MarieP., Progr. med., 1896, p. 39. 9 страница

Что касается эктимы, то уже давно известно, что у табетиков она иногда распространяется соответственно различным нервам по коже нижних конечностей. Шарко передает следующий факт: женщина 61 года 8 лет тому назад была принята в больницу Сальпетриер с атрофией оптических нервов; в настоящее время она одержима чрезвычайно характеристической двигательной атаксиею. Болезнь развивалась очень быстро. Один из приступов болей, случившийся первого июня 1867 г. был особенно сильный. Жестокие боли в течение нескольких дней были ощущаемы больною на"пути кожных ветвей малого седалищного нерва и правого нерва m. levateris ani. В то же

¹ Brouardel, cit. par Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 124.

² См. случаи Arnozan и Eulenburg в Deutsche klini-sche Wochenschrift, 1871; A r η о z a η, [Des lesions trophique, These, 1880, 151.

³ L e 1 о i r, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1880, № 3, pp. 409 et 411.

⁴ Duguet, cit. par L e 1 о i r, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 411.

время соответствующие места кожи покрылись многочисленными, аналогичными с эктимой, пустулами, из коих некоторые превратились в глубокие изъязвления. Кроме того, в крестцовой области с правой стороны, на расстоянии нескольких сантиметров от срединной линии и непосредственно над оконечностью копчика, образовалась кругловатая эшара, имевшая около 5 см в диаметре и занимавшая почти всю толщу кожи. Эта язва по отделении омертвевших частей зажила только в конце второго месяца. В другой раз приступ стреляющих болей распространился по направлению вертикальной ветви п. sapheni interni sinistri и вскоре на этом пространстве появилась пустулезная сыпь» *.

Известны также другие примеры кожных поражений, находящихся в прямой зависимости от страданий нервной системы.

Что касается теории и патологоанатомической основы страдания во всех подобных случаях, то сведения наши в этом отношении крайне ограниченны. Тем не менее, для того чтобы интересующиеся могли лучше ориентироваться в этом предмете, считаю нужным привести здесь взгляды некоторых авторов и результаты вскрытий, которые до сих пор известны. Из того факта, что часть указанных изменений в коже нередко сопровождается сильными чувствительными раздражениями (как, например, стреляющими, молниеносными болями при tabes), выводили заключение, что причина их находится в раздражении трофических волокон. Такой взгляд по преимуществу был развиваем Шарко и его учениками. В пользу этого мнения приводили в особенности частое наступление трофических расстройств в коже при травматических повреждениях, неполных перерезках и ушибах нервов, вообще при всех условиях, производящих ирритативный процесс в нерве или воспаление, и указывали на появление herpes при невралгиях и neuritis. Но, с другой стороны, существуют несомненные как патологические, так и физиолого-экспериментальные факты, доказывающие, что аналогичные изменения в коже могут происходить и при условиях, в которых становится в высшей степени вероятным существование паралича трофических нервов. Таким образом, по всей вероятности, как функциональное возбуждение, так и инертность трофических волокон могут приводить к ну-тритивным изменениям в коже, хотя до сих пор мы не имеем возможности определить, в частности, какое участие при каждом из этих изменений принимает то или другое явление. Относительно анатомической стороны вопроса известные до сих пор факты приводят к следующим выводам. Периферические пути для трофических импульсов, идущих к коже, без сомнения, лежат в чувствительных волокнах. В пользу этого говорят с по-

¹ Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65 и 66.

ложительностью результаты многих вскрытий. При herpes zoster, например, нередко находили сдавливание нерва опухолями, как в случаях Гернера и Шиффера, абсцессом в случае. Эсмарха, раком в случае Оливье. Далее, Броун-Секар указал на менингит, который мог действовать раздражающим образом на задние корешки \ Наконец, известно множество случаев травматического миэлита, сопровождающегося появлением herpes на местах кожи, соответствующих распространению пораженного нерва ². Вопрос наиболее важный и в то же время наиболее трудный, где помещаются трофические центры кОжи, в настоящее время еще не может быть решен утвердительно. Здесь достаточно только сказать, что французская школа, основываясь на результатах некоторых вскрытий, обращает внимание, с одной стороны, на серые задние столбы спинного мозга, на так называемые внутренние лучистые пучки (fais-ceaux radiculaires internes) ³, с другой стороны ■—на спинномозговые ганглии ⁴.

Наблюдение, которое недавно мне удалось сделать, благодаря особенной любезности проф. Полотебнова, относится к случаю с несомненным трофическим поражением кожи в виде сыпи, распространяющейся по направлению нервов нижних конечностей. Случай этот, как мне кажется, не лишен интереса и заслуживает быть приведенным 'наряду со всеми вышеупомянутыми.

Больная П., женщина 50 лет, пришла на амбулаторный прием в клинику 7 мая. Мать ее умерла в холере, отец — от апоплексического удара; две сестры всегда были нервные; из них старшая умерла в чахотке. В детстве,будучи лет 10, больная перенесла какую-то общую болезнь с опуханием всего тела. Кроме того, она всегда страдала частыми головными болями и расстройством желудка, что продолжается и до сих пор. Наконец, с давних пор больная имеет припадки головокружения, сопровождавшиеся тошнотой и даже рвотой. В последние годы она начала жаловаться

¹ В а г t h, Etudes de l'herpes, Mernoire pres. au concours pour les prix de Pinternat, 1878.

^г Относительно pemphigus ср. цитированный случай Дежерина.

³ Ш а р к о, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65.

⁴ Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 130 e. suiv. В литературе имеется уже несколько счастливых вскрытий, в которых herpes zoster можно было поставить в связь с поражением спинномозговых ганглиев. Таковы случаи Шарко (Болезни нервной системы, т. I, стр. 69, 70), Висса (Arch. d. Heil-kunde, 1871, Bd. IV und V), Затлера (Vierteljahrschrift f. d. Mat. und Syph., 1878), Шанделе (Arch, de physiol. norm, et pathol., 1879, p. 674) и др.

В последнее время Лелуар (Contribution а 1 'etude des affections cuta-nees d'origine trophique, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 391), задавшись целью определить причинное нервное поражение, лежащее в основе трофических кожных изменений, находил в случаях ichtyosis и ectimae дегенеративные явления в кожных нервах и отчасти в задних корешках (последние, по предположению автора, может быть, составляют последствие поражения межпозвоночных ганглиев, которые, к сожалению, не были исследованы).

J 85

на частые судороги в нижних конечностях, в особенности в икрах, что иногда случается и теперь, но в слабой степени. Года четыре или пять тому назад появилась боль в пояснице, сопровождаемая чувством сдавли-• вания; боль особенно беспокоит больную при усидчивом труде. В последнее время, кроме того, довольно часто появляются боли в области живота, а с неделю тому назад боль распространилась на правую половину таза с наружной его стороны, продолжаясь в течение 4 дней кряду. Иногда невралгические боли появляются и в конечностях. Так, 3 дня тому назад больная испытывала сильную боль в стопе правой конечности. Прежде, до наступления этих болей нередко появлялись различного рода парестезии в виде ползающих мурашек в различных частях тела, преимущественно в спине и в конечностях. Год тому назад во время развития сильных опоясывающих болей в области живота наступило продолжительное задержание мочи, причем в течение около двух месяцев моча выходила каплями. Кроме того, с давних пор больная страдает сильными запорами. В настоящее время, кроме всех указанных симптомов, у больной иногда появляются приступы сердцебиения, случавшиеся и прежде. Головокружения в настоящее время почти вовсе не появляются, но иногда наступает тошнота. Чувство общей тягости постоянное. Больная чувствует слабость в конечностях и при ходьбе быстро утомляется. Сон всегда тревожный, и больная просыпается почти каждый час, чувствуя при этом общее недомогание и боли в руках, спине и ногах. Аппетит часто расстраивается. Регул больная не имеет уже два года. В последнее время у нее появилась сыпь на всей внутренней стороне правой ноги, сопровождаемая зудом; от расчесов, впрочем, больная строго воздерживалась.

П. женщина среднего роста, худощавая; слизистые оболочки губ и век довольно бледные, кожа повсюду сухая и вялая. На лице и в особенности на шее замечается легкая■ темножелтоватая пигментация кожи которая, по словам больной, наступила в последние два года. Такого же рода пигментация замечается на плечах рук, на туловище и на ногах, но в меньшей степени. На правой стороне лба небольшой шрам вследствие сильного ушиба о мебель, случившийся года два тому назад. В волосах замечается незначительная седина. Небо слегка седлообразное, верхние резцы испорчены; язык покрыт маленькими язвочками. В легких прослушиваются хрипы и местами жесткое дыхание: в сердце ничего патологического. Печень выстоит на полтора пальца из-под края ребер по мамми-лярной линии и болезненна. Правая почка подвижна и прощупывается; в моче отсутствие белка и сахара. На пояснице, в области glutaei в особенности же в окружности anus и на местах, соответствующих гребешкам подвздошных костей, обращают на себя внимание густо рассеянные пятна темнобурого цвета в виде пигментированных рубцов; такого же рода пятна, местами сливающиеся, распространяются в виде полосы вдоль всей внутренней поверхности правой ноги. Начинаясь от паховой области, эти пигментированные пятна полосой спускаются вниз по внутренней поверхности бедра; затем, обходя с задне-внутренней стороны колена, переходят на задне-внутреннюю поверхность голени, оканчиваясь вершка на 3 выше malleolus internus; в виде продолжения этой полосы несколько рассеянных пятен замечается также на внутренней и верхней поверхности стопы. Точное исследование топографии этой полосы пигментированных Рубцовых пятен показало, что она соответствует распространению п. ileo-hypogastrici и кожных ветвей п. sapheni majoris, преимущественно п. cutaneus femoris interni и п. surae interni. Кроме столь характеристично расположенных пигментированных рубцовых пятен, в небольшом количестве встречаются подобного же рода пятна, рассеянными иа других частях правой, также левой нижних конечностях, в особенности ниже колен, на стопе и, наконец, в локтевых сгибах обеих верхних конечностей. Относительно характера этих пигментированных пятен я должен сказать следующее: больная в первый раз в начале апреля явилась на амбулаторный прием в клинику проф. Полотебнова с пигментированными пятнами на правой ноге в виде той же полосы, как мы ее видим теперь. В пояс-

яичной области, между тем, этих пятен не замечалось, а вместо них была замечена сыпь в виде плоских пупырышек со всеми характерными признаками lichen ruber и была диагносцирована за таковую профессором Поло-тебновым. Больной был назначен мышьяк в виде пилюль. Затем, в следующий раз, несколько недель спустя на месте указанной сыпи в поясничной области обнаружились такого же рода пигментные рубцовые, слегка углубленные пятна, как и на ноге. Следовательно, с большей вероятностью можно было заключить, что пигментированная полоса, начинающаяся в области кожных ветвей п. ileo-hypogastrici и спускающаяся вниз по направлению ветвей п. sapheni majoris, составляет след протекшего lichen ruber. Впоследствии вновь появившиеся незначительные высыпания по соседству с Рубцовыми пятнами вполне подтвердили точность сделанного заключения. Из явлений со стороны нервной системы, кроме данных, указанных в анамнезе, замечается еще следующее. На каждой ноге в отдельности при закрытых глазах больная удерживается заметно хуже, нежели при открытых. Также походка с закрытыми глазами немного шаткая и нетвердая. Сила обеих рук одинакова. В общей чувствительности кожи резких изменений не замечается. Сухожильные рефлексы с ligament, patellare заметно усилены. Спинные позвонки в поясничной области при давлении немного болезненны. Также получается довольно резкая боль в области, соседней с crista ilei, при давлении по направлению нервов поясничного сплетения и по всей правой ноге вдоль п. ischiadicus и в особенности cruralis.

Итак, у нашей больной, судя по анамнезу и данным исследования, можно с положительностью заключить о центральном спинномозговом страдании. Вместе с тем у ней замечаются пигментированные рубцы от бывшей lichen ruber в поясничной области и по всей вероятности такого же происхождения рубцы, распространенные преимущественно в направлении ветвей болезненного при давлении п. cruralis. Такое характеристическое распределение Рубцовых пятен как последствия протекшей сыпи по болезненным нервам правой нижней конечности доказывает с несомненностью их трофическую природу и совершенно аналогично вышеприведенным случаям с другими формами сыпей. Что касается характера самой сыпи, то, насколько мне известно, в литературе еще нет никаких указаний относительно распространения lichen ruber по направлению кожных нервов. Эта форма сыпи, впервые описанная Гебра, как болезнь sui generis еще до сих пор остается весьма мало изученною, в особенности со стороны ее этиологии. Мы знаем, что lichen ruber не обусловливается конституциональными моментами, так как поражает видимо здоровых людей. Кроме того, известно, что она не заразительна и не наследственна ^х. На основании же приведенного наблюдения возможно предполагать, что по крайней мере для некоторых случаев этой болезни, расстройство нервной системы играет видную роль в этиологии.

¹ К а п о з и, Патология и терапия накожных болезней, перевод Кузнецова, Харьков, 1881, стр. 325.

II. А н о м а л и я кожного пигмента

Количественное изменение кожного пигмента в некоторых случаях поражений нервной системы обращало на себя внимание многих авторов. Наиболее замечательным примером в этом отношении может служить случай Ростана, приводимый Ли-коком ^х: женщина, приговоренная к смерти во время французской революции, быстро почернела под влиянием сильного нервного потрясения: окраска кожи в этом случае оставалась до самой ее смерти, наступившей 30 лет спустя после отмены смертного приговора. Барлоу²в доказательство влияния нервной системы на окраску кожи приводит следующего рода наблюдения. Человек год тому назад во время сильных болей приобрел темную пигментацию кожи (как у мулата) и почти одновременно с тем у него появилась параплегия нижних конечностей; при этом не замечалось ни явлений общей слабости, ни сильного душевного угнетения, что исключает возможность предположения о развитии бронзовой болезни. Другое наблюдение, сделанное тем же автором, относится к чернокожему, кожа которого на некоторых местах, как, например, в области бровей и на груди, сделалась белею. При этом не существовало никакой внутренней болезни, но замечалась необыкновенная слабость и упадок сил, как при бронзовой болезни. Кроме того, автор цитирует интересный случай Гэлла: женщина, страдавшая lepra anaesthetica, имела темную окраску кожи на местах анестезии. В той же статье приводится случай (опубликованный в Indian annales of med. science) анестезии пятой пары черепномозговых нервов, сопровождавшейся отложением пигмента в области ram. frontalis. Замечательно,, что при возвращении способности ощущения у больного снова восстановился нормальный цвет кожи. У помешанных, в особенности с симптомами мозгового возбуждения, Морселли ³ наблюдал особенную форму vitiligo, причем бесцветные пятна, резко пигментированные по окружности, захватывали симметричные участки кожной поверхности, преимущественно в области шейного симпатического нерва. Также у ипохондриков нередко встречают темную окраску кожи, которая, повидимому, не имеет никакой связи с расстройством отправления печени, а зависит, по всей вероятности, от нарушенной иннервации. Наконец, в последнее время были опубликованы весьма интересные случаи образования кожного пигмента (nigrities) у помешанных, в особенности при прогрессивном параличе ⁴. Су-

¹ Britisch med. and foreign review, April 1861.

² Barlow, Med. times and gaz., Nov. 1 1862: Schmidt's Jahrb., Bd. 126.

³ Мог sell i, Vitiligo des alienes, Rivista di freniatria, 1879, fasc. 12, p. 77.

⁴ См. случай Февра (Fdvre) в Annales med. psych., 1876, p. 26 et 197; 1877, p. 375.

ществуют также примеры аномалий кожного пигмента в течение различного рода чисто нервных расстройств. Так, местные обескрашивания кожи иногда наблюдались при существовании мозговых опухолей (случай Бурневиля) ^г. Дюмениль наблюдал изменения кожного пигмента при хроническом неврите. Куиба указывает на пигментацию, происходящую в направлении локтевого и срединного нервов при существовании гиперестезии в той же области ². Деламар недавно описал случай травмы головы в лобно-теменную область. Вскоре после того у больного появилось темное пигментированное пятно соответственно foramen mentale с выпадением волос на правой брови отчасти на правом ухе и на подбородке с правой стороны, за исключением нижней его поверхности, обращенной к шее. Впоследствии присоединились явления прогрессивной атрофии, развились головные боли, и больной в конце концов помешался причем у него появилось другое пигментированное пятно с левой стороны, а также соответственно foramen mentale ³. Наконец, здесь следует упомянуть, что еще несколько лет тому назад Симон описал интересную форму naevus, названную им пае-vus nervosus, которая встречается большею частью на одной половине тела и располагается по ходу нервов ⁴. Подобные случаи наблюдались также Береншпрунгом, Томсоном, Рай-ером и др. Кроме того, во времени Бигеля стали известны случаи альбинизма и нигризма, ограничивающихся определенными нервными участками. Все эти случаи доказывают, что существует известное влияние со стороны нервной системы на образование и количественное отношение кожного пигмента⁸. Условия, при которых поражение нервной системы отражается на содержании кожного пигмента, нам пока еще малоизвестны, но нельзя не видеть здесь полной и несомненной аналогии с тем, что известно под названием питательных или трофических расстройств, в зависимости от поражений нервной системы. С этой стороны указанные факты имеют для нас живой интерес и побуждают к собранию наибольшего числа точных наблюдений, что заставляет меня опубликовать следующий случай.

Больная девица Н., 14 лет, для своего возраста малого роста, плохого сложения и мало упитанная. Родители больной в настоящее время живы и отличаются здоровьем; сифилиса и пьянства в семье не было. Мать имела роды 15 раз, но из всех детей только 7 родились живыми. Первые пять родов протекли нормальным образом; при следующей же беременности,

¹ Bourneville et Poirier, Tumeur du lobe fronto-parie-tal gauche, Progres medical, 1879, N 24.

² Arnozan, Des lesions trophiques, Paris, 1880, p. 153.

^s Delamare, Virch. Iahresber., 1880, Art. Psychiatrie und Nervenkrankheiten, bearb. v. Westfahl.

⁴ Arch. f. Dermat. u. Syphilis, 1872.

⁵ В болезни, известной под названием бронзовой или аддисоновой, причина явления, по всей вероятности, заключается в подобном же влиянии со стороны нервной системы.

по счету шестой, мать была испугана и ребенок родился мертвым и недоношенным. Все следующие 5 детей родились также мертвыми недоносками. После того родилась наша больная доношенною; за год до этих родов мать перенесла тиф, а во время беременности страдала воспалением печени; в остальном была здорова, и роды, вообще говоря, протекли правильным образом. После того мать имела еще двух детей, которые в. настоящее время здоровы. Вообще все оставшиеся в живых дети теперь здоровы и не страдают никакими нервными явлениями. В детстве наша больная перенесла корь, коклюш и страдала рахитизмом с явлениями незначительной головной водянки. Затем до десятилетнего возраста оставалась почти совершенно здоровою и, по словам матери, развивалась в умственном и физическом отношении довольно правильно, но отставала от других своим ростом; только в последние годы рост ее значительно подвинулся вперед. Девочка всегда отличалась резвым и веселым характером. С давних пор у нее стали замечать неправильность стула, которая в последнее время начала усиливаться. Два года назад в первый раз, без видимой причины, начались частые головные боли; около того же времени мать заметила темножелтоватую окраску кожи, в виде пятна на спине, между лсттками. Пятно со временем стало разливаться, и темножелтоватая окраска распространилась в виде пятен на ббльшую часть спины, живота, а затем и на другие части тела. Среди этой пигментированной кожи местами выделялись пятна, резко отличавшиеся своей белизною. В результате иа некоторых частях тела, в особенности на животе, получилась картина пестрой «тигровой кожи», как ее называли домашние. Кроме того, вместе с развитием головных болей у девочки обнаружилась седина среди ее черных густых волос, сопровождавшаяся выпадением их. Желтоватая окраска кожи, между тем, постепенно делалась более и более интенсивною, в особенности на животе, груди, спине, шее, и в последнее время захватила ббльшую часть тела. Зубы также пожелтели и затем многие из них искрошились. Белки глаз и ногти всегда оставались с нормальной окраской. Вместе с развитием болезни девочка начала худеть, сделалась вялою, а в последнее время раздражительною. От умственных занятий она была освобождена по совету врачей и об успешности их мать не может сказать ничего определенного. Месяца три назад присоединились нервные расстройства: больная стала испытывать парестезии, чаще всего в виде ползания мурашек в кистях обеих рук, также в щеках и в кончике носа, вскоре затем время от времени начали появляться настоящие судороги и контрактуры в пальцах обеих рук, вследствие чего некоторое время больная не могла их ни разогнуть, ни согнуть и совершенно лишалась свободного употребления конечностей. Описанные явления судорог и контрактур, всегда начинаясь ощущением мурашек, наступали почти ежедневно, без исключения, и продолжались по нескольку часов кряду, а в последнее Время иногда даже по целым дням. Ночью, когда больная просыпалась, она тоже часто жаловалась матери на судороги в пальцах. Кроме того, в последнее время стали замечать судорожные подергивания в губах и дрожание век. Головные боли в настоящее время повторяются довольно часто; попрежнему постоянные гастрические расстройства, слабит чрезвычайно жидко. Тошноты и рвоты никогда не замечалось. Общая слабость заметно усиливается; больная легко устает при ходьбе и при всяком физическом усилии; умственные занятия служат ей в тягость. Сон большей частью не совсем спокойный и сопровождается грезами.

При исследовании на амбулаторном приеме в клинике в первых числах апреля месяца найдено следующее: больная представляется недостаточно развитою соразмерно своему возрасту. Рост ее едва превышает 2 аршина; телосложение вообще слабое, слизистые оболочки бледны, вся мышечная система в плохом развитии; грудные железы малы и не вполне сформировались. Регул до сих пор еще не появлялось. На лице обращает на себя внимание общий бледновато-желтый оттенок кожи, в особенности заветный под глазами, около носа и в области верхней и нижней губ. Кожа лба представляется желтого цвета, местами с белыми пятнами,

лишенными пигментов; шея пигментирована гораздо сильнее: вся задняя часть ее, отчасти и передняя, темножелтоватой окраски, также с белыми пятнами. При обнажении тела оказывается, что подобная окраска имеет весьма обширное распространение. Вся кожа спины, также груди, обоих боков и в особенности поясничной области и живота имеет сплошную тем-ножелтую окраску, за исключением нескольких, различной величины, кругловатого очертания пятен, лишенных пигмента; плечи также пигментированы, но слабее; на предплечьях же и кистях рук пигментации или вовсе не замечается, или только весьма слабая. Эта окраска не изменяется при давлении пальцем и не исчезает при поверхностном царапании: при этом никакого шелушения и вообще видимых изменений в ткани самой кожи не замечается. Вниз темножелтоватая окраска распространяется до колен; кожа обеих голеней представляется бледнорозового цвета; на ступнях же снова замечается явственная желтоватая окраска. При исследовании полости рта оказывается, что спинка языка и в особенности, края его пигментированы в розоватожелтый цвет; кроме того, в языке замечаются слабые фибриллярные сокращения мышц. Из зубов верхние резцы совершенно испорчены, так же как и многие из коренных зубов; нижние резцы совершенно желтые, и мать уверяет, что они выпадут, так как верхние сначала также пожелтели, а затем начали крошиться. Белые пятна, о которых сказано выше, в особенности распространены по коже передней и задней стенки груди и на животе; здесь они достигают от едва заметной величины до 2 — 3 пальцев в поперечнике. По большей части эти пятна имеют симметричное распределение. Так, замечается несколько маленьких пятен на обеих сторонах шеи среди темножелтоватой окраски и по одному большому пятну в обеих подмышечных областях; кроме того,, оба соска представляются совершенно обескрашенными; затем несколько различной величины пятен встречается на обеих сторонах задней части грудной клетки, в особенности в области лопаток; далее — 3 пятна, величиной с копейку, симметрично расположены по обеим сторонам Ппеа alba, на боковых стенках живота; по одному большому пятну (в ладонь величиною) замечается в области больших вертелов и, наконец, несколько маленьких пятен в обеих подколенных ямках. Почти все остальные пятна расположены по средней линии тела преимущественно в верхней части позвоночника, также по sternum, вдоль linea alba и одно пятно в области pubis. На некоторых из этих пятен почти вовсе не замечается признаков существования волос; на других только весьма слабое проявление светлого пушка. Чувствительность, как на местах пигментированных, так и лишенных пигмента, не обнаруживает резких изменений. На волосистой части головы обращает на себя внимание довольно значительная седина среди темных волос. Кроме того, на макушке головы заметна плешина, величиною с двугривенный, появившаяся недели две тому назад; другая, меньшей величины, плешинка расположена в середине теменной области. Кожа на местах плешин совершенно чистая, гладкая; матово-белая, не шелушится и с нормальной чувствительностью. В других частях головы волосы довольно редкие. Подмышками также замечается несколько поседевших волос. Мне остается прибавить, что кожа у нашей больной повсюду сухая и вялая; подкожный слой жира чрезвычайно тощий. Общая худоба в особенности резко обнаруживается на туловище: ключицы, ребра и лопатки обрисовываются рельефно; на реберных хрящах прощупываются четкооб-разные утолщения. Сухожильные и мышечные рефлексы повсюду нормальны. При исследовании внутренних органов не замечено никаких патологических изменений ни в грудных, ни в брюшных органах, в области живота никакой болезненности. Пульс большей частью слабый, около ста ударов в 1 минуту. В моче отсутствие белка и сахара. Назначено: мышьяк с железом в виде solut. arsen. Fowled cum tinct. tonicae Bestuch., бромистый калий и питательная диэта.

23 апреля — судороги и контрактуры в пальцах не повторялись уже с неделю; также последние дни не было ощущений мурашек в кистях рук,. но еще бывают на несу и щеках. В последние дни нередко случались голов-

191,

ные боли. Сон попрежнему с грезами, но крепкий. Во время амбулаторного приема иногда замечаются дрожание век и судорожные подергивания губ.

8 остальном все попрежнему.

25 апреля. В прошедший раз больная на приеме за короткое время утомилась настолько, что еще дорогой начала испытывать большую наклонность ко сну. Затем в тот же день к вечеру появилось колотье в правом боку, которое, впрочем, скоро прекратилось само собою. Ни судорог, ни ощущения мурашек до сих пор не появлялось. Окраска кожи в прежней степени, но белые, не пигментированные пятна в некоторых местах заметно расширились.

5 мая. За последнее время у больной развилась otitis externa subacute в обоих ушах, замечается незначительная течь из левого уха. Больная держится бодрее прежнего; раздражительности не замечается.

9 мая — девочка жалуется на головную боль, вялая и скучная. По словам матери, вчера она утомилась в игре со своими товарками. Снова замечается раздражительность и по временам ощущение мурашек в руках. Течь из левого уха продолжается. Слух с этой стороны немного ослаблен.

12 мая. Больная снова с головной болью, по временам появляется ощущение мурашек в пальцах рук. Сегодня во время снятия гипсового слепка со стана девочки у ней появились кратковременные судороги в пальцах, захватывающие преимущественно экстензорные мышцы предплечья.

В течение второй половины мая месяца больная почти все время жаловалась на головную боль. Кроме того, время от времени у девочки появлялись приступы судорог в обеих руках и ощущение мурашек как в руках, так и в лице. Под влиянием нескольких приемов хинина все эти явления начали снова уменьшаться. Пигментация кожи у больной в прежней степени; на местах же головы, лишенных волос, появился довольно густой белый пушок. Неправильность стула попрежнему. Все лето больная провела на даче, исполняя соответствующие указания терапии (приемы железа, мышьяка, хинина и питательная диэта). Я мог видеть ее снова только

Дата добавления: 2015-06-26