Выявление случая заболевания

В настоящее время не имеется универсальной принятой стратегии для массового обследования населения в Европе с целью выявления пациентов с остеопорозом или имеющих высокий риск перелома. В условиях растущей разработки эффективных веществ и снижении цен это мнение может измениться, в частности, в отношении пожилых людей. При отсутствии такой стратегии пациенты выявляются случайно, с использованием стратегии выявления случая заболевания при обнаружении предшествующего перелома из-за хрупкости или при наличии существенных факторов риска. Факторы риска, используемые для клинической оценки, в кратком виде указаны в Таблице 10 [19]. Маркеры обновления костной ткани не включены, так как они не подтверждены на достаточно больших группах населения во всем мире, чтобы их включили в алгоритмы.

Таблица 10. Клинические факторы риска для оценки вероятности перелома

Фактор риска

Возраст

Пол

Низкий индекс массы тела

Предшествующий перелом из-за хрупкости, в особенности, тазобедренного сустава, запястья и позвоночника, в том числе морфометрический перелом позвоночника

Наличие у родителей предшествующего перелома тазобедренного сустава

Лечение глюкокортикоидами (> 5 мг преднизолона в день или эквивалент в течение 3 месяцев или больше)

Курение в настоящее время

Прием алкоголя в объеме 3 или более единиц в день

Второстепенные причины остеопороза

Ревматоидный артрит

Нелеченый гипогонадизм у мужчин и женщин, например, преждевременная менопауза, двусторонняя овариэктомия или удаление обоих яичек, нервная анорексия, химиотерапия при раке молочной железы, гипопитуитаризм

Воспалительное заболевание кишечника, например, болезнь Крона и язвенный колит. Следует отметить, что риск частично зависит от использования глюкокортикоидов, но независимый риск остается после поправки на использование глюкокортикоидов.

Длительная обездвиженность, например, повреждение спинного мозга, болезнь Паркинсона, инсульт, мышечная дистрофия, анкилозирующий спондилоартрит.

Трансплантация органов

Диабет I типа

Расстройства функции щитовидной железы, например, нелеченый гипертиреоз, излишне леченый гипотиреоз

Хроническое обструктивное заболевание легких

На сегодняшний день лечение остеопороза в значительной степени направлено на женщин с клиническими факторами риска, определенными по установленной МПК. Вывод, что наличие клинических факторов риска и возраста корректируют риск (и, поэтому, экономическую эффективность), усиливает точку зрения, что лечение должно исходить из вероятности перелома, а не только одного порогового значения МПК [18, 19, 118, 125, 135, 136]. Предпочтительный показатель - вероятность перелома, но практикующие врачи еще не освоили оценку вероятности перелома, хотя алгоритмы в скором времени будут иметься в наличии [18, 19].

Возможный алгоритм выявления случая заболевания показан на Рисунке 3 [137]. Он основывается на знании взаимодействий клинических факторов риска, возраста и МПК и применяется в Соединенном Королевстве. Его логическое обоснование проверялось позднее (смотри Экономика здравоохранения). Алгоритм контроля предоставляет лечение пациентам с предшествующим переломом из-за хрупкости без необходимости теста МПК, так как предшествующий перелом является очень сильным фактором риска, в значительной степени не зависящим от МПК. Для других факторов риска лечение может предоставляться с учетом экономической эффективности для женщин в возрасте 65 лет или более, но для женщин моложе этого возраста указана дальнейшая стратификация риска с тестом МПК. Для женщин с предшествующим переломом тазобедренного сустава у родителей лечение становится результативным при Т-показателе МПК -1 СО или меньше для шейки бедренной кости или всего тазобедренного сустава. Для женщин, длительное время принимающих глюкокортикоиды, пороговое значения Т-показателя составляет -2,0 СО, в то время как для более слабых факторов риска (второстепенные причины остеопороза, курение в настоящее время и потребление алкоголя в объеме 3 или более единиц в день) соответствующее пороговое значение Т-показателя составляет -2,5 СО. Схема показывает преимущество пациентов - неиспользование величины Т-показателя для решения о приемлемости лечения, как это широко применялось в Европе. Хотя лечение может быть экономически эффективным для многих пациентов без необходимости в тесте МПК, обычно придерживаются мнения, что лечение не должно проводиться для женщин без возврата к тесту МПК, за исключением женщин с предшествующими переломами из-за хрупкости. Принятие этой стратегии не будет иметь негативного влияния на экономическую эффективность, так как тестирование МПК было включено во все сценарии. Наоборот, невыполнение теста МПК сделало бы лечение экономически еще более выгодным.

Поскольку эта схема опиралась на экономическую перспективу здравоохранения в Соединенном Королевстве, другие факторы будут определять, являются ли аналогичные пороговые значения для возраста и МПК подходящими для отдельных стран.

Общественная полезность услуги денситометрии кости оценивалась ранее для Соединенного Королевства, при этом придерживались директив Европейского фонда борьбы с остеопорозом (сейчас Международного фонда борьбы с остеопорозом). Использование денситометрии кости было оценено как оправданное с точки зрения стоимости предотвращенного перелома и экономически более эффективное, чем лечение пациентов с факторами риска, у которых МПК была неизвестна [30].

Эффективность стратегии выявления случая заболевания, ранее использовавшейся в Европе («EUR») [30], сравнили с эффективностью, предлагаемой настоящим руководством (ВОЗ) [138]. Сравнения были получены от моделирования на основе данных от десяти перспективных групп населения с последующим наблюдением примерно 250.000 человеко-дней. Для этого сравнения, моделированного в Соединенном Королевстве, в каждом способе использовали одинаковые факторы риска и одинаковое количество тестов МПК.

Рисунок 3. Алгоритм управления для женщин в постклимактерическом периоде, основывающийся на экономическом анализе здравоохранения для Соединенного Королевства. (Адаптировано из [137]).

Сравнение стратегий выявления случая заболевания

В стратегии «EUR» отбирали кандидатов для тестов МПК, исходя из наличия клинических факторов риска и рекомендованного лечения, если Т-показатель для МПК был £ -2,5 СО. Для целей данного исследования используемые факторы риска включали предшествующий перелом из-за хрупкости, МПК < 19 кг/м², перелом тазобедренного сустава у родителей, долгосрочное использование глюкокортикоидов, принимаемых перорально, ревматоидный артрит, курение в настоящее время и прием алкоголя в среднем 3 или более единиц в день, как указано в данном руководстве. Поэтому количество тестов МПК, моделированных для обеих стратегий, определялось повозрастной распространенностью клинических факторов риска. При условии эффективности лечения 35 % в Таблице 11 [138] показано количество переломов тазобедренного сустава, которых избежали с помощью обеих стратегий.

Таблица 11. Сравнение предыдущих руководств с настоящим руководством (Перепечатано из [138], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

Возраст (годы)	Количество тестов «DXA» / 1000	Кол-во определенных женщин с высоким риском / 1000*	Количество ожидаемых переломов тазобедренного сустава*	Количество переломов тазобедренного сустава, которых избежали (затраты / перелом, которого избежали), тыс. фунтов стерлингов
		«EUR»	ВОЗ	«EUR»	ВОЗ	«EUR»	ВОЗ
				< 1		0,1 (174)	0,4 (63)
						0,7 (37)	1,2 (22)
						5,7 (5)	10,6 (3)
						17,9 (1,8)	32,0 (1,2)

* у женщин с высоким риском.

По сравнению со стратегией «EUR» подход ВОЗ определяет пациентов с высоким риском перелома тазобедренного сустава и, поэтому, делает более эффективным использование тестов МПК. В каждом возрасте затраты на предотвращенный перелом тазобедренного сустава ниже при подходе ВОЗ.

Объединение факторов риска

Использование клинических факторов риска вместе с МПК и возрастом улучшает чувствительность прогнозирования переломов без неблагоприятного воздействия на специфику. Многообразие этих факторов риска создают проблемы для используемых элементов риска. При этом Т-показатель становится малополезным, для каждой комбинации факторов риска потребуются различные пороговые значения Т-показателя для лечения. Хотя использование относительных рисков является осуществимым, показателем риска, наиболее подходящим для клиницистов, является абсолютный риск (или вероятность) перелома.

Вероятность перелома

Абсолютный риск перелома зависит от возраста и ожидаем ая продолжительност ь жизни, а также текущего относительного риска. В целом, риск перелома для остаточного времени жизни снижается с возрастом, особенно после 70-летнего возраста, или поскольку риск смерти от возраста опережает растущую заболеваемость переломами с возрастом. Оценка риска для продолжительности жизни имеет большое значение при учете опасности остеопороза для общества и общественное влияние на стратегии вмешательства. По некоторым причинам они являются менее значимыми для оценки риска у лиц, для которых можно наметить лечение [119]; поэтому Международный фонд борьбы с остеопорозом и ВОЗ рекомендуют представлять риск перелома как краткосрочный абсолютный риск, т.е. вероятность в течение 10-летнего интервала [118]. 10-летний период представляет собой возможную длительность лечения и пользу, которая может продлиться после того, как прекращено лечение.

Главным преимуществом использования абсолютной вероятности перелома является то, что она стандартизирует итог многих методов и мест, используемых для оценки, и объединяет дополнительную информацию, выведенную из возраста и клинических факторов риска. Оценочная вероятность, разумеется, будет зависеть от характеристик эффективности (градиент риска), предоставляемых любым методом в любом месте.

Общая связь между относительным риском и 10-летней вероятностью перелома тазобедренного сустава показана в Таблице 12 [119]. Например, для женщины в возрасте 60 лет средняя 10-летняя вероятность перелома тазобедренного сустава составляет 2,4 %. При наличии предшествующего перелома из-за хрупкости этот риск повышается примерно двукратно и вероятность повышается до 4,8 %. Объединение факторов риска не является новым и успешно применялось при решении проблемы коронарной болезни сердца [139].

Таблица 12. Десятилетняя вероятность перелома у женщин Швеции в соответствии с возрастом и относительным риском для населения в среднем (Перепечатано из [119], с любезного разрешения «Elsevier»).

Относительный риск	Возраст (годы)
(a) Перелом тазобедренного сустава
	0,57	2,40	7,87	18,00
	1,14	4,75	15,1	32,0
	1,71	7,04	21,7	42,9
	2,27	9,27	27,7	51,6
(b) Перелом тазобедренного сустава, клинические перелом позвоночника, плечевой кости или классический перелом лучевой кости (перелом Коллиса)
	5,8	9,6	16,1	21,5
	11,3	18,2	29,4	37,4
	16,5	26,0	40,0	49,2
	21,4	33,1	49,5	58,1

Алгоритмы, объединяющие значение клинических факторов риска для риска перелома с информацией о МПК или без нее, были разработаны в Центре взаимодействия ВОЗ по метаболическим заболеваниям кости в Шеффилде, Соединенное Королевство. Инструмент «FRAX™» (http://www.shef.ac.uk/FRAX) рассчитывает 10-летнюю вероятность перелома тазобедренного сустава или крупного остеопорозного перелома. Крупный остеопорозный перелом - это клинический перелом позвоночника, тазобедренного сустава, предплечья или плечевой кости. Вероятность можно рассчитать для индексных стран Европы, указанных в Таблице 13, классифицированных по различным уровням риска [140]. Если страна не представлена (из-за недостатка эпидемиологических данных), следует выбрать аналог.

Таблица 13. Классификация стран Европы по риску перелома тазобедренного сустава для населения (Адаптировано из [141]).

Категория риска	Индексная страна	Аналогичные страны
Очень высокий	Швеция	Дания
		Исландия
		Норвегия
Высокий	Соединенное Королевство	Германия
	Италия	Финляндия
		Германия
		Греция
		Венгрия
		Нидерланды
		Португалия
		Швейцария
Средний	Франция
	Испания
Низкий	Турция

Если компьютерный доступ ограничен, можно загрузить таблицы, имеющиеся на бумажном носителе, которые дают значения вероятности перелома для каждой индексной страны (http://www.shef.ac.uk/FRAX) в соответствии с количеством клинических факторов риска. Пример приводится в Таблице 14 для женщин в возрасте 60 лет в Соединенном Королевстве. Поэтому женщина из Соединенного Королевства в возрасте 60 лет с индексом массы тела (ИМТ) 20 кг/м² с предшествовавшим переломом предплечья и язвенным колитом (т.е., двумя клиническими факторами риска) имеет 10-летнюю вероятность перелома в размере 15 % (9 - 24 %). Диапазон не является доверительным интервалом, но, поскольку величина различных факторов риска варьируется, этот диапазон является верным.

Измерение МПК показано для лиц, имеющих высокую вероятность риска, при условии, что это повлияет на принятие решения по проблеме. Оно является более предпочтительным, чем лечение «вслепую», так как не все пациенты с клиническими факторами риска будут иметь низкую МПК. В некоторых случаях лечение будет обоснованным без измерения МПК, например, у пациентов с переломами из-за хрупкости и другими сильными факторами риска. В других случаях низкая стоимость и отсутствие побочных эффектов оправдывают использование некоторых веществ без измерения МПК у групп населения (например, кальций с витамином D у пожилых людей в специальных лечебных учреждениях). У других пациентов вероятность перелома может быть настолько низкой, что принятие решения по проблеме не будет изменено информацией о МПК. Примером является женщина во время естественной менопаузы без симптомов и без клинических факторов риска. Это не исключает измерения МПК у людей без факторов риска у пациентов, которые получили бы лечение, если бы их МПК была низкой. Общий подход показан на Рисунке 4 [19]. Размер средней группы на Рисунке 4, для которой тест МПК был бы рекомендован, будет варьироваться в зависимости от региона и страны. В странах с очень ограниченным или отсутствующим доступом к централизованной «DXA» размер этого сегмента будет очень малым. В странах, где рекомендовано массовое обследование (например, у женщин в возрасте 65 лет или старше), этот сегмент будет включать большинство женщин.

Таблица 14. Таблица «FRAX™» для 10-летней вероятности (%) крупного остеопорозного перелома (клинического перелома позвоночника, тазобедренного сустава, предплечья или плечевой кости) в соответствии с индексом массы тела (ИМТ), количеством клинических факторов риска (КФР) для женщин в возрасте 60 лет в Соединенном Королевстве. Диапазон не является доверительным интервалом, но, поскольку величина различных факторов риска варьируется, этот диапазон является верным. (Перепечатано из [19], с разрешения).

Кол-во КФР	ИМТ (кг/м^2)
	7,4	6,5	6,0	5,2	4,6	4,0	3,5
	12 (8,4-16)	10 (7,2-13)	9,3 (6,5-12)	8,1 (5,6-11)	7,0 (4,9-9,2)	6,1 (4,2-8,0)	5,3 (3,7-7,0)
	18 (11-26)	15 (9,0-22)	14 (7,9-22)	12 (6,9-20)	11 (5,9-17)	9,2 (5,1-15)	8,1 (4,4-13)
	27 (16-40)	23 (13-36)	20 (11-34)	18 (9,5-30)	16 (8,2-2,7)	14 (7,1-24)	12 (6,1-21)
	39 (26-53)	33 (22-47)	29 (18-44)	26 (16-39)	23 (14-35)	20 (12-31)	17 (10-27)

© Центр взаимодействия Всемирной организации здравоохранения по метаболическим заболеваниям кости, Шеффилдский Университет, Соединенное Королевство.

Рисунок 4. Алгоритм оценки вероятности перелома (Перепечатано из [20], с разрешения).

Измерение МПК предоставляет возможность переоценить вероятность перелома с учетом результата теста и клинических факторов риска. Вероятность может быть рассчитана компьютером индексных стран Европы, показанных в Таблице 13 [19]. Если компьютерный доступ ограничен, можно загрузить таблицы «FRAX™», которые дают значения вероятности перелома для каждой индексной страны в соответствии с МПК шейки бедренной кости и количеством клинических факторов риска. Пример приводится в Таблице 15 для женщин в возрасте 60 лет в Соединенном Королевстве. Такая женщина с Т-показателем для МПК шейки бедренной кости -3,0 СО с ревматоидным артритом и принимающая перорально глюкокортикоиды (т.е., двумя клиническими факторами риска) имеет 10-летнюю вероятность перелома в размере 25 % (19 - 34 %). Как и раньше, диапазон не является доверительным интервалом, но, поскольку величина различных факторов риска варьируется, этот диапазон является верным. Обратите внимание, что второстепенная причина остеопороза, за исключением ревматоидного артрита, не добавляет тяжести к оценке риска перелома, если МПК известна. Поэтому женщина из Соединенного Королевства в возрасте 60 лет с Т-показателем для МПК шейки бедренной кости -3,0 СО, предшествующим переломом предплечья и язвенным колитом (т.е., одним значимым клиническим фактором риска) имеет 10-летнюю вероятность перелома в размере 18 % (15 - 21 %). Связь между вероятностью перелома и пороговыми значениями вмешательства рассматривается позднее (смотри Экономика здравоохранения).

Таблица 15. Таблица «FRAX™» для 10-летней вероятности (%) крупного остеопорозного перелома (клинического перелома позвоночника, тазобедренного сустава, предплечья или плечевой кости) в соответствии с МПК, количеством клинических факторов риска (КФР) для женщин в возрасте 60 лет в Соединенном Королевстве. Диапазон не является доверительным интервалом, но, поскольку величина различных факторов риска варьируется, этот диапазон является верным. (Перепечатано из [19], с разрешения).

Кол-во КФР	Т-показатель МПК (шейка бедренной кости)
-4,0	-3,0	-2,0	-1,0		1,0
			7,7	5,5	4,6	4,1
	32 (29-37)	18 (15-21)	11 (8,2-14)	8,0 (5,5-11)	6,8 (4,5-9,5)	6,0 (3,9-8,4)
	44 (38-54)	25 (19-34)	16 (10-24)	12 (6,7-18)	9,8 (5,4-16)	8,6 (4,6-14)
	58 (48-68)	35 (25-49)	23 (14-36)	16 (8,7-28)	14 (6,9-25)	12 (5,9-22)
	71 (59-78)	46 (35-59)	31 (22-44)	22 (14-35)	19 (11-31)	17 (9,4-28)

© Центр взаимодействия Всемирной организации здравоохранения по метаболическим заболеваниям кости, Шеффилдский Университет, Соединенное Королевство.

Ограничения

Оценка не учитывает зависимости от дозы для нескольких факторов риска. Например, два предшествующих перелома представляют собой гораздо более высокий риск, чем один предшествующий перелом. Зависимость от дозы является очевидной и для использования глюкокортикоидов. Пример приведен на Рисунке 5 [31]. Предшествующий клинический перелом позвоночника представляет собой почти в два раза более высокий риск, чем другие предшествующие переломы. Поскольку с помощью алгоритма «FRAX™» невозможно смоделировать все такие сценарии, эти ограничения следует согласовывать с клинической оценкой.

Еще одно ограничение состоит в том, что алгоритм «FRAX™» использует Т-показатели для МПК шейки бедренной кости. Поскольку характеристики эффективности МПК в этом месте такие же хорошие или лучше, чем в других местах, возникает вопрос, может ли использоваться Т-показатель из других мест или методов. К сожалению, Т-показатель и Z-показатель варьируются в зависимости от используемого метода и места измерения. Однако МПК всего тазобедренного сустава можно использовать взаимозаменяемо с МПК шейки бедренной кости у женщин, но не у мужчин. Если известны характеристики эффективности (т.е. градиент риска или соотношения рисков), можно определять вероятность из разрабатываемых таблиц.

Рисунок 5. Влияние дозы глюкокортикоидов на заболеваемость переломами. (Перепечатано из [131], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

Заболеваемость (%)

Мужчины Женщины

Возраст (годы)

Высокая доза Средняя доза Низкая доза Контроль

Дата добавления: 2015-05-29