Техника и практика психоанализа 17 страница

В конце я хочу вернуться к тем пациентам, которые упорно цепляются за рабочий альянс, потому что их страшат регрессивные черты невроза переноса. Такие пациенты развивают разумные отношения с аналити­ком и не позволяют себе чувствовать ничего иррацио­нального, будь это что-то сексуальное или агрессивное, или и то, и другое. Продолжительная разумность в ана­лизе является псевдоразумностью, пациент бессозна­тельно скрывает под разумностью разнообразные бес­сознательные невротические мотивы. Позвольте мне проиллюстрировать это.

В течение почти двух лет молодой мужчина, про­фессионал, у которого были интеллектуальные знания о психоанализе, поддерживал позитивное и разумное от­ношение ко мне, своему аналитику. Если его сновидения показывали враждебность или гомосексуальность, он признавал это, он утверждал, что он знает, что от него ожидают таких чувств по отношению к твоему аналити­ку, но «в действительности» он их не испытывает. Если он опаздывал или забывал оплатить свой счет, он снова признавал, что это может выглядеть, как если бы он не хотел приходить или оплачивать счет, но «на самом де­ле» это не так. У него были сильные реакции раздра­жения в отношении двух психиатров, которых он знал, но он настаивал на том, что они заслуживают этого, а я совсем другой. Пациент влюбился до безумия в дру­гого мужчину-аналитика на какой-то период времени и «считал», что тот должен напоминать ему меня, но это было сказано играючи.

Все мои попытки подвести пациента к осознанию его упорной разумности, как способа избежать или пре­уменьшить его более глубокие чувства и импульсы, про­валились. Даже мои попытки проследить историческое происхождение такой формы поведения были непродук­тивными.

Он принял роль клоуна, безобидного нонконформи­ста в годы обучения в высшей школе и повторил ее в анализе. Поскольку я не мог подвести пациента к даль­нейшей работе с этим материалом, я в конце концов

сказал ему, что мы стоим перед лицом того факта, что мы ничего не достигнем и нам следует рассмотреть какую-то другую альтернативу, кроме продолжения психоанализа со мной. Пациент помолчал несколько мгновений и сказал «искренно», что он огорчен. Он вздохнул и затем стал делать какие-то замечания, которые были похожи на свободную ассоциацию. Я прервал его и спросил, что это он такое делает. Он ответил, что он «полагает», я испытываю какое-то раздражение. Я заверил его, что это так. Тогда он медленно взглянул на меня и спросил, может ли он сесть. Я кивнул, и он сел. Он был совершенно потрясен, и совершенно очевидно страдал.

После нескольких минут молчания он сказал, что, может быть, он будет работать лучше, если он будет смотреть на меня. Он должен быть уверен, что я не смеюсь над ним или не сержусь и не прихожу в сек­суальное возбуждение. Последний момент показался мне поразительным, и я спросил его о нем. Он сказал мне, что часто фантазирует, что, возможно, я сексуально возбуждаюсь его материалом и скрываю это от него. Этого материала он никогда ранее не привносил, это была мимолетная мысль. Но эта мимолетная мысль быстро привела ко многим воспоминаниям об отце, не раз, хотя и безуспешно, измерявшем его ректальную температуру. Это затем привело к множеству фантазий гомосексуальной и садомазохистской природы. Упорная разумность была, таким образом, защитой против них, а также игровой попыткой поддразнить меня и спро­воцировать на отыгрывание. Мое поведение на сеансе, описанном выше, не очень хорошо контролировалось, но оно привело к осознанию того, что рабочий альянс пациентом использовался для того, чтобы отвратить невроз переноса.

Рабочий альянс стал фасадом для невроза перено­са. Это была структура невротического характера, как скрывающая, так и, напротив, выражающая нижележа­щий невроз. Только когда было прервано действие во вне пациента и он осознал, что он на грани потери объекта переноса, тогда его ригидно разумное поведе­ние стало чуждым Эго и приемлемым для терапии. Ему понадобилось несколько недель, чтобы смочь взглянуть на меня, чтобы определить, можно ли доверять моим

реакциям. Затем он стал способен различать искреннюю разумность и поддразнивающую язвительную разумность его характерного невроза, и анализ начал продвигаться.

3.532. Рабочий альянс у классического аналитического пациента

Термин классический в этой связи относится к ге­терогенной группе пациентов, которых можно анализи­ровать классической психоаналитической техникой без больший модификаций. Они страдают от какой-то формы невроза переноса актуального невроза или невроза ха­рактера, без заметных дефектов функций Эго. У таких психоаналитических пациентов рабочий альянс разви­вается почти незаметно и не требует никаких особых действий или вмешательств со стороны аналитика. Обычно я могу видеть первые признаки рабочего аль­янса примерно на третьем-шестом месяце анализа. Наи­более часто первыми проявлениями этого является то, что пациент замолкает, а затем, вместо того, чтобы ждать моего вмешательства, он сам решается выска­зать то самое мнение, которого он отчего-то избегал. Или же он прерывает довольно несвязный ответ о каком-то событии и комментирует это так, что он, дол­жно быть, бежит от чего-то. Если я продолжаю молчать, он будет потом самопроизвольно спрашивать самого себя, что это может быть такое, настолько уклончивое, и он позволит своим мыслям течь в виде свободных ассоциаций, которые будет воспроизводить вслух.

Очевидно, что пациент осуществляет частичную, вре­менную идентификацию со мной и работает с собой таким способом, которым я работал день за днем над его сопротивлениями. Сделав обзор ситуации, я обычно могу найти не спорадичные сексуальные или враждеб­ные реакции переноса, которые пациент испытывал до этого и которые временно вызвали сильное сопротив­ление. Терпеливо и тактично я демонстрирую это со­противление, затем проясняю, как оно действует, что является его целью, и, в конце концов, интерпретирую и реконструирую его возможный исторический источник. Только после определенного анализа переноса сопро­тивления действительно можно ожидать, что пациент способен развить частичный рабочий альянс. Однако

необходимо вернуться в самое начало анализа, чтобы иметь более детальное мнение о его развитии.

Поведение пациентов на предварительных интервью весьма разнообразно. Частично это детерминировано прошлой историей пациента по отношению к психоана­литикам, терапевтам, авторитетным фигурам и посто­ронним, а также его реакциями на положение больного, нуждающегося, просящего о помощи и т. д.

Более того, его знание или отсутствие знания о про­цедурах психоанализа и репутации психоаналитика будет также влиять на его первоначальные ответы. Следовательно, пациент приходит на первоначальное интервью с уже сформированным отношением ко мне, частично это перенос, частично — реалистическое от­ношение, в зависимости от того, насколько он знает и приемлет свое прошлое.

Предварительные интервью сильно изменяют реак­ции пациента на аналитика. Это определяется главным Образом чувствами пациента в связи с раскрытием себя, а также его реакциями на мой подход и мою личность. Я полагаю, что здесь мы также видим смесь реакций переноса и реалистичных реакций. Раскрытие «Я» паци­ента вызывает эхо прошлых раздеваний перед родите­лями, врачами и т. д. и, таким образом, продуцирует реакции переноса. Моя техника ведения интервью будет оставаться той же самой, даже если она будет казаться странной, болезненной или несвязной для пациента. Только те методы, которые кажутся понятными пациен­ту, будут приводить к реалистичным реакциям. Моя «личность аналитика» так, как она заявлена на первых интервью, может также возбудить и реакции переноса, и реалистичные реакции. Те же качества, которые по­кажутся пациенту странными или угрожающими или непрофессиональными, будут вызывать сильные реак­ции переноса, сопровождающиеся тревожностью. Те чер­ты, в которых пациент видит терапевтическую цель, сочувствие и опытность аналитика, могут продуцировать реалистические ответы, так же как и позитивные реак­ции переноса. Клинический материал случая мистера 3. показывает, как манера, отношение и техника аналитика в начале обоих анализов имели решающее значение для придания окраски всей аналитической ситуации.

К этому времени я решаю, насколько адекватен психоанализ для лечения данного пациента, у меня также складывается впечатление о возможности формирования рабочего альянса. В это время я обсуждаю с пациен­том, почему я полагаю, что психоанализ — наилучшая терапия для него, объясняю необходимость такой ча­стоты визитов, длительности, платы за лечение и т. д. Собственная оценка пациента своей способности принять эти требования будет представлять собой дополнитель­ную ценность в обнаружении способности пациента к формированию рабочего альянса.

Первые несколько месяцев анализ пациента, лежа­щего на кушетке и пытающегося свободно ассоцииро­вать, можно представить как смесь тестирования и ис­поведования. Лучше всего в это время пациент определя­ет свою способность свободно ассоциировать и пред­ставлять свои переживания, вызванные, как правило, виной и тревожностью, аналитику. Одновременно он как бы исследует реакции своего аналитика на эту продук­цию (Фрейд, 1915а; Гительсон, 1962). Большую долю занимают рассказы об истории жизни и о ежедневных со­бытиях. Мои вмешательства имеют целью отметить и выявить совершенно очевидные сопротивления и непри­емлемые аффекты. Когда материал совершенно ясен, я пытаюсь провести связь между прошлым и настоящим и моментами поведения. Вследствие этого пациент обыч­но начинает чувствовать, что, возможно, я понимаю его. Тогда пациент решается регрессировать, позволить самому себе пережить какой-то аспект своего невроза в переносе, по отношению к моей личности. Когда я преуспею в анализировании этого, я буду иметь, по крайней мере, временный успех в укреплении разумного Эго и рабочего альянса наряду с экспериментирующим Эго и неврозом переноса. Однажды пережив в какой-то области этот период от рабочего альянса к неврозу, пациент становится более готовым, отваживается на будущие регрессии в той же самой области невроза пе­реноса. Однако каждый аспект невроза переноса может привносить также и ухудшение или временную утрату рабочего альянса.

Простодушная домохозяйка средних лет вступила во второй год анализа. Во время первого года она испы­тывала большие затруднения в признании того, что временами она испытывала романтические и сексуальные чувства по отношению ко мне, хотя это было со­вершенно очевидно по ее поведению и ее незамаскиро­ванным снам. Она считала себя счастливой в браке и чувствовала, что эротические фантазии об аналитике показывали бы, что она не удовлетворена замужеством. Это пугало ее, потому что она была чрезвычайно зави­сима от своего мужа, бессознательно враждебна к нему, но ее ужасала потеря его. Мои попытки поставить эту пациентку лицом к лицу с ее сексуальным переносом и ее страхом этого превращали эту обычно добродушную, общительную женщину в упрямую, язвительную вор­чунью. В таком состоянии она, бывало, отвечала на вме­шательство так: «Разве все реагируют не таким обра­зом? Это ли не естественно? Разве вы не реагировали бы таким же образом, если бы вы оказались на моем ме­сте?»

По мере того, как мы работали над страхами, кото­рые заставляли ее сопротивляться инсайтам и. кото­рые я пытался репрезентировать, пациентка постепенно становилась способной встать перед лицом своих пози­тивных чувств ко мне и перестала прибегать к помощи защиты «разве все» и «разве вы». В то же самое время пациентка стала способна допустить себе и мне, что в ее браке были недостатки, без провозглашения того, что это конец ее сотрудничества. Она также стала понимать и принимать мои интерпретации происхождения некото­рых ее сексуальных чувств, которые она испытывала по отношению к своему аналитику. Пациентка сумела справиться с мыслью о том, что некоторые из ее чувств ко мне происходят от ее детской сексуальной любви к ее отцу и старшему брату. Пациентка развила довольно стабильный рабочий альянс со мной по отношению к своим гетеросексуальным проблемам.

Однако ситуация вернулась в прежнее состояние, характерное для ранних дней ее анализа, когда агрессия начала значимо вторгаться в аналитические сеансы. На­пример, пациентка становилась необычно молчаливой, когда я интерпретировал, что ее неприятие меня про­явилось в том, что она забыла оплатить счет в конце месяца. У нее развились жестокие гастроэнтеральные колики с диареей и страх, что она смертельно, больна раком. Когда я отметил, что это было выражением ее репрессированной ярости ко мне, она сначала отрицала это. Когда я сказал ей, что ее чувство зависимости от меня было поколеблено моими попытками интерпрети­ровать вместо того, чтобы удовлетворить ее или уте­шить ее, она ответила: «Разве все реагируют не таким образом? Разве это не естественно? Разве вы не реаги­ровали бы таким образом, если бы оказались на моем месте?». Затем она добавила: «Я думаю, мне лучше пойти в клинику Майо и обследоваться там». Рабочий альянс, который она установила по отношению к гете­росексуальным проблемам, исчез, когда субъект враж­дебности вошел в клиническую картину, потребовались недели терпеливой, кропотливой интерпретации сопро­тивлений, чтобы восстановить рабочий альянс. Та же самая последовательность событий имела место, когда в аналитической ситуации появилась гомосексуаль­ность.

3.54. ИСТОЧНИКИ РАБОЧЕГО АЛЬЯНСА

3.541. Вклад пациента

Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по существу своему нарцисстические, не будут способны сделать этого.

Рабочий альянс является относительно рациональ­ным, десексуализированным и деагрессифицированным феноменом переноса. Пациенты должны быть способны формировать такие сублимированные, задержанные в отношении цели отношения в своей внешней жизни. В курсе анализа ожидается, что пациент будет спосо­бен регрессировать к более примитивным и иррациональ­ным реакциям переноса, которые находятся под влия­нием первичного процесса. Для того, чтобы достичь рабочего альянса, пациент должен быть способен вос­становить вторичный процесс и отделить относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, которые страда­ют от сильной недостаточности или разлада в функциях Эго, могут обладать способностью переживать регрес­сивные реакции переноса, но у них будут трудности в поддержании рабочего альянса. С другой стороны, и те, кто не рискует оставить проверку реальностью даже временно и частично, и те, кто прочно привязан к фик­сированной форме объектных отношений, также явля­ются плохими субъектами для психоанализа. Это под­тверждается клиническими данными о том, что психоз тики, пограничные случаи, одержимые с импульсивным характером и маленькие дети обычно требуют модифи­каций в психоаналитической технике (Гловер, 1955; Гилл, 1954; Гарма). Фрейд имел это в виду, когда про­водил различие между неврозами переноса, которые являются легко анализируемыми и нарцисстическими неврозами, которые не являются таковыми.

Как говорилось выше, склонность пациента к реак­циям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и, как результат этого, Потребно­сти в возможностях для разрядки (Ференци, 1909). Осознание невротического страдания также заставляет пациента устанавливать отношения с аналитиком. На сознательном и рациональном уровне аналитик внушает реалистическую надежду на облегчение невротических, страданий. Однако беспомощность пациента по отноше­нию к его страданию мобилизует ранние стремления к всемогущему родителю. Все сказанное выше показыва­ет, что поддающийся анализу пациент должен испы­тывать потребность в реакциях переноса, должен обла­дать способностью регрессировать и разрешать невроти­ческие реакции переноса, и, кроме того, иметь доста­точно сильное Эго или обладать способностью быстро восстанавливать силу Эго, которая даст возможность ему прервать его регрессию для того, чтобы установить разумный и целенаправленный рабочий альянс (Лое­вальд, 1960).

Функции Эго пациента играют важную роль в осу­ществлении рабочего альянса в дополнение к их роли в объектных отношениях. Для того чтобы выполнять аналитическую работу, пациент должен быть способен выражать свои чувства, мысли и т. д. в словах, стре­мясь, по возможности, сдерживать свои действия. Он должен быть способен выразить свои переживания сло­вами понятно, по порядку и достаточно логично, а так­же быть способным частично регрессировать и рабо­тать методом свободной ассоциации. Он должен быть способен слушать аналитика, «схватывать», рефлексировать, размышлять и интроспектировать. До некото­рой степени он также должен быть способен вспоми­нать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рас­сказывать об этом. Это лишь частичный перечень тех функций Эго, которые играют роль в способности па­циента устанавливать и поддерживать рабочий альянс; мы также ожидаем, что пациент одновременно разовьет невроз переноса. Следовательно, вклад пациента в ра­бочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с ре­альностью аналитической ситуации и его готовностью рискнуть регрессировать в свой мир фантазий. Это ко­лебание между двумя позициями весьма важно для аналитической работы.

3.542. Вклад аналитической ситуации

Гринакре (1954), Махалпине (1950) и Шпиц (1956) отмечали, как различные аналитические процедуры и сама ситуация анализа способствуют развитию регрес­сии и невроза переноса. Они же помогают в формиро­вании рабочего альянса. Высокая частота визитов и большая продолжительность лечения также поддержи­вают регрессию. Кушетка и молчание дают возмож­ность для интроспекции и рефлексии, а кроме того спо­собствуют фантазированию. Тот факт, что пациент всту­пает в новую для него область и в этом ему способству­ет относительно спокойный; опытный человек, вызывает у пациента желание подражать ему. Более того, то, что аналитик постоянно ставит ударение на достижении понимания всего, что происходит у пациента, тот факт, что нет ничего такого, что было бы слишком незначи­тельным или слишком безобразным или прекрасным для того, чтобы избежать попыток понимания со стороны аналитика — все это стимулирует у пациента желание дальнейшей работы. Это не отрицает того, что аналити­ческое исследование вызывает сопротивления; это про­сто говорит о том, что оно также вызывает у пациента чувство любопытства и желание отыскать причины.

3.543. Вклад аналитика

Я уже говорил, что единство личностей и теорети­ческой ориентации аналитика способствует рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают тео­ретические позиции, которые явно находятся в соответ­ствии с их манифестируемой личностью, а другие — присоединяются к теориям, которые, как кажется, нахо­дятся в противоречии с чертами их характера. Некото­рые используют технику для проецирования, другие — для защиты своей личности. Я видел ригидных анали­тиков, которые отстаивали самую строгую привержен­ность «правилу абстиненции», и которые, в то же самое время, пытались практиковать наиболее грубый вид ма­нипулятивной, в соответствии с «корректирующей эмо­циональное переживание», психотерапией. Я видел мно­жество явных беспечных, беззаботных аналитиков, при этом практикующих строго в соответствии с «правилом абстиненции», а также некоторых, с плохим характе­ром, которые провоцировали своих пациентов действо­вать во вне или потворствовали своим пациентам при каком-то виде терапии к обоюдному удовлетворению. Некоторые аналитики практикуют анализ, который им­понирует их личности; некоторые используют своих па­циентов для того, чтобы разрядить свои репрессирован­ные желания. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи становлению рабочего альянса. В данном месте, правда, может быть предпри­нята только краткая попытка описания проблемы. Ос­новной спор вращается вокруг вопроса: «Какая теоре­тическая ориентация аналитика и какие его личностные характеристики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же хорошо, как и развитие невроза пере­носа?» Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следующему: мы пробуждаем пациента регрессировать и развивать нев­роз переноса, обеспечивая ситуацию, которая склады­вается из постоянства условий, депривации и состоя­ния, больше всего напоминающего сон. Я видел и на­блюдал, как пациенты развивают невроз переноса при своей работе с различными аналитиками все время, пока аналитическая ситуация обеспечивает достаточное

количество депривации, величина которой определяется имеющейся необходимостью. Но для того, чтобы полу­чить хороший терапевтический результат, необходимо установить хорошие рабочие взаимоотношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие отношения ана­литика являются наиболее подходящими для образова­ния хорошего рабочего альянса? Случай мастера 3. по­казывает, как пациент идентифицировался с предыду­щим аналитиком на основе идентификации с агрессором, т. е. на основе враждебности (см. секцию 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевти­ческого альянса; она продуцировала комбинацию озлоб­ленности и вызывающего поведения и решала анали­тической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и равнодушным, эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был не­способен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные чувства переноса. И несколько иначе реагировал он на меня с самого начала. Он со­вершенно четко был способен различать меня и своего отца, и, следовательно, он был способен к временной и частичной идентификации со мной и, таким образом, выполнять аналитическую работу.

Наиболее важный вклад психоаналитика заключа­ется в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем ма­териалом, который он поставляет, являются решающим фактором. Регулярная и последовательная работа по­могает пациенту приспосабливаться к некоторым стран­ностям аналитических процедур и процессов (Гилл, 1954; Стоун, 1961). Это не означает того, что аналитику сле­дует выполнять свои различные ежедневные аналити­ческие задачи с вынужденной точностью или монотон­ным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемо­сти, но не к чувству доверия по отношению к челове­ческому существу. Другие отклонения от привычной процедуры анализа могут причинить пациенту огорче­ние, но они не мешают существенно установлению ра­бочего альянса. Важность того, что аналитик дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следовательно, способствуют тому, чтобы у пациента сложи­лось понимание необходимости серьезного сотрудниче­ства. Готовность аналитика посвятить годы труда благо­денствию пациента также способствуют этому. Все опи­санные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять анали­тическую работу, если они отсутствуют. Но есть и до­полнительные условия, которые необходимы для эффек­тивного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают упорно и серьезно и все-таки испытывают затруднения в формировании ра­бочего альянса со своими пациентами. Их пациенты развивают отношения покорности и уступчивости вместо чувства альянса и соучастия. Атмосфера такого анали­за пропитывается неявной, но постоянной скрытой тре­вожностью и благоговейным страхом по отношению к аналитику. Пациент может осознавать такое положение ' дел только мимолетно и спорадично, потому что оно вы­ражается в смутных нюансах чаще, чем в очевидных, чуждых Эго фантазиях и действиях. Такое уступчивое отношение может быть эго-синтоничным по отношению к аналитику, который, таким образом, часто будет терпеть, неудачу при распознавании и выявлении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имею возможность видеть такие случаи в клинике, когда являюсь вторым или третьим анали­тиком данного пациента.

Например, пациент — мужчина средних лет — профессор в университете, который проходил предыду­щий анализ в течение пяти лет, не осмеливался взгля­нуть на часы во время аналитического сеанса. В начале сеанса он сказал мне, что ему нужно было бы уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сеанса я ви­дел, как он пытается мельком, уголком глаза взглянуть на свои часы. 0н даже потер свой лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой взглянуть на часы. Когда я ука­зал ему на эту явную уклончивость, пациент был силь­но удивлен. С одной стороны, его испугала конфрон­тация. С другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревожность осталась неопределенной и не анализировалась во время его предыдущего анализа.

Нет сомнений, что приведенная выше иллюстрация

показывает некоторые реакции контрпереноса на ана­литика, но это может осложняться тем, что аналитик слишком буквально следует двум техническим предло­жениям, сделанным Фрейдом. Я имею здесь в виду кон­цепцию «аналитик как зеркало» и так называемое «правило абстиненции», которое будет обсуждаться бо­лее полно в секциях 3.921 и 3.922 (Фрейд, 1912, 1915а). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели мно­гих аналитиков к принятию строгого отчужденного и даже авторитарного отношения к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае это отношение несов­местимо с формированием эффективного рабочего аль­янса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предо­хранить перенос от чрезмерного загрязнения, момент, ко­торый был расширен Гринакре (1954). Понятие «зерка­ло» относится к тому, что аналитику следует быть «тем­ным» для пациента, непроницаемым в отношении своих норм и ценностей, которые могли бы произвести сильное впечатление на пациента. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным и ни на что не от­вечать. Правило абстиненции говорит, что важно не удовлетворять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда можно временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осущест­влять таким образом, чтобы не унизить и не травмиро­вать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитической ситуации в своих работах. Я по­лагаю, что он делал это потому, что в то время (1912— 1919) большой опасностью было то, что аналитики, бы­вало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совер­шать действия вовне в отношении своих пациентов. Между прочим, когда читаешь описания Фрейдом случаев, не создается впечатление, что аналитичес­кая атмосфера его анализа была холодной или строгой. В оригинальной записи случая человека-кры­сы, например, в дополнении к статье Фрейда (1909), есть замечание о пациенте, датированное 28-м декабря:

«Он был голоден и ел» — (с. 303). Затем, 2-е января: «Кроме этого, он, очевидно, имел только тривиальности для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня» (с. 308).

Я думаю, это очевидно, что, если мы хотим, чтобы пациент развивал относительно реалистичный и разум­ный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и про­цессы психоанализа могут показаться странными и даже искусственными. Однако в аналитической ситуации нет места ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни авторитарности, пи строгости, ни всепрощен­честву.

На пациента будет оказывать влияние не только со­держание нашей работы, но и то, как мы работаем. Отношение, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет разговаривать, реагировать и идентифицироваться с теми аспектами, которые не обя­зательно будут сознаваться нами. Фрейд (1938в) ут­верждал, что для того, чтобы между пациентом и ана­литиком установилась надежная связь, необходимо вре­мя и отношение сочувствующего понимания. Стерб (1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпрети­рует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется с аналитиком в этом аспек­те. С самого начала лечения аналитик комментирует ра­боту, которую они с пациентом выполняют. Использование таких фраз, как «давайте посмотрим на это» или «мы можем видеть» и т. д., способствует этой тенден­ции.

Гловер (1955) делает ударение на необходимости для аналитика быть естественным и целеустремленным, порицая, например, претензию на то, что все догово­ренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным и что его потрясло, как много его пациентов были удив­лены естественностью и свободой. Он полагал, что на­личие аналитической атмосферы, которая является наи­более важным фактором в убеждении пациента, сти­мулирует рост и дальнейшее развитие. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая законность удовлетворений,

а также терапевтического отношения и намерения пси­хоаналитика, которые необходимы для пациента.

Все аналитики осознают необходимость деприваций в процедуре психоанализа; и все соглашаются, в прин­ципе, что аналитику нужно быть гуманным. Однако воз­никают проблемы при определении того, что означает термин «гуманность» в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в секциях 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко очерчу то, что я считаю главным.

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как обстоят дела у пациента, он не является ни просто на­блюдателем, ни рабочим-исследователем. Он целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарст­во», которое он прописывает, — это инсайт, его инсайт, его доза тщательно регулируется, имея в виду дальнюю цель, жертвуя ради нее временными и быстрыми резуль­татами для более поздних и длительных изменений. Гу­манность также выражается в том отношении, что па­циент имеет права и является уважаемым как индиви­дуальность. Его лечат с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над ре­грессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно воспиты­валась зрелость пациента в ходе нашей аналитической работы.

Дата добавления: 2015-06-04