Какой из перечисленных ниже признаков наиболее характерен для пиелонефрита?

№12

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Тема «ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ»

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола

«» 2007г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. В. А. Шульман.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. Ю. А. Терещенко.

Составитель:

к.м.н., доцент Верещагина Т.Д.

Красноярск

1.Тема занятия «Хронический пиелонефрит».

2.Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3.Значение темы: В настоящее время ПН рассматривается как самое частое заболевание почек и как второе по частоте заболевание человека, после инфекции дыхательных путей (Борисов Н.А. 1995 г.). С эпидемиологической точки зрения, риску заболевания больше подвержены три возрастные группы: девочки раннего возраста, беременные женщины и родильницы, лица пожилого и старческого возраста. Таким образом, проблема не является чисто нефрологической, а затрагивает смежные специальности: педиатрию, акушерство, геронтологию, урологию. Знание этиологии, патогенеза и адекватная терапия позволяют достичь длительной ремиссии в течение заболевания, снизить процент нетрудоспособности и инвалидизации от осложнений.

4.Цели обучения:

Общая цель: подготовить врача-терапевта, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и лечения хронических пиелонефритов.

Учебная цель: ознакомить студентов с дифференцированной терапией ПН, выработать алгоритм действий при ведении больных с обструкцией мочевых путей на фоне ПН.

Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности будущего врача за адекватное лечение ПН.

5.Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной комнате, курация в палатах, различных отделений ГКБ № 20, контроль уровня знаний и поведение итогов занятий осуществляется в учебной комнате.

6.Оснащение занятия:

А таблицы:

• классификация тубулоинтерстициальных болезней, классификация ПН
• частота ПН в различных возрастных группах, частота высеваемости возбудителей

В наглядные пособия:

• R – граммы – 15, ренограммы – 10
• сцитиграммы – 8, УЗИ – 10
• скенограммы – 5, КТ – 3.

7.Структура содержания темы:

Хронокарта занятия (план занятия):

№ п/п	Этапы занятия	Продолжительность (мин)	Содержание этапа и оснащённость
1.	Организация занятия.		Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели.		Преподавателем объясняется тема и ее актуальность, цели занятия.
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений.		Тестирование.
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов.		Инструктаж обучающихся преподавателем.
5.	Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): 1) курация больных;     2) разбор курируемых больных и интерпретация дополнительных методов обследования курируемых пациентов;     3)формулировка диагноза, проведение дифференциальной диагностики у курируемых больных, а также составление плана обследования и лечения.		Работа:   1)в палатах нефрологического отделения; 2)демонстрация куратором практических навыков по сбору жалоб, анамнестических данных, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования (в палатах нефрологического отделения). 3) в учебной комнате.
6.	Итоговый контроль знаний устно с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические знания по теме занятия.		Ситуационные задачи, выписка рецептов.
7.	Задание на дом.		Учебно-методические разработки следующего занятия, выписка рецептов.
	Всего:

8.Аннотация (краткое содержание темы):

Пиелонефрит (ПН) одно из самых частых заболеваний человека. По данным ВОЗ оно стоит на втором месте после катара дыхательных путей, и, кроме того, является наиболее частой формой заболеваний почек. ПН - представляет собой неспецифический воспалительный процесс в почечной паренхиме (преимущественно в интерстиции) с вовлечением чашечно-лоханочной системы. Учащение данного заболевания в последние годы связано не только с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микрофлоры. Соотношение больных мужчин и женщин составляет 1:2. По собственным наблюдениям пик заболеваемости у женщин приходится на средний и молодой возраст, что связано с нарушениями уродинамики в период менструации и родов, у мужчин - на пожилой и старческий возраст, когда уродинамика страдает вследствие мочекаменной болезни или растущей аденомы простаты. Воспалительные заболевания нижних мочевых путей и гениталий, в также часто их вызывающая Гр/-/ флора являются наиболее частой причиной ПН.

Клинические проявления ПН отличаются полиморфизмом. Чаще по данным других авторов и по собственному наблюдению являются болевой синдром, отеки, дизурические расстройства, субфебрилитет, слабость, гипертонический синдром и выявляемый при лабораторном исследовании мочевой синдром, представленный как правило лейкоцитурией, бактериурией, незначительной протеинурией.

Принято считать, что лейкоцитурия является одним из основных признаков ПН. Оценку лейкоцитурии целесообразно проводить по пробе Нечипоренко. Так, по данным Шехтмана М.М., 1980, при помощи данной пробы лейкоцитурия выявляется у 75% больных ПН, а гематурия у 65% больных ГН. Вместе с тем возможно гломерулярное происхождение лейкоцитов, поэтому имеет смысл исследование лейкоцитарной формулы мочевого осадка: для больных ХГН характерно преобладание лифоцитов и моноцитов, при ПН чаще определяются нейтрофилы.

Придается большое значение определению клеток Штейнгеймера-Мальбина или так называемых "активных" лейкоцитов. Однако последние годы многие авторы указывают на низкую достоверность и специфичность данного теста.

Информативность широко применяемого ранее преднизолонового теста в модификации Ю.А. Пытеля (нарастание лейкоцитурии после внутримышечного введения преднизолона) в настоящее время оспаривается самим автором, который утверждает, что после провокации глюкокортикоидами здоровая почка отвечает полиурией, и в мочевом пузыре за счет разведения истинные показатели лейкоцитурии нивелируются. Кроме того, преднизолоновая проба ненадежна - в 50% случаев показатели ошибочны.

Диагностическое значение имеет бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более 10⁵ микробных тел. Среди возбудителей ведущее место занимает грамотрицательная флора, чаще всего кишечная, протейная и синегнойная палочка. Однако при хронических заболеваниях не следует ожидать высокой степени бактериурии, так как воспалительный процесс может длительное время поддерживать - формы бактерий и протопласты.

Нарушение концентрационной функции почек, выявляемые пробой Зимницкого при пиелонефрите не отражает ранних субклинических форм и латентной стадии почечной недостаточности.

Наиболее информативным методом диагностики является внутривенная урография.

Последние годы принято считать, что количественную оценку функционального состояния почек можно успешно проводить с помощью радиоизотопных методов. К числу их достоинств следует отнести простоту выполнения, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку. Между тем, в настоящее время взгляду на диагностическую информативность радиоизотопных методов стали подвергаться серьезному пересмотру. При пиелонефрите интерпретация ренограмм оказалась затруднительной в 72% случаев. Следовательно, в диагностике пиелонефрита имеет значение комплексная оценка лабораторных и инструментальных методов исследования.

Большое значение в развитии пиелонефрита, помимо уже указанных причин, имеют ослабление иммунозащитных сил организма, функциональные расстройства уродинамики, аномалии мочевой системы, чаще нефроптоз.

Таким образом, возникновению пиелонефрита способствует множество местных и общих факторов, в частности, ослабление иммунозащитных сил организма, функциональные расстройства уродинамики, аномалии почечной системы, бактериальная инфекция и другие причины. Несмотря на успехи в диагностике и лечении, хронический пиелонефрит продолжает оставаться наиболее распространенным заболеванием почек, часто осложняющимся артериальной гипертонией и почечной недостаточностью.

Клиника хронического пиелонефрита:

1.Дизурия с болями в поясничной области, субфебрилитет.

2.Боли при пальпации живота (с одной или двух сторон).

3.Быстрая утомляемость, головная боль, недомогание.

4.Артериальная гипертония (у 60% больных).

При длительном течении ПН возможно развитие вторично-сморщенной почки, сопровождающееся клиникой хронической почечной недостаточности.

Диагностика:

1.Изменение мочи: стабильная лейкоцитурия, умеренные протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (преобладание лейкоцитов в пробе Аддиса-Каковского, Нечипоренко; выявление "активных" лейкоцитов).

2.Снижение способности почек к подкислению мочи (щелочное значение рН мочи).

3.Снижение концентрационной способности почек: гипоизостенурия, полиурия.

4.Бактериурия: бактериальное число при посеве мочи может быть более 100 тыс. в 1 мл.

5.Рентгенологические признаки; деформация чашечек и лоханок, сужение шеек, расширение бокалов, неравномерное уменьшение величины обеих почек, неровность их контуров (при сморщивании почек), замедленное, неравномерное выделение контраста.

6.Радиоизотопная ренография: графически регистрируется различное функциональное состояние левой и правой почек.

7.Нефробиопсия: имеются характерные для ПН изменения интерстициальной ткани.

Дифференциальная диагностика: проводится с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, атеросклеротическим нефросклерозом, гипертонической болезнью, урологическими заболеваниями (врожденной гипоплазией, туберкулезом, травмой почек и др.). Наиболее большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью: при ПН гипертония носит волнообразный характер, не устраняется назначением только гипотензивных препаратов (необходимо параллельное применение и антибактериальных средств).

Лечение: индивидуальное лечение больного ПН включает ряд принципов: устранение причины, способствующей возникновению воспалительного процесса и его прогрессирования; установление стадии заболевания; идентификация возбудителя заболевания; определение функционального состояния, почек и мочевыводящих путей; определение эффективности предшествующего лечения.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности и устойчивости микроорганизмов (по бактериальному посеву мочи): антибиотики (цефалоспорины, гентамицин, ампициллин, эритромицин, тетрациклин); сульфаниламиды (с учетом уровня клубочковой фильтрации, Рн мочи); нитрофурановые препараты.

После выписки антибактериальное средство назначается на 1-2 месяца (контроль осуществляется по исчезновению лейкицитурии, бактериурии).

Фитотерапия: толокно, цветы василька, корень солодки, ягоды можжевельника, хвощ, пырей, корень петрушки, почки березы, трилистник водный, корень девясил.

9.Вопросы для самоподготовки:

·этиология и патогенез ПН

·классификация тубулоинстерстициальных болезней. ВОЗ, 1995 г.

·эпидемиология ПН,

·клиника ПН

·методы диагностики ПН

·принципы лечения воспалительных заболеваний мочевых путей

·антибактериальная терапия ПН

·нефропротективная терапия ПН (средства улучшающие микроциркуляцию, ингибиторы АПФ, лазеротерапия, санаторно-курортное лечение).

10.Тестовые задания по теме:

А) Гиперкалиемия

Б) Гипокалиемия

В) Лейкоцитурия

Г) Гиперхолестеринемия

Д) Массивная протеинурия

Дата добавления: 2015-06-26