (1,4 - 1,6)	2,6 (2,0 - 3,5)	1,8 (1,1 - 2,7)	1,6 (1,4 - 1,8)
Поясничный отдел позвоночника	1,5 (1,3 - 1,8)	1,6 (1,2 - 2,2)	2,3 (1,9 - 2,8)	1,5 (1,4 -1,7)

Широко распространенное клиническое использование «DXA», в частности на проксимальном отделе бедренной кости и поясничном отделе позвоночника (центральное «DXA»), возникло на основе многих исследований, которые задокументировали сильный градиент риска для прогнозирования переломов. Например, широко цитируемый мета-анализ [14] указал, что риск перелома тазобедренного сустава повысился в 2,6 раза для каждого снижения стандартного отклонения в МПК в шейке бедренной кости. Градиент риска даже у женщин, которые находятся в климактерическом периоде или сразу после менопаузы [17]. Эти градиенты риска выше, чем те, которые выведены с использованием других методов, а использование центрального «DXA» прогнозирует другие типы переломов с таким же высоким градиентом риска, что другие конкурирующие методы. Обширная информация, имеющаяся для центрального «DXA», означала, что он становится эталонным методом. Принятие «DXA» в качестве эталонного метода предоставляет платформу, на основе которой можно сравнивать характеристики эффективности менее установившихся методологий.

Характеристики эффективности ультразвука являются аналогичными. Большинство исследований предполагает, что измерения методом широкополосного ультразвукового затухания («BUA») или скорости звука («SoS») на пятке связаны с повышением риска в 1,5-2 раза для каждого снижения стандартного отклонения в МПК [15]. Сравнительные исследования указывают, что эти градиенты риска очень похожи на те, что предоставлены периферийной оценкой МПК в аппендикулярных местах абсорбциометрическими методами для прогнозирования остеопорозных переломов[14].

Пороговые значения для диагностики

Ниже приводятся четыре общие описательные категории для взрослых мужчин и женщин, с использованием измерений «DXA» на шейке бедренной кости [18, 19].

1. Нормально: величина МПК выше, чем на 1 стандартное отклонение ниже среднего эталонного значения для молодых взрослых женщин (Т-показатель выше или равен -1 СО (стандартное отклонение).

2. Низкая костная масса (остеопения): величина МПК больше, чем на 1 стандартное отклонение ниже среднего эталонного значения для молодых взрослых женщин, но меньше чем на 2,5 СО ниже этой величины (Т-показатель < -1 и > -2,5 СО)

3. Остеопороз: величина МПК в 2,5 или более СО ниже среднего значения для молодых взрослых женщин (Т-показатель меньше или равен -2,5 СО).

4. Тяжелый остеопороз (устоявшийся остеопороз): величина МПК в 2,5 или более СО ниже среднего значения для молодых взрослых женщин при наличии 1 или более перелома из-за хрупкости.

Рекомендуемый справочный диапазон - это справочная база данных «NHANES III» (Национальное обследование здоровья и исследование питания) для измерений шейки бедренной кости у женщин в возрасте 20 - 29 лет [20, 21], как ранее рекомендовалось Международным фондом борьбы с остеопорозом [22].

Эти критерии диагностики остеопороза сходны с критериями, предложенными в 1994 г. Всемирной организацией здравоохранения [13, 23], но отличаются тем, что указывают специальное место (шейка бедренной кости), предоставляя молодой нормальный справочный диапазон, и включают диагностические критерии для мужчин.

Первоначальные критерии ВОЗ от 1994 г. обеспечивали диагностику остеопороза в тазобедренном суставе, поясничном отделе позвоночника или предплечье. Данные, полученные благодаря разработке новых методов измерений, применяемых ко многим различным местам скелета, показывают, что одинаковых Т-показатель, полученных из разных мест и с использованием разных методов, дает довольно различающуюся информацию о риске перелома. Взаимосвязи между местами, хоть и имеющие статистическую значимость, не подходят для целей прогнозирования. Эти соображения привели к принятию эталонного места [22]. Это не дает начало использованию других мест или методов в клинической практике, хотя следует признать, что информация, полученная от Т-показателя, отличается от информации, полученной от МПК в шейке бедренной кости.

Пороговые значения для диагностики отличаются от пороговых значений при вмешательстве по нескольким причинам. Во-первых, риск перелома заметно варьируется в разных частях населения. Например, у женщин с Т-показателем -2,5 ОС вероятность перелома тазобедренного сустава в 5 раз выше в возрасте 80 лет, чем в возрасте 50 лет. Другие факторы, определяющие пороговые значения для вмешательства, включают в себя присутствие факторов клинического риска и высокие индексы обновления костной ткани. Пороговые значения при вмешательстве также части определяются затратами и преимуществами лечения.

Распространенность остеопороза

Распространенность остеопороза в Швеции, с использованием критериев МОЗ, показана в Таблице 4 для мужчин и женщин Швеции [24]. Примерно 6 % мужчин и 21 % женщин в возрасте 50 - 84 лет классифицируются как имеющие остеопороз. Распространенность остеопороза у мужчин в возрасте более 50 лет в 3 раза реже, чем у женщин - по сравнению с разницей в риске продолжительности жизни при остеопорозном переломе у мужчин и женщин.

Таблица 4. Распространенность остеопороза в возрастных интервалах в Швеции, показанная с использованием справочных диапазонов для женщин, для шейки бедренной кости. (Перепечатано из [24], с разрешения «Elsevier»).

	Мужчины	Женщины
Возрастной диапазон (годы)	% населения	Количество пострадавших (000)	% населения	Количество пострадавших (000)
50- 54	2,5	7,0	6,3	17,0
55 - 59	3,5	7,6	9,6	21,1
60 - 64	5,8	11,4	14,3	30,0
65 - 69	7,4	14,2	20,2	43,7
70 - 74	7,8	14,6	27,9	63,0
75 - 79	10,3	13,7	37,5	68,3
80 - 84	16,6	14,7	47,2	67,8
50 - 80	6,3	83,2	21,2	310,9

Распространенность остеопороза, используя либо весь тазобедренный сустав, либо шейку бедренной кости, довольно сходна у женщин, имея в виду, что это место может вытеснить использование МПК шейки бедренной кости, если соответствующие мета-анализы определили эффективность МПК всего тазобедренного сустава, чтобы оценить риск перелома.

Измерение во многих местах скелета

Несколько руководств отдают предпочтение одновременному использованию МПК в проксимальном отделе бедренной кости и в поясничном отделе позвоночника для оценки состояния пациента. Пациенты определяются как имеющие остеопороз на основе более низкого из Т-показателей. Например, Международное общество клинической денситометрии рекомендует, чтобы пациенты, у которых тест МПК, проходили сканирование как поясничного отдела позвоночника, так и тазобедренного сустава [25, 26]. Пациенты характеризуются как имеющие остеопороз, если Т-показатель составляет - 2,5 ОС или менее на позвоночнике, шейке бедренной кости или всем тазобедренном суставе. Однако прогнозирование перелома не повышается при использовании многих мест [27 - 29]. Отбор пациентов на основе минимальной величины от 2 или более тестов повысит количество отобранных пациентов. Этот же результат можно достичь посредством менее строгих критериев для определения остеопороза, определением остеопороза, например, как Т-показатель £ - 2,0 ОС, а не £ - 2,5 ОС. Однако это расшатывает значение единого порогового значения для диагностики.

Остеопения

Рекомендуется сохранить диагностические критерии для остеопороза, чтобы остеопения не считалась категорией болезни. Однако следует применять меры предосторожности при описании остеопении. Они предназначены больше для описательных целей эпидемиологии остеопороза, чем в качестве диагностического критерия. Также, под определение остеопении подпадет большинство лиц, у которых в течение последующих 10 лет разовьется остеопороз.

Ограничения

Имеется несколько ограничений в общем применении «DXA» для диагностики, и их следует признать [30, 31]. Наличие остеомаляции, осложнения плохого питания у пожилых людей, будет занижать общую костную массу из-за сниженной минерализации кости. Остеоартроз или остеоартрит в позвоночнике или тазобедренном суставе часто встречаются у пожилых людей и оказывают влияние на показатель при измерении плотности, но необязательно на прочность скелета. Гетерогенность плотности по причине остеоартроза, предшествующего перелома или сколиоза часто может быть определена при сканировании и в некоторых случаях исключена из анализа. Некоторые из этих проблем можно преодолеть с помощью персонала, обученного соответствующим образом, и строго контроля качества. Как было указано, изображение является двухмерным и, поэтому, предоставляет скорее поверхностную МПК, чем объемную МПК. Вычисление МПК зависит от изменений в размере кости. Например, поверхностная плотность кости превышается объемную плотность кости у лиц с крупными костями. У взрослых эта ошибка является случайно выгодной, так как более крупные кости, в целом, имеют более высокую прочность. Поэтому эта «ошибка» может улучшить прогнозирование переломов у взрослых.

Дата добавления: 2015-05-29