Височно-нижнечелюстной сустав

V IV III II I | I II III IV V

V IV III II I | I II III IV V

На смену временным (молочным) зубам в 5—6-летнем возрасте начинается прорезывание 32 постоянных зубов, которое продолжается до 20—25 лет и позднее. Постоянные зубы обозначают клинической формулой, в соответствии с которой каждый зуб верхней и нижней челюсти справа и слева имеет свой порядковый номер от средней линии:

8 7 6 5 4 3 2 | 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 | 1 2 3 4 5 6 7 8

Формы прикуса. Соотношение зубного ряда верхней челюсти с зубным рядом нижней челюсти называется прикусом. Различают 4 основных варианта прикуса.

1. Ортогнатия— при резцовом перекрытии зубами верхней челюсти одноименных антагонистов нижней челюсти. При этом соотношение фронтальных зубов ножницеобразное.

2. Прогения – ортогнатия при резцовом перекрытии зубами нижней челюсти одноименных антагонистов верхней челюсти. Соотношение зубов ножницеобразное.

3. Бипрогнатия— ножницеобразное соотношение резцов при наклонном вперед расположении фронтальных зубов и альвеолярных отростков обеих челюстей по ношению к телу челюстей.

4. Прямой прикус – ортогнатия без резцового перекрытия. Соотношение резцов щипцеобразное.

Височно-нижнечелюстной сустав – сочленение, образованное височной и нижнечелюстной костями. Строение височно-нижнечелюстного сустава имеет много общих черт с другими суставами человека и одновременно характеризуется некоторыми анатомическими и функциональными особенностями.

Элементами нижнечелюстного сустава являются: нижнечелюстная ямка; суставной бугорок; головка нижней челюсти и мыщелковый отросток; суставной диск; суставная капсула; нижнечелюстные суставные связки (рис.1).

Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок являются частью височной кости; нижнечелюстная головка и мыщелковый отросток относятся к нижнечелюстной кости. Правое и левое сочленение физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.

Рис.1. Височно-нижнечелюстной сустав.

1 – головка; 2 – бугорок; 3 – ямка; 4 – задний полюс диска; 5 - передний полюс диска; 6 - центральный бессосудистый участок; 7 и 8 - «задисковая подушка» (7—задняя дисковисочная связка; 8—задняя дискочелюстная связка); 9 – капсула; 10 – переднеяя дискочелюстная связка; 11 – передняя дисковисочная связка; 12 и 13— наружная крыловидная мышца (12 — верхняя часть, 13 — нижняя часть).

Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади – барабанной частью височной кости, снаружи – скуловыми отростком. Свод нижнечелюстной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Задний свод ямки граничит с барабанной полостью, в которой располагаются элементы среднего и внутреннего уха. Такая близкая анатомическая связь барабанной полости и суставной ямки способствует в детском возрасте при тяжелых формах гнойного воспаления среднего уха переходу воспалительного процесса на нижнечелюстную ямку и другие отделы сустава. Размеры нижнечелюстной ямки больше диаметра головки нижней челюсти, поэтому имеет место инконгруэнтность (несоответствие формы головки форме ямки). Конгруэнтность сочленяющихся поверхностей сустава достигается сужением размеров ямки за счет прикрепления суставной капсулы не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее – у переднего края каменисто-барабанной щели височной кости и наличием в полости сустава двояковогнутого диска. Глубина суставной ямки у разных людей варьирует. Она меняется с возрастом: у новорожденных ямка плоская, в последующем ее глубина увеличивается и устанавливается в индивидуальных размерах примерно к 6-летнему возрасту.

Суставной бугорок образован утолщением заднего отдела скулового отростка височной кости. При вертикальных движениях нижней челюсти нижнечелюстная головка скользит по задней его поверхности, при максимально открытом рте головка устанавливается на задней поверхности бугорка у его вершины. Суставной бугорок претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его появления определяются к концу первого года жизни, его развитие в пределах индивидуальных размеров и формы завершается примерно в 6-7 годам.

Наибольшего развития суставной бугорок достигает у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи.

Нижнечелюстная головка имеет эллипсоидную форму, она удлинена в поперечном направлении и сужена в сагиттальном. Формы и размеры головки имеют значительную возрастную и индивидуальную вариабельность.

Суставной диск построен из грубоволокнистой ткани. Он имеет двояковогнутую форму, обусловливающую конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует головку нижней челюсти от ямки, поэтому полость сустава делится на два этажа — верхний и нижний. Диск располагается таким образом, что головка скользит по задней поверхности бугорка. В результате этого наибольшее давление в момент жевательного акта приходится на бугорок, а не на тонкую костную пластинку, образующую заднюю часть свода нижнечелюстной ямки. Суставной диск, являясь мягкой, упругой прокладкой, амортизирует силу жевательного давления, падающего на соприкасающиеся твердые суставные поверхности.

Суставная капсула представляет собой эластическую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения головки в нижнечелюстной ямке. Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального. Клетки эндотелиального слоя вырабатывают синовиальную жидкость, обуславливающую скольжение суставных поверхностей и выполняющую функцию биологической защиты сустава от инфекции. Капсула сустава характеризуется высокой прочностью и эластичностью и не рвется даже при полных вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко. Передняя стенка капсулы прикрепляется впереди суставного бугорка, а задняя – каменисто-барабанной щели, уменьшая размеры суставной ямки. Пространство между задней стенкой и задней поверхностью нижнечелюстной ямки занято рыхлой соединительной тканью, допускающей движения нижней челюсти кзади и выполняющей роль амортизатора при повышенной функциональной нагрузке на сустав. Толщина суставной капсулы – 0,4-1,7 мм. Наиболее тонкими являются передняя и внутренняя часть капсулы. Утолщенная ее задняя часть, очевидно, является антогонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и головку нижней челюсти вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи головки нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем задние.

Связки височно-нижнечелюстного сустава регулируют движения в суставе и подразделяются на внутрикапсульные (передняя и задняя дисковисочные, латеральная и медиальная дисконижнечелюстные) и внекапсульные (латеральная, клиновидно-нижнечелюстная и шилонижнечелюстная). Связки сустава, особенно внекапсульныеЮ препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной и неэластической соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается.

Связочный аппарат при воспалительных заболеваниях сустава ограничивает движения в суставе, рубцовые изменения могут вызывать почти полную утрату подвижности челюсти.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями внутренней челюстной артерии. Коллатерали между ветвями артерии выражены слабо, вены сустава широко анастомозируют с венами уха.

Движения в височно-нижнечелюстном суставе. В норме все движения суставных головок в суставных ямках являются комбинированными и имеют следующие компоненты: вертикальный - соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальный – поступательному движению нижней челюсти вперед и назад, боковой, или трансверсальной, - смещению челюсти вправо и влево.

В норме движения нижней челюсти похожи на перемещение по кругу или по эллипсу. Патологические изменения и аномалии в зубных рядах и зубах ведут к снижению амплитуды движений и к увеличению их количества.

Особенностью движений головки нижней челюсти является комбинация поступательных и вращательных движений в суставах. Любое движение в суставе начинается с поступательного— скольжения головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. Эта характерная функциональная особенность отличает височно-нижнечелюстной сустав от других суставов скелета человека. Она обусловлена наличием в полости сустава суставного диска, который делит полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения и головка смещается вниз по заднему скату суставного бугорка. В нижней камере одновременно происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга диском, едины при выполнении функции, так как разнонаправленные движения в суставе происходят одновременно.

Другой функциональной особенностью височно-нижнечелюстного сустава является синхронность движений в двух суставах, так как оба сустава (правый и левый) связаны между собой непарной нижнечелюстной костью. Эту особенность необходимо учитывать при диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Так, например, при привычном вывихе одного сустава всегда нарушается функция другого сустава.

Сложность строения и функции височно-нижнечелюстного сустава следует усматривать в разнообразии пищи, которую употребляет человек, и разнообразии движений нижней челюсти, необходимых для раздробления и размалывания ее. Начиная с того момента, когда зубные ряды сформировались, и до глубокой старости височно-нижнечелюстной сустав продолжает находиться в сфере влияния жевательной функции. За это время он неоднократно приспосабливается к изменяющемуся функциональному напряжению. Например, сустав пожилого человека вынужден приспосабливаться к новым функциональным спросам в связи с потерей коренных зубов. Поэтому сустав человека, потерявшего коренные зубы, отличен в деталях от т сустава человека, имеющего их. При полной потере зубов в связи с изменениями амплитуды движений нижней челюсти, а также деятельности жевательных мышц сустав снова перестраивается, адаптируется к новым условиям.

МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ

Мышцы челюстно-лицевой области делят на несколько самостоятельных групп: мимические, жевательные, мышцы языка, мягкого неба, глотки. Все мышцы выполняют свою роль и в то же время участвуют в различных функциях полости рта. Так, например, мимические мышцы преимущественно участвуют в мимике, дыхании и речи, меньше - в жевании, а жевательные мышцы - преимущественно в жевании, речи и меньше - в дыхании.

Мимические мышцы. Сокращения этих мышц придают лицу определенные эмоционально окрашенные выражения, смена которых называется мимикой.

Мимика в основном зависит от лицевого скелета, степени развития мышц, толщины кожи, подкожной клетчатки. Функция мимических мышц может быть повышена постоянной тренировкой (например, у артистов)

Мимические импульсы, подчиняясь импульсам, идущим по лицевому нерву от головного мозга, являются преимущественными выразителями психических процессов в организме. Кроме того, мимика может меняться и при различных патологических состояниях - одностороннем параличе лицевого нерва, при полной потере зубов, при агонии («маска Гиппократа»).

Мимические мышцы по своей функции близки к жевательным. Они принимают участие в образовании звуков, захватывании пищи, удержании ее в преддверии полости рта, замыкании ее при жевании. Особую роль эти мышцы играют у грудных детей при сосании и при приеме жидкой пищи.

Мимические мышцы берут начало на кости или фасции и вплетаются в кожу лица. В связи с этой особенностью при травмах лица возникают широко зияющие раны.

Жевательные мышцы. К жевательным мышцам относятся:

1) жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть, выдвигающая ее вперед и смещающая в свои сторону;

2) височная мышца, обеспечивающая подъем опущенной нижней челюсти и возвращение назад выдвинутой вперед челюсти;

3) латеральная крыловидная мышца, выдвигающая нижнюю челюсть вперед при двустороннем сокращении смещающая челюсть в сторону, противоположную сократившейся мышце;

4) медиальная крыловидная мышца, при одностороннем сокращении смещающая нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем — поднимающая ее.

Перечисленные мышцы относятся к основным жевательным мышцам. Кроме того, есть и вспомогательные мышцы, также обеспечивающие движения нижней челюсти: подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Эти мышцы опускают нижнюю челюсть.

Жевательные мышцы прикрепляются одним концом к неподвижной части черепа, а другим – к единственной подвижной кости черепа — нижней челюсти. При сокращении они обусловливают изменение положения нижней челюсти по отношению к верхней.

Мышцы языка. В осуществлении функций жевания и речеобразования огромная роль принадлежит языку. Аномалия мышц языка (увеличение размеров) нарушает развитие зубочелюстной системы.

Язык состоит из мышц, расположенных в поперечном, вертикальном и продольном направлениях. Все мышцы переплетаются между собой.

Различают мышцы, начинающиеся на костях, и мышцы, начинающиеся в мягких тканях, - собственные мышцы языка. Мышцы, начинающиеся на костях, обеспечивают перемещение языка во всех направлениях, при этом они перемещают и натягивают ткани дна полости рта, изменяя их форму. Изменение положения языка осуществляется подбородочно-язычной, подъязычно-язычной и шилоязычной мышцами.

Все движения языка происходят либо при расслаблении, либо при сокращении мышц языка. Часто при этом водима плотная фиксация подъязычной кости. Собственные мышцы языка, сокращаясь, делают язык плоским или утолщают его, или придают ему желобообразную форму.

Возрастные особенности мышечного аппарата. В онтогенезе жевательная мускулатура подвержена значительным изменениям. С возрастом меняется плоскость сечения отдельных мышц. Сопоставление поперечных сечений по-

тает, что у новорожденного жевательная мышца по плоскости поперечного сечения превалирует над височной, а у взрослого, наоборот, плоскость поперечного сечения жевательной мышцы меньше, чем витой. Это обусловлено нарастанием с возрастом функции откусывания пищи, которая мало развита у новорожденного.

В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко ограниченные скопления жира — так называемые комочки Биша. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.

У детей дно полости рта мелкое, в сравнительно небольшой плоскости рта помещается относительно большой язык.

ЗУБЫ

Зубы анатомически состоят из трех основных частей: коронки, шейки и корня. Шейка зуба представляет собой место перехода коронки зуба в корень. В этом месте заканчивается эмалевый покров коронки зуба и начинается цемент, которым покрыт корень зуба.

В практической стоматологии различают анатомические и клинические коронки и корень зуба. Клинической коронкой называют свободно расположенную в полости часть зуба над местом прикрепления эпителия. Клиническим корнем называют часть зуба, порытую деснами и находящуюся в кости. В отличие от этого анатомической коронкой является покрытая эмалью часть зуба, а анатомическим корнем – часть зуба, покрытая цементом.

В коронке зуба находится полость, которая переходит в канал корня, постепенно сужаясь по направлению к верхушке корня. В этой полости находятся пульпа конки и пульпа корня.

Коронки зуба принимают непосредственное участие в откусывании и размельчении пищи. Механическому и химическому воздействию пищи противостоит наиболее прочная ткань организма – эмаль зуба.

Твердые ткани зуба. К твердым тканям зуба относятся эмаль, дентин и цемент. Эмаль является высоко специализированной тканью со своеобразным, очень низким обменом веществ, который тесно связан с общим обменом в организме. Малая активность обмена определяется высокой минерализацией тканей зуба и ее следует расценивать как проявление адаптации к выполняемой зубом защитной функции механической обработки пищи. Защитная функция эмали заключается в том, что она, являясь тканью пограничной среды, изолирует дентин и пульпу зуба от различных раздражителей (колебания температуры, воздействие кислых и основных веществ, ферментов и др.). Снаружи эмаль покрыта тонкой, устойчивой к действию кислот оболочкой – кутикулой. При истончении эмали и снижении ее барьерных функций могут появляться боли при контакте зуба с холодной, горячей, сладкой, кислой или соленой пищей.

Дентин, составляющий основную массу зуба, занимает второе место по минерализаци после эмали и в основном состоит из волокон, содержащих коллаген. По структуре дентин сходен с грубоволокнистой костью и отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Своеобразием его строения является наличие дентинных канальцев, пронизывающих всю массу дентина. В этих канальцах находятся протоплазматические отростки клеток пульпы — одонтобластов. Кроме того, в них циркулирует дентинная жидкость, которая доставляет необходимые вещества и дентин.

Цемент представляет собой грубоволокнистую кость, состоящую из основного вещества, пропитанного солями извести, в котором в разных направлениях идут коллагеновые волокна. Цемент верхушки корня содержит особые клетки – цементоциты, лежащие в костных полостях. Трубочек и сосудов в цементе нет, питается он путем диффузии со стороны периодонта.

Мягкие ткани зуба. Мягкой частью зуба является пульпа. Она представлена соединительной тканью с большим количеством нервов, кровеносных и лимфатических сосудов. В пульпе в отличие от других видов соединительной ткани нет эластических волокон.

Клеточные элементы пульпы представлены фибробластами, одонтобластами, плазматическими клетками, мак­рофагами, звездчатыми и адвентициальными клетками. Функция фибробластов заключается в образова­нии коллагеновых волокон и основного вещества соеди­нительной ткани пульпы. Одонтобласты обладают дентинобразующей, трофической и сенсорной функциями. Плазматические клетки в малом количестве содер­жатся в интактной пульпе и в большом количестве появля­ются при воспалении пульпы. Деятельность плазматических клеток связывают с синтезом антител. Макрофаги активно фагоцитируют и переваривают частицы инородных веществ, в том числе и бактерии. Звездчатые и адвентициальные клетки, расположенные по ходу мелких сосудов, изменяясь, могут превращаться в одонтобласты, фибробласты и макрофаги.

Пульпа обеспечивает нормальную жизнедеятельность зуба и регенеративные процессы в нем. Она является также своеобразным биологическим барьером, защищаю­щим зубную полость и периодонт от инфекции. Таким образом, пульпа выполняет трофическую, пластическую и защитную функции. Эти функции пульпы взаимосвязаны и как бы дополняют друг друга.

Трофическая функция пульпы заключается в том, что питание дентина коронки и корня зуба, а также цемента осуществляется через отростки одонтобластов (частично дентин и в основном цемент корня зуба снаб­жаются кровью через сосудистую стенку периодонта). Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов.

Пластическая функция пульпы связана с образованием дентина. Она проявляется с начала форми­рования зуба и не прекращается на протяжении всей жизни человека.

Защитная функция пульпы обеспечивается вы­сокой поглотительной способностью клеток эндотелия и активной воспалительной реакцией пульпы на раздраже­ние, проникновение чужеродных веществ и другие явления, сопровождающиеся в большинстве случаев образованием соединительнотканной капсулы, ограничивающей зону повреждения от интактных участков. В результате зуб, ткани которого были подвергнуты повреждающему воздей­ствию, сохраняется.

Строение пульпы корня до прорезывания зубов в общих чертах сходно со строением ее коронковой части, но с возрастом выявляется отчетливое различие в строении соединительной ткани центральных слоев пульпы корня и коронки. Морфологические особенности характерны также для пульпы различных зубов одного и того же индиви­дуума, т. е. строение пульпы в определенной степени со­ответствует физиологическому назначению отдельных групп зубов. Так, например, активная, богатая клеточными элементами пульпа содержится в основном в боковых зубах, испытывающих при жевании большую нагрузку. Пульпа этих зубов характеризуется интенсивным крово­обращением. В то же время деструктивные тканевые изменения чаще всего наблюдаются в пульпе резцов.

На состоянии и структуре пульпы отражаются все физиологические сдвиги, происходящие в организме. Так выраженные изменения в пульпе наблюдаются в связи с процессами старения. В связи со значительными отложениями вторичного дентина уменьшаются размеры полости зуба, атрофируется пульпа. При этом в ней увеличивается количество волокнистых структур и уменьшается числе клеточных элементов, склерозируются сосуды. Эти процессы резко ухудшают питание пульпы и способствуют отложению в ее тканях минеральных солей. Наблюдаются также атрофия и вакуолизация одонтобластов.

Дата добавления: 2015-05-26