Соблюдение указаний и контроль лечения

Соблюдение указаний при лечении

При обсуждении соблюдения указаний необходимо определиться с терминологией [97], так как в литературе используется разные определения.

1. Соблюдение указаний - это общий термин, охватывающий указанные ниже аспекты.

2. Постоянство описывает, как долго принимают медикамент. Постоянство может быть выражено в количестве дней до прекращения приема или как часть группы населения, все еще принимающая медикамент после определенного времени с первого выписывания медикамента. Непостоянство - это то же, что и прекращение, если перерыв в лечении составляет больше установленного количества дней.

3. Выполнение означает соответствие рекомендациям по лечению, приведенным в официальной информации о продукте. Часто это упрощается и означает количество принятых доз, разделенное на количество предписанных доз. Это упрощение не включает некоторые важные аспекты выполнения, такие как прием медикамента с пищей (для бисфосфонатов, принимаемых перорально) в правильное время дня, слишком большие дозы для компенсирования пропущенных приемов, выбрасывание таблеток и т.д.

4. Первичное несоблюдение - пациенту прописывают лекарство, а он не выполняет предписание.

Несоблюдение указаний медицинского лечения - это широко распространенная проблема здравоохранения. По оценкам, только половина пациентов соблюдают долгосрочное лечение, из которых значительное меньшинство даже не обменивают рецепт.

Плохое соблюдение указаний лечения типично для остеопении и остеопороза. Преодоление несоблюдения представляет собой особую проблему при бессимптомных заболеваниях костной ткани и других хронических, бессимптомных состояниях. В таких условиях уровень осознаваемой угрозы для здоровья не создает пациенту мотивацию для соблюдения лечения. Кроме того, риск несоблюдения указаний какого-либо лечения повышается при увеличении длительности лечения [98].

Плохое соблюдение правил приема медикаментов связано с неблагоприятными эффектами на последствия остеопороза или остеопении, и пациенты, не соблюдающие лечение, имеют меньшее снижение интенсивности обновления костной ткани, меньшее улучшение МПК и значительно больший риск переломов [99].

Улучшение соблюдения указаний лечения при остеопорозе требует эффективной связи пациент-врач и точного наблюдения за пациентом для раннего обнаружения ухудшающегося соблюдения указаний. Вера пациентов в медикамент улучшает соблюдение указаний, и ее можно повысить тесной связью лечения с ожидаемой пользой, такой как сниженный риск переломов, и, тем самым, повышенное качество жизни. Пациентов можно поощрять к соблюдению лечения, предоставляя им измерения биохимических маркеров обновления костной ткани или результаты их МПК вместе с объяснениями о том, как эти измерения связаны с уменьшением риска. Еще один важный компонент улучшения соблюдения указаний - использование упрощенных или удобных программ лечения [100].

Следует отметить, что несоответствующее соблюдение может принимать форму ненадлежащего приема лекарства, даже если приемы не пропускаются. Пример этого - нарушение всасывания бисфосфонатов, принимаемых перорально, если их принимают с пищей. Такое несоблюдение представляет собой потенциальные проблемы снижения абсорбции лекарства и повышенного риска неблагоприятных эффектов [101].

Контролирование лечения с помощью денситометрии

Цель лекарственной терапии у пациента с остеопорозом - значительно повысить прочность кости, чтобы снизить риска перелома. У мужчин и женщин, не получавших лечение, МПК является одним из главных факторов, определяющих прочность кости, и низкая МПК является важным прогностическим фактором перелома. Является спорным, зависит ли долгосрочная противопереломная эффективность лекарств против остеопороза от той величины, в которой лечение может повысить или поддержать МПК. Мета-регрессии, основывающиеся на обобщающей статистике, демонстрируют более сильную связь между изменением МПК и снижением риска переломов, чем результаты, основанные на данных отдельных пациентов [102, 103].

Поскольку 16 % снижения риска переломов позвоночника после лечения алендронатом связывали с повышением МПК в поясничном отделе позвоночника [104], бóльшие повышения МПК в позвоночнике и тазобедренном суставе, наблюдаемые при приеме алендроната, были связаны с бóльшими снижениями риска переломов не позвоночника. Однако для пациентов, которых лечили ризендронатом или ралоксифеном, при изменении МПК прогнозируется даже меньшая степень сокращения переломов позвоночника (ралоксифен) и не позвоночника (ризедронат). Двенадцать процентов и 7 % воздействия ризедроната на сокращение переломов не позвоночника связывали с изменениями МПК позвоночника и шейки бедренной кости соответственно [105]. Что касается ралоксифена, изменение МПК вызывало 4 % снижения риска перелома позвоночника [106].

Что касается костеобразующих веществ, повышение МПК приводит к примерно трети снижения риска перелома позвоночника для терипаратида [107]. По предварительным данным, бóльшая часть (до 74 %) противопереломной эффективности ранелата стронция объясняется изменениями общей МПК тазобедренного сустава или шейки бедренной кости [108]. Требуются дополнительные данные о роли МПК у пациентов, которых лечили костеобразующими веществами, полагается, что это имеет бóльшее значение, чем использование их с ингибиторами костной резорбции.

Контролирование лечения с помощью биохимических маркеров обновления костной ткани

На протяжении последних 20 лет были разработаны несколько маркеров, отражающих общую интенсивность костеобразования и/или костной резорбции. Большинство из них - это иммунологические анализы, использующие антитела, которые специально распознают компонент костного матрикса (например, коллаген тип 1 или неколлагеновые протеины), выделяющийся в кровоток в процессе либо костеобразования остеобластами, либо резорбции остеокластами. Другие анализы распознают ферментативную активность, связанную с остеобластом (щелочная фосфатаза кости) или остеокластом (кислая фосфатаза, устойчивая к тартрату). Наиболее информативными для исследования остеопороза являются остеокальцин и N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа (P1NP) для оценки костеобразования и коллаген 1 типа и продукты распада С-телопептида (особенно С-терминальный телопептид (СТХ) сыворотки) - для оценки костной резорбции.

Анти-резорбтивное лечение с помощью таких веществ, как кальцитонин, эстроген, СМРЭ и бисфосфонаты, вызывает значительное сокращение костных маркеров, которые возвращаются в диапазон предклимактерического периода в течение 3 - 6 месяцев для маркеров резорбции и в течение 6 - 9 месяцев для маркеров образования. Сокращение маркеров обновления костной ткани, наблюдаемое при применении алендроната или эстрогена, зависит от дозы и связано с долгосрочным (2- 3 года) повышением МПК в позвоночнике и тазобедренном суставе [111]. Что еще важнее, сообщалось о важной связи между краткосрочным сокращением и абсолютным уровнем маркеров обновления костной ткани при использовании анти-резорбтивных веществ (ралоксифен и бисфосфонаты) с одной стороны и величиной снижения риска переломов позвоночника и не позвоночника с другой стороны [112 - 114]. Помимо этого, крупное перспективное исследование содержит предположение о том, что использование маркеров обновления костной ткани при контролировании лечения бисфосфонатами связано с бóльшим постоянством в лечении, чем лечение без этого контроля [115]. Поэтому замер маркеров обновления костной ткани после нескольких месяцев лечения может предоставить полезную информацию об эффективности и улучшить постоянство. Во время лечения костеобразования с помощью терипаратида, P1NP сыворотки повышается в 2 - 3 раза в течение 1 - 3 месяцев, это изменение связано с последующим повышением МПК [116, 117]. Не имеется данных, связывающих изменение в обновлении костной ткани, вызванное терипаратидом, с последующим снижением риска переломов. Изменения в маркерах обновления костной ткани при применении стронция ранелата являются незначительными и, маловероятно, что они будут клинически полезными для контролирования лечения [68].

Дата добавления: 2015-05-29