MarieP., Progr. med., 1896, p. 39. 11 страница

Во время наблюдения, продолжавшегося около недели, больной принимал йодистый калий и хинин с фенацетином. Кроме того, производились прижигания по позвоночнику прибором. Паклена. Существен-

''лого улучшения за такой короткий срок, конечно, последовать не могло, но прижигания, все-таки, несомненно, на некоторое время облегчали признаки раздражения чувствительных нервов.

В дополнение к приведенным наблюдениям считаю необходимым заметить, что еще прежде я наблюдал 2 больных с подобными же явлениями, но, к сожалению, ке сохранил о них подробных записей. Тем не менее,, в связи с предыдущими наблюдениями, и эти случаи не лишены интереса.

В одном из них у душевнобольного более 10 лет существовала выпуклая горбатость позвоночного столба в плечевой и шейной областях, достигавшая такой степени, что подбородок почти прикасался к грудной доске. При этом совершенно безболезненный позвоночный столб отличался полной неподвижностью: больной не мог не только повертывать туловища, но даже повертывать и выпрямлять голову, вследствие чего он производил впечатление человека, с упорством смотрящего на свои ноги. Достойно также внимания, что грудная клетка не принимала никакого участия в дыхании, которое совершалось исключительно благодаря Сокращениям грудобрюшной преграды. Чувствительность была значительно притуплена почти на всей поверхности тела, в особенности же в области шеи, спины и боковых частей груди. Мышечная сила рук была Заметно ослаблена. О субъективных ощущениях больной не мог давать показаний вследствие своего психического расстройства. Анамнеза получить не удалось. Больной умер от присоединившейся бугорчатки легких; вскрытия не было.

В другом случае были явления paralysis agitans и вместе с тем крайне резкая горбатость позвоночника в грудной и шей--ной областях, благодаря чему голова в сидячем и стоячем положениях представлялась опущенной прямо вниз, а взор устремлялся в пол. При этом замечалась поразительная неподвижность позвоночного столба: больной был лишен возможности сгибать и поворачивать туловище в стороны в сидячем или стоячем положениях, не мог поднимать головы и только слегка.двигал ею в стороны. По той же причине больной не мог без посторонней помощи повертываться в постели с одного бока на другой или переменить лежачее положение на сидячее; вставать же на ноги он мог, только помогая себе руками. В чувствительной сфере у больного наблюдались частые и разнообразные парестезии в области спины, груди и рук и ясное притупление чувствительности преимущественно на спине. Вместе с тем бросалось в глаза общее исхудание, в особенности же мышц лопаточных областей. Боли в позвонках не было ни при постукивании, ни при попытках сгибания. Дыхание было исключительно брюшным. Сила рук значительно ослаблена; да и в ногах заметна была паретическая слабость. Коленные рефлексы с обеих сторон были повышены. С течением времени паретическая слабость рук и ног значително усилилась, и развились

сгибательные сведения нижних, а затем и верхних конечностей. Впоследствии, как я слышал, больной умер от какого-то осложнения, причем вскрытие сделано не было. К сожалению, в этом случае причина, вызвавшая одеревенелость и искривление позвоночника, как и в предыдущем случае, осталась не выясненной; явления же paralysis agitans впервые начали обнаруживаться, как это часто случается с подобными больными, после внезапного и сильного душевного потрясения.

Из приведенных наблюдений ясно, что тяжесть болезни у моих больных была далеко не одинакова. Наименее тяжелую картину представляла первая больная, у которой заболевание в то же время было и более свежее по времени; последний же случай следует признать самым тяжелым. Тем не менее, не подлежит сомнению, что во всех приведенных случаях мы имели одно и тоже заболевание. В этом убеждает нас то, что во всех случаях картина и развитие болезни представляли много общего между собою. Так, почти во всех случаях существовали: 1) большая или меньшая неподвижность или, по крайней мере, недостаточная подвижность всего или только известной части позвоночного столба при отсутствии в нем резкой болезненности при постукивании и сгибании; 2) дугообразное искривление позвоночника кзади, преимущественно в верхней грудной области, причем голова представлялась выдвинутой вперед и опущенной; 3) паретическое состояние мышц туловища, шеи и конечностей, большею частью с небольшою атрофией спинных и лопаточных мышц; 4) небольшое притупление чувствительности преимущественно в области разветвления кожных ветвей спинных и нижних шейных нервов, а иногда и поясничных; наконец, 5) разнообразные признаки раздражения со стороны тех же нервов, в виде парестезии, даже местных гиперестезии и болей в спине и в шейной области, а также в конечностях и в позвоночном столбе; в последнем в особенности при долговременном сидении. В некоторых случаях были, очевидно, и признаки раздражения со стороны двигательных нервов. Так, в одном случае был род судорожного подергивания рук и ног; появлявшегося вслед за чувством щекотания в локтевых и подколенных областях; в другом случае имелись сведения верхних и нижних конечностей.

Что касается до этиологии болезни, то выдающимися причинами в тех трех случаях, в которых имеются анамнестические данные, были наследственность и травматическое повреждение спины. Последнее, очевидно, играло существенную роль в развитии болезни в 2 случаях; к сожалению, в третьем случае при собирании анамнеза на это обстоятельство не было обращено внимания больного, и потому остается неизвестным, не имела ли эта причина и в данном сучае известного значения? Наследственность отмечена во всех трех случаях. В дальней-

20J

шем обсуждении вышеприведенных наблюдений прежде всего возникает вопрос о причине искривления позвоночного столба. Так как об английской болезни здесь не может быть и речи, то уже из того обстоятельства, что во всех случаях было дугообразное, а не угловое искривление позвоночника и не было сколько-нибудь резкой местной болезненности его при давлении и постукивании, следует заключить, что мы имели дело с так называемым мышечным искривлением позвоночника. Мышечные формы искривления позвоночного столба, как мы знаем, в свою очередь, делятся по своему происхождению на привычные, ревматические и паралитические. О привычном искривлении позвоночника в моих случаях, конечно, не может быть и речи. Хотя некоторые больные и указывали, что им приходилось, много нагибаться при своих занятиях, но, без сомнения, правильнее всего смотреть на эти объяснения лишь как на желание больных подыскать наиболее доступную их пониманию причину для искривления позвоночного столба. Дело в том, что другие проявления болезни, как-то: боли, парестезии, анестезии, па-ретическая слабость, заметная, хотя и слабая атрофия мышц,, неподвижность позвоночного столба и совершенная невозможность произвольного его выпрямления положительно исключает мысль о привычном искривлении позвоночника. Надо думать поэтому, что указываемая некоторыми из больных необходимость частого сгибания спины, быть может, до некоторой степени только способствовала усилению искривления; основная же причина этого искривления во всяком случае должна быть иная. С другой стороны, в моих случаях не может быть речи и о ревматическом мышечном искривлении, которое обыкновенно развивается более или менее быстро, почти внезапно,, после простуды, одновременно с болями в спине, причем исправление кривизны позвоночного столба становится невозможным даже и на короткое время вследствие болей, появляющихся при малейшем сокращении произвольных мышц. Таким образом, путем исключения я прихожу к выводу, что в описанных выше случаях горбатость, по всей вероятности, обусловлена параличной слабостью мышц спины. В пользу этого, без сомнения, говорят: паретическая слабость в мышцах шеи, спины и конечностей (в особенности верхних), анестезия кожи и некоторая атрофия спинных мышц. Но в обыкновенных случаях паралитической горбатости имеются два существенно важные и характерные признака, отличающие это заболевание от всех других форм горбатости: отсутствие боли и неспособности выпрямлять позвоночник вследствие паралича мышц ¹. В моих же случаях были налицо боли и парестезии в области спины,, шеи и отчасти в конечностях, а невозможность выпрямления позвоночного столба обусловливалась, повидимому, не столько-

¹ Eulenburg, Real-Enzyklopadie. Bd. XI,?. 5 ГА

•параличной слабостью мышц, сколько неподвижностью самого позвоночного столба. В самом деле, мои больные одинаково не могли ни выпрямлять, ни сгибать своего позвоночника в грудной области, так что при необходимости они нагибались всем туловищем, и притом всегда в несовершенной степени. Точно так же и боковые повороты позвоночника были резко ограничены или почти совсем невозможны. Достойно внимания, что, несмотря на значительную горбатость позвоночника кзади, не было заметного лордоза поясничной части или, по крайней мере, не было такого лордоза, как в обыкновенных случаях горбатости, зависящей от паралича спинных мышц ^х.

Очевидно, что в моих случаях была не простая параличная горбатость, т. е. не горбатость, обусловленная параличом спинных мышц, подобно описанной, например, Эйленбургом, а совершенно своеобразное заболевание, поразившее не только нервы шейных и спинных мышц и частью мышц конечностей, но также и самый остов позвоночного столба. Спрашивается, что же это за поражение?

Вопроса этого нельзя решить с положительностью до тех пор, пока случаи, подобные вышеприведенным, не будут исследованы и патологоанатомически. Тем не менее, руководясь клиническими данными, я желал бы высказать здесь свои соображения о патогенезе болезни, причем я хорошо сознаю, что соображения эти не могут иметь иного значения, как гипотезы, нуждающейся в патологоанатомической проверке.

Прежде всего необходимо иметь в виду, что ранними признаками болезни является чувство тяжести головы и невозможность поддерживать туловище в прямом направлении; поэтому уже в ранних периодах болезни развивается искривление позвоночника кзади. Рядом с этим очень рано же появляются и признаки раздражения со стороны шейных и спинных нервов, поражением которых, без сомнения, объясняются не только вышеуказанные паретические расстройства, с течением времени все более и более усиливающиеся, но и небольшая атрофия пораженных мышц. Но так как в то же время развивается и поразительная малоподвижность позвоночного столба, то, очевидно, что болезненный процесс, гнездясь в позвоночном канале, должен вовлекать в страдание одновременно как корешки, дающие начало спинным и шейным нервам, так и соединительнотканные части позвоночного канала.

Возможно, конечно, что с течением времени может присоединиться и поражение самого спинного мозга как последовательное заболевание. Этим, по всей вероятности, и объясняется бывшая в третьем случае местная болезненность позвоночника на уровне XI и XII грудных позвонков, паретическая слабость ног и усиление сухожильных коленных рефлексов.

См., например, известный случай Эйленбурга.

С вышеуказанным предположением о патологоанатомической основе поражения вполне согласуется и этиология страдания. Мы видели, что, кроме наследственности, предрасполагающей к заболеванию, травма спины играет роль важной непосредственной причины; и нельзя отрицать, что именно травма может сделать для нас легко понятным происхождение разлитого воспалительного процесса в клетчатке, окружающей твердую оболочку спинного мозга.

Что же касается до течения этого своеобразного болезненного процесса, то все больные, относительно которых имелись анамнестические сведения, единогласно свидетельствуют, что болезнь развивалась, хотя и медленно, но, повидимому, прогрессивно. Вероятно, в дальнейшем течении она оканчивается параличами и сведениями: по крайней мере, так можно заключить из третьего и пятого случаев, представлявших более развитую форму, нежели остальные.

Относительно лечения мои наблюдения, к сожалению, слишком неполны, чтобы можно было сделать какие-либо заключения. Могу лишь отметить благотворное влияние местных отвлекающих, в виде прижиганий прибором Паклена, на субъективные болезненные ощущения. Руководясь чисто теоретическими соображениями, можно было бы испытать и подвеши* вания, или вообще вытяжение позвоночника, но я, к сожалению, не имел возможности применить этот способ в моих случаях.

ОБ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ ВОСПАЛЕНИИ

ПОЗВОНОЧНИКА И БОЛЬШИХ СУСТАВОВ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Несколько наблюдений особой формы заболевания, приводящей к одеревенелости позвоночного столба, опубликованных мною со времени 1892 г. в двух работах (см. «Врач», 1892, и «Neurologisches Zentralblatt», 1893, и «Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde», 1897), между прочим, побудили профессора Мари вместе с Асти ^х и профессора Штрюмпеля ² заявить о своих наблюдениях, относящихся к поражениям позвоночного хребта с характером одеревенелости. Как ни приятно для меня сознание, что столь известные клиницисты по поводу моей статьи сделали со своей стороны публикацию своих наблюдений, я должен, однако, заметить, что наблюдения Штрюмпеля в этой области несколько отличаются от моих. Это обстоятельство отмечается и самим Штрюмпелем, вследствие чего он не решает окончательно Еопроса, вполне ли относятся его случаи к категории опубликованных мною наблюдений.

В общем страдание, о котором говорит проф. Штрюмпель, выражается процессом, постепенно и без болей приводящим к совершенному анкилозу позвоночного столба и бедренных суставов, так что голова, туловище и бедра плотно связываются друг с другом и совершенно одеревеневают, тогда как все другие суставы сохраняют свою нормальную подвижность. Само собою разумеется, что вследствие этого получается своеобразное изменение положения тела и походки. В наблюдении, приводимом Штрюмпелем в упомянутой статье, необходимо отметить, что и при глубоком хлороформном наркозе одеревенелость позвоночника не изменилась. Равным образом и движения в правом бедренном суставе оставались затрудненными, причем при вращении бедра чувствовалась теперь ясная крепитация. Достойно также внимания, что произведенные с терапевтической целью значительные пассивные движения не остались без вли-* яния на состояние больного. После наступившей первое время лихорадочной реакции и при лечении теплыми ваннами со-,

¹ Marieet Astie, Presse med., Octobre 1898, № 89.

² S t r u m p e 1 1, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., 1897.

20?

■стояние больного заметно улучшилось, и он уже мог свободнее ходить.

Существенным отличием этих случаев от моих наблюдений является то обстоятельство, что в последних совершенно не было поражения больших суставов и вместе с тем имелась ки-фотическая горбатость позвоночника в верхней грудной области и более или менее резко выраженные корешковые симптомы (боли, парестезии и пр.), тогда как в случае Штрюмпеля обращала на себя внимание, наоборот, поразительная прямота позвоночника, отсутствие резких корешковых симптомов и соучастие в поражении бедренных суставов. Штрюмпель, между прочим, выделяет свой случай от arthritis deformans позвоночника, описываемого Оппенгеймом, так как в этом случае дело идет о частном явлении общей формы заболевания и к тому же на первый план выступали боли и корешковые симптомы. Вслед за мною и Штрюмпелем были опубликованы подобные же наблюдения фон-Колером \ Веером ², Беймлером ³, Н. Шаталовым ⁴, С. Поповым ⁶ и др.

Кроме того, в последнее время останавливается подробно на подобном же заболевании и Мари ⁶, описывая его в двух случаях под названием: «Spondylose rhizomelique». Еще ранее того (в сентябре 1897 г.) мне представилась возможность демонстрировать результаты патологоанатомического исследования в одном случае одеревенелости позвоночника⁷. Последним сюда относящимся наблюдением, опубликованным уже после работы Мари, является случай Муттерера ⁸.

По взгляду Мари, характеристикой его «spondylose rhizomelique» является сопутствование полного сращения позвоночного столба более или менее ясно выраженным анкилозом суставов «корней конечности» при целости малых суставов конечностей.

В его случаях суставной анкилоз был вполне выражен собственно в бедренном суставе, который находился в несколько согнутом положении и обнаруживал полную одеревенелость. В плечевых же суставах обнаруживалось лишь затруднение движения. Спинной хребет был совершенно анкилозирован, причем в верхней его части существовало сильное кифотическое

¹ Kohl er V., Charite-Annalen, 1887, v. XII.

² Beer, Wiener med. Blatter, 1897, N 8 и 9.

³ В a u m 1 e r, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. XII, Hft. 2.

⁴ Шаталов Н., Три случая так называемого натяжного анкило-зирующего воспаления позвоночника, Отчет о заседении Московского общества неврологов и психиатров, Обозрение психиатрии, 1898, № 9.

⁶ П о п о в С, Случай анкилоза позвоночника. Отчет о заседании Московского общества неврологов и психиатров, Обозрение психиатрии, 1899, № 1.

«Marie, Revue de medecine, 10 avril 1898.

⁷ Обозрение психиатрии, 1898, № 3.

β Mutterer, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. XIV, Hft. 1и 2, стр. 144.

искривление, в то время как нижняя половина представлялась совершенно прямою. Небольшое уменьшение подвижности наблюдалось также в коленах. Кроме того, у больных существовали экзостозы в сакральной области и в телах шейных позвонков (пальпация через pharynx), уплощение грудной клетки и таза, неподвижность грудной клетки при дыхании и атрофии в спинных мышцах и в мышцах ягодиц.

Хотя описываемые Мари случаи и не вполне тождественны с вышеприведенными случаями, однако между ними и нет достаточно существенных различий для выделения их в совершенно самостоятельное заболевание. Повидимому, дело идет здесь о разновидности того самого заболевания, на которое указал Штрюмпель и которое, как я указал выше, отличается несущественными чертами от моих наблюдений, в которых не наблюдалось ни анкилоза больших сочленений, ни экзостозов позвоночника и в которых с резкостью выступали корешковые симптомы. Со своей стороны могу заметить, что я неоднократно имел случай наблюдать болезненное поражение с характеристическими признаками, указываемыми Штрюмпелем и Мари, которое, однако, я всегда отличал от того поражения, которое было описано мною под названием: «одеревенелости с искривлением позвоночного столба». Интереса ради я приведу здесь два таких наблюдения.

Больной Б., 34 лет, женатый, поступил в клинику 14 сентября 1896 г. Он сын чиновника, происходит из семьи, отличавшейся хорошим здоровьем, но отец его страдал запоем, хотя и дожил до глубокой старости. Сам больной всегда был здоров; на 21-м году жизни, т. е. в 1883 г., больной поступил на военную службу, где сначала служил писарем, а затем через 5 месяцев был переведен в Петербург в Артиллерийское управление. Через две недели по приезде в Петербург у него появилась впервые опухоль правого коленного сустава, вследствие чего он поступил в военный госпиталь, где пробыл около 8 месяцев. После этого, поправившись, ои снова поступил на службу. До 1886 г. по временам у него снова появлялась опухоль в том же суставе, исчезавшая под влиянием лечения. С этого времени и до настоящего заболевания больной вообще ничем не хворал, но иногда под влиянием простуды у него появлялась опухоль в коленных суставах, скоро, однако, исчезавшая. Сифилис отрицает. На 27-м году больной женился. Причину своего заболевания больной относит к простуде, так как ему подолгу приходилось заниматься счетоводством в плохо устроенном помещении, где он подвергался действию сквозного ветра. За два года до поступления в клинику он начал замечать боль в левом плечевом суставе, усиливавшуюся при поднимании и отведении руки. Вскоре появилась опухоль в том же суставе, которая распространилась быстро на шею и на правую руку. Больной лечился в Старой Руссе солеными ваннами, но особенного улучшения от этого лечения не было. За 3 месяца до поступления в клинику начала обнаруживаться слабость в нижних конечностях и болезненность в них при движении, вследствие чего при ходьбе он стал прибегать к палке.

При исследовании в клинике найдено следующее. Больной среднего роста, плохого питания. Костная и мышечная система развиты слабо. Общее исхудание тела. Замечается атрофия мышц в области шеи, верхних и нижних конечностей, причем в мышцах и тех, и других изредка удается заметить фибриллярные сокращения. В тазо-

14 В. М. Бехтерев

бедренных сустрвах обнаруживается почти совершенный анкилоз в полусогнутом положении, в плечевых суставах замечается значительная туго-подвижность. Неполные движения здесь возможны только вперед и немного в сторону, назад движения совершенно невозможны. При насильственном движении в плечевом суставе чувствуется резкая боль; равным образом при произвольных движениях верхними конечностями больной чувствует боль в плечевых суставах. Позвоночник почти совершенно неподвижен как в своей нижней части, так и в верхней; шея сгибается с трудом; туловище может лишь слегка нагнуться кпереди на счет поясничного его отдела. Положение туловища больного, благодаря анкилозу в тазобедренных суставах, согнутое вперед под тупым углом. Колени в сидячем положении слегка согнуты. Ходьба крайне затруднена вследствие малоподвижности и болезненности в суставах. Грудь плоская и почти не участвует в дыхательных экскурсиях, межлопаточный и кремастеровый рефлексы отсутствуют, брюшной и надчревный несколько усилены, равно как и подошвенный. Локтевые и коленные сухожильные рефлексы равномерно усилены. Мышечная реакция в атрофированных мышцах слегка ослаблена, но без следов извращения.

Из субъективных ощущений больной жалуется лишь на чувство стягивания в бедрах и болезненные ощущения в плечевых суставах. Следует отметить, что во время пребывания в клинике у больного без видимой причины появилась опухоль и болезненность, сначала в правом, а затем в левом голеностопном суставе, которая держалась в течение около 3—4 недель и затем постепенно исчезла. Спустя некоторое время появилась болезненность в тазобедренных и коленных суставах, причем правый коленный сустав начал обнаруживать припухлость. Со временем эти боли то опять затихали, то снова возобновлялись. Из терапевтических мер больному применялись соленые ванны, массаж и фарадизация пораженных конечностей; по временам при болях согревающие компрессы на суставах и смазывание их t-rae jodi, внутрь Natrium salicylicum и Kalium jodatum.

В конце концов под влиянием вышеозначенной терапии состояние больного заметно улучшилось, боли в суставах уменьшились и подвижность их увеличилась, так что к концу марта следующего года больной выписался из клиники в улучшенном состоянии.

Второй случай заключается в следующем.

Больной А., художник, 27 лет, холост, обратился ко мне за советом 17 мая 1898 г.

Отец умер 63 лет от апоплексии. Отец вел скромный образ жизни, был человек религиозный, алкоголизмом не страдал, сифилиса не имел. В отцовской линии не было ни нервных, ни душевных больных. Дед по матери был за несколько лет до смерти душевнобольным, умер от гангрены. Мать умерла на 52-м году от крупозного воспаления легких. Всех детей было 6; 2 умерли от случайных болезней в раннем возрасте и 4 живы. Две сестры замужние. Обе пользуются хорошим здоровьем, но старшая из них 5 лет тому назад страдала истерией. Младшая — незамужняя, здорова. Туберкулезных в родне не было. С детства наш больной был здоровым ребенком, зубы прорезались во-время и во-время больной начал ходить, золотухой не страдал и вообще тело было чистое; 8 лет перенес легкую форму натуральной оспы. 9 лет однажды по ошибке вместо воды проглотил цианистого и едкого кали в азотной кислоте (отец был фотограф по профессии). После отравления 13 часов находился в бессознательном состоянии, затем в течение недели были боли в животе. До 15 лет затем больной чувствовал себя здоровым. Сношений с женщинами больной никогда не имел и сифилисом не страдал. 15 лет начал чувствовать боли в коленных суставах, то в правом, то в левом. Через год эти боли приняли более острый характер, появилась водянка суставов; при дотрагивании чувствовалась болезненность. На 17-м году, через полгода после водянки, появились в мышцах судорожные

подергивания, затем появилась атрофия в левом бедре и голени. Коленные суставы были припухшими; опухоль белого цвета и тестоватая иа ощупь; при дотрагивании до опухоли появлялись рефлекторные подергивания. С появлением судорог, мешавших малейшему движению и сопровождавшихся резкой болезненностью, больной принужден был лечь в постель. Пролежал он 2 года. В эти два года левая нога резко атрофировалась. Благодаря массажу и ваннам страдание стало несколько регрессировать и спустя 2^J/₂ года от начала заболевания больной снова встал на ноги, но ходил на костылях. 3 месяца спустя после того, как больной стал ходить на костылях, заболевает без видимой причины и правая нога; в ией также стала обнаруживаться опухоль колейного сустава, появились судороги и боли молниеносного характера и очень резкое напряжение мышц бедра; по временам напряжение в бедре было таково, что больной не мог им сделать ни малейшего движения. Правая нога тоже в течение 2 лет не поддавалась никакому лечению; больной лежал в кровати почти неподвижно, так как всякое движение вызывало рефлекторно судороги в бедрах и болезненность по ходу п. ischiadici. Затем больной лечился на одесских грязевых курортах. Перед этим еще он стал ходить на костылях. После двухмесячного грязевого лечения судорожные подергивания и боли уменьшились, движение увеличилось, опухоли рассосались. После грязевых ванн было назначено купанье в море, но после 18-го купанья дело приняло очень скверный оборот: вдруг появилось напряжение в мышцах обоих бедер и сильная болезненная рефлекторная возбудимость; больной слег в постель; до ног его нельзя было дотронуться. В таком положении он вернулся в Петербург. Здесь по назначении ванн и иода состояние несколько улучшилось, но все же больной снова пролежал в кровати около 2 лет. Когда больной встал на костыли, то, как он говорит, «при освидетельствовании нижний отдел позвоночника оказался неподвижным». Тазобедренные суставы почти стали неподвижными; затем после применения гимнастики движение тазобедренных суставов несколько улучшилось. В 1894 г. больной был в Саках, а потом поселился в Крыму. Все эти три года обострений не было. Каждое лето больной был в Саках. За три года состояние улучшилось.

Советовался с Вельяминовым, Склифосовским, Мультановским, Шер-шевским, Ратимовым, Субботиным, Захарьиным, Дьяконовым, Мочут-ковским, Поповым, Павловым, Гопадзи и другими. Одни из них, как Вельяминов и Домбровский, предполагали страдание оболочек спинного мозга, тогда как большинство других признавали воспаление суставных сумок ревматического характера.

Все время заболевания температура была не выше 37,1° и 37,2°, во время припадков понижалась до 36° с десятыми, иногда даже до 35,8°. Желудок работал хорошо, анализы мочи не давали никаких особых патологических данных. Мочеотделение все время было нормально.

Status praesens. При осмотре больного левая нижняя конечность кажется несколько короче правой. Когда больной стоит, то пятка, левой ноги не совсем касается пола. Вместе с тем левая конечность кажется несколько худее правой. Точное измерение окружностей бедер и голеней дало следующие цифры:

Правое бедро.... 51 см, левое......50 см

Правая голень.... 34,5» левая......34»

Правое плечо.... 32,5» левое......32»

Правое предплечье. 26» левое......26»

Измеряя длину правой и левой конечности, можно убедиться, что левая нога короче правой на 0,5—1 см. Голеностопные суставы оба нормальны и все движения в них возможны. Движения в коленных суставах ограничены, именно ограничено несколько сгибание; согнуть колени больной может только до прямого угла, разгибание свободно. В обоих тазобедренных суставах движения резко ограничены: ни сгибание, ни разгибание

14* 21.1

невозможно. Приведение и отведение бедер совершаются в самых незначительных размерах. Движения позвоночника возможны только в шейной части и небольшое движение в верхне-грудной области, остальная часть позвоночника совершенно неподвижна, больной не может нагнуться вперед, назад, а равно отсутствуют и боковые, и вращательные движения позвоночника. При этом позвоночник представляется равномерно изогнутым кзади; при постукивании безболезнен. Стоит больной, слегка нагнувшись вперед, с полусогнутыми коленями. При ходьбе позвоночник неподвижен, движения таза незаметны, тазобедренные суставы как бы не функционируют и движения ног происходят только в коленных и голеностопных суставах; при этом, ступая на левую стопу, больной становится более на носок, пятка же совсем пола не касается. Если больного, когда он стоит, попросить сесть, то, садясь, он держится руками за ручки кресла и таким образом опускается в кресло, причем таз, поясница и нижне-грудная часть позвоночника остаются совершенно неподвижными; вместе с тем больной не может и встать иначе, как поднимаясь с кресла на руках. По словам больного, его позвоночник к постукиванию не был болезнен во все время заболевания. Нервные стволы к давлению тоже не болезненны, при этом больной заявляет, что ηπ. ischiadici бывают болезненны к давлению лишь во время обострения процесса; то же делается и с бедренным нервом.

Мышечная сила по динамометру правой руки 120 — 100 фунтов, левой 80 — 90 фунтов. Мышечная сила нижних конечностей довольно хороша. Исследование чувствительности тактильной, болевой и температурной показало, что все три вида чувствительности вполне нормальны. Мышечное чувство тоже не представляет уклонений от нормы. Электрическая возбудимость нервов и мышц не дала особенных данных, фарадическая возбудимость мышц левого бедра и голени несколько ниже, чем на правой стороне, гальваническая одинакова и равна 1,5— 2 тА; при этом при замыкании катода сокращение мышц повсюду получается при меньшей силе тока, чем замыкание анода (КЗС>АЗС). Мышцы бедер напряжены. Кожные рефлексы: подошвенный левый выражен резко, правый слабее, такое же отношение представляет рефлекс cremaster; ягодичный рефлекс выражен слабо вследствие напряжения ягодиц. Брюшной и надчревный рефлексы выражены слабо, подреберья втянуты и мышцы живота сокращены. Лопаточного рефлекса нет.

Дата добавления: 2015-06-26