Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ)

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) (dissociative identity disorder) - расстройство, при котором у человека наряду с сохранением основной, возникают две или более самостоятельные, автономно функционирующие личности, которые с разной частотой и последовательностью сменяют одна другую (под влиянием сна, гипнотического транса). Иногда эта смена происходит с такой скоростью, что за 2-3 часа работы с пациентом успевают смениться до 9 субличностей. В литературе приводятся наблюдения, в которых фиксируется до 27 сосуществующих систем идентичности. При достаточном развитии каждая такая система отличается собственными эмоциональными, когнитивными и поведенческими характеристиками, а также сознанием и самосознанием (многие альтернативные личности являются, впрочем, весьма фрагментарными). При этом существует определённая иерархия субличностей, одна из которых является доминантной, её некоторые исследователи называют «личностью-хозяином». Её потребности и желания, находящиеся в обычном состоянии пациента под запретом, так или иначе бывают представленными в дополнительных личностях. Обычно на период актуализации одной из них о других она не помнит, но это не является обязательным признаком, так что личности могут вступать друг с другом в отношения дружбы, сотрудничества, враждебности или объединяться против личности «хозяина». Некоторые исследователи полагают, что альтернативные личности, как правило, знают о существовании друг друг друга, однако «хозяину» не разрешается признавать это открыто. «Часто, - указывает Ross, 1997, - одна из альтернативных личностей знает всё и, если она обнаруживает волю к сотрудничеству, то может стать ценным консультантом для терапевта». Нередко каждая личность имеет своё имя или название своей роли. Могут возникать субличности разного пола, возраста, расы, национальности, с разными психическими нарушениями, они по-разному отвечают на вопросы тестов. Например, у них обнаруживаются разные показатели АД, им могут понадобиться даже разные рецепты для очков. У некоторых пациентов появляются субличности-животные, то есть обнаруживающие бред перевоплощения в другое живое существо, или субличности с иными психическими отклонениями. Из всех диссоциативных расстройств настоящее считается наиболее тяжёлым, выздоровление, если оно вообще наступает, обычно бывает неполным. При этом одна или несколько идентичностей продолжают функционировать в обычном своём режиме, другие с разной скоростью как бы «деградируют». В лечении ДРИ без особого успеха используют интенсивную психотерапию (включая гипно-суггестивную и наркопсихотерапию), антидепрессанты и анксиолитики (если у определённых субличностей выявляются психические расстройства). Известны описания случаев расстройства, в которых его прогрессирование (увеличение числа дополнительных личностей) связано с проводимой гипносуггестивной терапией.

Расстройство наиболее часто начинается в позднем подростковом возрасте и у молодых людей, у женщин, по некоторым данным, оно возникает в 9 раз чаще, чем у мужчин. Обычно это расстройство выявляется в возрасте пациентов от 20 до 30 лет. Для его обнаружения, как сообщается, требуется длительное наблюдение за больными. Ныне разработаны и как будто успешно используются специальные психодиагностические тесты. По сведениям от изучающих данное нарушение авторов, число таких пациентов в последние десятилетия в некоторых странах «невероятно возросло». Природа расстройства не установлена. Оно более распространено у среди биологических родственников первой степени тех пациентов, которые им страдают в настоящее время или страдали таковым ранее. Указывается, что у 80% пациентов в детстве имели место сексуальные нарушения, подвергались жестокому обращению, в частности, сексуальному насилию. Следут отметить, что в отечественной психиатрической литературе об этом расстройстве упоминается очень редко и со ссылками на классическую литературу. Считающийся одним из самых известных знатоков данной проблемы Ross (1977) высказывает убеждение в том, что диссоциативное расстройство идентичности суть «диагностическая иллюзия...ДРИ представляет собой искусное притворство», в котором пациент сам верит в существование придуманых им нескольких личностей, а вслед за ним в это может поверить и клинический психолог или врач-психиатр, последнее, впрочем, случается много реже. С диссоциативным расстройством идентичности не следует смешивать столь обычную несогласованность, несовместимость различных аспектов личности, которая субъективно не осознаётся как её диссоциация. Например, Ф.Энгельс, преуспевающий капиталист, разделял и развивал в то же время идеи К.Маркса (например, пролетариат – могильщик капитализма); интернационалист и вместе с тем руссофоб, расист, фактически призывавший к войне с Россией; философ, гений мысли, провозвестник будущего, а тем самым смысла существования и одновременно страдавший, по словам К.Маркса, «ужасной болезнью» (алкогольной зависимостью, при которой о смысле жизни если и думают, то чаще считают, что его вообще нет или он утрачен), воинствующий атеист, материалист и в то же время человек, который не пожелал оставить памятник о себе, завещая сжечь свой труп и из пушки развеять над морем прах по ветру. То же можно сказать, повидимому, о любом человеке, в каждом из которых существует несколько разных личностей одновременно, но которые не персонифицируют одна другую, а отождествляют себя с одной-единственной личностью. Синонимы: Множественная личность (см.), Альтернирующее расстройство сознания.

18. Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Они входят в состав устной и письменной речи, а также многих других ВППФ. ПД включ. в разнообразные моторные акты ч-каС физиологической точки зрения к ПД относятся движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица ног, всего туловища, т. е. обширнейший класс движений.

19. Нарушение двигательных функций.
Произвольные движения и действия рассматриваются как совокупность и представляют собой сложную иерархическую систему, включающую в свой состав афферентную и эфферентную часть. Нейрофизиологически движения и действия рассматриваются как процессы, протекающие во времени и представляющие собой цель сменяющих друг друга импульсов.
Моторная кора ― открыта в 1870 г., был изобретен гальванический элемент. Выяснилось, что раздражение тех или иных зон мозга вызывает реакцию организма, раздражение моторных зон коры приводит к движениям тела.
Двигательный акт должен включать в свой состав афферентное звено, причем оно является ведущим в организации движения. Движение имеет предметный характер, то есть оно удовлетворяет некоторую жизненно важную потребность субъекта, и задано определенной потребностью.
Движение развертывается во внешнем мире и для того, чтобы быть успешным, оно должно по своей структуре и свойствам отвечать структуре и свойствам внешнего мира. Таким образом, в двигательном акте осуществляется непосредственная связь человека с окружающим предметным миром, и она является источником развития всех психических функций человека, т.е. произвольность движения задается его предметным характером.
Двигательная система опирается на совместную работу моторных и сенсорных отделов коры. Афферентная составляющая двигательных актов (см. в нарушениях работы кожно-киинестетического анализатора.) Эфферентное звено состоит из проводниковой части, и оно представляет собой пирамидальную и экстрапирамидальную системы (см.1).
Апраксии ― утеря способности производить целенаправленные предметные действия при отсутствии параличей и парезов и сохранности способности к элементарным движениям.

20.Кинестетическая апраксия.
Симптом ― распад топологического синтеза, нарушение кинестетических схем движений, лежащих в основе построения двигательного акта. Рука-лопата.
Механизм ― поступая в постцентральные отделы коры, сигналы попадают в те зоны, в которых не складывается кинестетический образ.
Нарушение праксиса позы ― невозможно распознавания позы пальцев руки.
При исключении зрительной опоры больной не может выполнять простых бытовых действий.
Локализация ― постцентральные отделы коры, вторичные зоны теменной области. При поражении левого полушария проявляется и в правой, и в левой руке, при поражении правого ― только в левой.
Пробы ― просьба продемонстрировать, как зажигают спичку или завязывают пояс.

21. Пространственная апраксия

• 
  Симптом ― нарушение пространственной ориентировки или локомоции ― нарушено перемещение тела в пространстве и локомоции. Нарушение бытовых действий, включающих в свой состав пространственные компоненты.
  На фоне часто возникает аграфия.
  Локализация ― поражение зоны ТРО, по полушариям ― то же, что в предыдущем.
  Пробы ― копирование рисунков, "часы", "карта"

22. Кинетическая (динамическая)апраксия
Симптом ― нарушение кинетической схемы движений, приводящей к нарушению системы движений, серий движений. Лурия ― нарушение плавной кинетической мелодии двигательного акта. Движение имеет две характеристики: одно движение должно сменить другое и это должно произойти плавно. При кинетической апраксии нарушается плавность перехода. Страдает письмо.
Симптом ― элементарные персеверации ― выполняется первая фаза двигательной цепочки много раз. (Забор)
Механизм― иннервируется одна группа мышц.
Локализация ― премоторная область мозга. По полушариям ― то же.
Пробы ― "Забор"

24. Афазия – системное расстройство различных форм речевой Деятельности, возникающее при локальном поражении левого полушария и ближайшей подкорки.
Различные нарушения речи, которые возникают при поражении коры головного мозга – афазии, нарушение чтения - алексии, нарушение письма – аграфия.
Афазия — нарушение уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности.
При афазии, аграфии и алексии сохранны двигательные функции, но нарушается сложная структура различных речевых актов. Начало исследований афазии 1861 год Брокка. Позже Верникепредположил, что сенсорные образы хранятся в задних отделах мозга, а моторным отделом является передний отдел. Прерывание связи между зонами приводит к проводниковой афазии - нарушение повторения слов и предложений при сохранности их восприятия и сохранности речепроизводства (нет перевода в моторный центр – нет понимания). Лихгейма -«центр понятий», который находится в задней ассоциативной области. Была построена схема связи центров сенсорного (задние отделы височный)-моторного (задний премоторный)-понятий (задний ассоциативный), которая представляет собой треугольник. Показал, что нарушение связей приводит к разным видам афазии – это создана классификация Вернике-Лихгейма. Существуют так же классификации Джексона и Хэда, Винарской и другие основанные на нейролингвистическом подходе. В этих классификациях афазия – нарушение символической деятельности, нарушение разных уровней способности оперировать символами, главные из которых языковые. Классификация – Лурия, который отталкивался от идеи выделения моторных и сенсорных компонентов речевых расстройств, но рассматривал афазии как нейролингвистические расстройства Афферентные формы афазии. 1)сенсорная афазия – нарушение фонематического слуха, сложность выделения составляющих речи, основной симптом – а) литеральная афазия - замена звуков на созвучные.б) вербальные афазии – замена слов на другие, близкие по смыслу, встречаются реже, угадывает, подсказка не помогает, системным расстройством является нарушение экспрессивной речи – нарушается речепроизводство, так как не работает механизм обратной связи, больной не слышит то, что говорит (словестная окрошка, жаргон-афазия) – речь больного переполнена междометиями, вводными словами, экспрессивными восклицаниями, происходит нарушение письма под диктовку. Степень выраженности разная – в лёгкой форме больной не видит различия в созвучных словах на фоне шума, тяжёлые случаи – больной не может повторить различные звуки. Поражение – зона Вернике, височная область левого полушария.
2)аккустикомнестическая афазия – нарушение восприятия речи – это нарушение восприятия серий звуков, слов – основной симптом сужение объёмов воспроизведения, повторные предъявления слов не улучшают положение. Это модально специфическое нарушение. Механизм – повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействий, локализация – верхняя височная левого полушария. Как вариант оптико-мнестическая афазия – первичный дефект – нарушение зрительных предметных представлений, которая приводит к сложности называния предметов. Страдает звено восприятия – звуковое или слуховое, вызывающие трудности называния предъявленных предметов. Задние отделы левой височной области мозга.3)амнестическая афазия – дефект связан с трудностью вспоминания нужного предмета, нарушение номинативной функции речи, основной симптом – литеральные и вербальные парафазии, проявляется в том, что больной вспоминает не то название, которое нужно, а близкое по звучанию или смыслу. Трудности номинации чаще возникают при назывании существительных, реже при глаголах. Дефект проявляется в трудностях называния предметов, в трудностях актуализации слов, подчинённых одному признаку. Это означает, что не нарушено оптическое звено, а трудности относятся к трудности извлечения нужных слов, помогает подсказка. Уравнивание возбудимости всплывающих следов – больному трудно выбрать нужное. Локализация - височно-теменные отделы мозга (теменные на стыке с затылочными).
4)семантическая афазия – описана Лурией, связана с распадом симультанных квазипространственных схем обработки информации на символическом (речевом) уровне. Это распад понимания логико-грамматических конструкций, т.е. тех, с помощью которых мы понимаем, что говорят, с помощью которых связываются единицы речи. Это пространственные отношения между объектами, но не наглядных, а выраженных словами. Нарушение понимания конструкций, выражающих пространственные отношения (предлоги, наречия), нарушение понимания сравнительных отношений, нарушение понимания конструкций обозначающих переходящие действия. Становятся непонятными конструкции с родительным падежом. Поражение ТПО (задняя ассоциативная зона мозга).5)афферентная моторная афазия – основной дефект – нарушение кинестетической схемы артикуляции, больной не воспринимает положение губ и языка. Артикуляции заменяются на близкие по кинестетической схеме. Нет нарушения в произнесении знакомых слов, но если дать не частотное слово, то возникают сложности. Встречаются системные расстройства, письма – ошибки, как правило, в тех случаях, когда необходим слуховой анализ слова. Постцентральная область левого полушария мозга.
Эфферентные афазии. 1)эфферентная моторная афазия – связана с поражением нижней премоторной области, первичный дефект – нарушение перехода от одной артикулемы к другой (нарушение плавной кинетической мелодии). Симптомы: больной правильно артикулирует первый звук, но при переходе к следующему возникают трудности в виде застревания – речевая персеверация. Может проявляться на уровне звуков, слогов, слов, фраз. Чаще страдает произвольная речь при сохранённой непроизвольной. Характерным является, что хорошо автоматизированные ряды произносятся без трудностей.
2)динамическая афазия – нарушение произвольной речи требующей планирования фразы (рассказ на определённую тему). Симптомы: аграматизмы (нарушения полноты фразы), нарушение порядка слов в предложении, нарушение предикативной (глагольной) структуры фразы, больше употребляются существительные и меньше глаголы.
30.Эфферентная моторная афа зия (афазия Брока). Поражение 44 поля – нижние отделы премоторных областей лобной доли. Нарушение кинетической стороны речи. Грубые случаи: нечленораздельные звуки, в речи остаются эмболы (речевые стереотипы), которые остаются и произносятся постоянно (может быть ругательное слово). Больной слышит, что говорит что-то не то. Пытается при помощи эмбол выразить все. Легкие случаи: могут произносить слоги, но не могут выражаться. Персеверации – постоянный повтор. Фразы в речи – вещь недоступная. Основное нарушение: кинетический фактор (плавное переключение). Оттормаживание и актуализация последующего. Для плавной речи. Правильная временная последовательность движений. Возникают нарушения в автоматизации речи. Аграмматизм, выпадение глаголов (телеграфный стиль). Человеком это осознается. Лечение: фаза растормаживания – первая. Вторичные нарушения касаются письма, чтения и даже понимания речи. В норме идет артикуляция при письме и чтении. В грубых слу-чаях: понимание речи нарушено из-за нарушения плавного проговаривания.

28.Афферентная моторная афазия. Нижние отделы теменной областимозга. 40 поле, примыкающее к 22 и 42 полям. Нарушается обратная связь, идущая в мозг. Не чувствует артикуляцию (она нарушена). Нарушается кинестетический фактор. Они не могут найти нужное положение губ и языка при назывании слов. Нарушаются тонкие артикуляционные движения. Могут происходить замены близких артикулем (г-к-х; д-л-н): халат-хадан. Разницу Больные слышат и пытаются исправить. Грубые случаи: не могут говорить: ни произнести самостоятельно, ни повторить слово. Замена близких артикулем видна и при письме – литеральная парафазия. Вторично страдает понимание речи. Часто понимание речи сохранно. Лечение: растормозить. Есть эмболы. Чтение страдает. Не может подобрать артикуляцию. «Рот не подчиняется». Нарушение орального праксиса: надуть левую щеку, правую щеку, вынуть язык и др. Больному эти пробы недоступны.
25. Сенсорная афазия (афазия Вернике). Задняя треть верхней височной извилины левого полушария (22 поле). Нарушено восприятие. Фонематический слух страдает. Грубые случаи: не понимают обращенную к ним речь. Воспринимают ее как нечленораздельные шумы. Говорить не могут, нет звукового анализа. Их речь – «словесный салат». Отчуждение смысла слов – перестает стоять образ за данным словом. В норме – если долго повторять слово. Больной заменяет звуки, похожие по звучанию (б-п; в-г). При письме то же самое. Нарушается чтение, письмо, устный счет. Больные общительны (жестикуляция, интонация и т.д.). Лечение: затормозить Больного – первый шаг. Переключить на другие виды Деятельности.
26.. Акустико-мнестическая афазия. Поражение 2-ой височной извилины (средние отделы височной коры мозга). 21, 37 поля. Снижение объема слухо-речевой памяти. Больной не способен удержать даже небольшой материал. Объем памяти снижается до 2 – 3 элементов. Простые короткие фразы Больной может понять. Механизм: влияние интерференции (какой-то помехи). Повышено ретро- и проактивное торможение следов памяти. Ретро- последующая информация выталкивает предыдущую. Проактивное – старая информация заполняет все пространство. Вербальная парафазия – замена в речи слова. Письмо, чтение сохранны при небольшом объеме. Феномен отчуждения смысла слов, трудности понимания длинных фраз, поиск нужного слова, связь между образом и словом – вербальная парафазия.
27. Оптико-мнестическая афазия. Поражение нижневисочно-затылочных отделов мозга на границе с 18, 19 полями. Нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности. Нарушен процесс опознания предмета, трудности номинации. Сложно назвать предмет. Постоянный поиск нужного слова. Феномен отчуждения смысла слов, но в меньшей степени, чем в предыдущих случаях. Пропуск существительных. Понимание речи более сохранно.
31. Динамическая афазия. Поражение премоторной зоны (9, 10, 46 поля). Нарушение активной продуктивной речи. Больной может повторить фразу, но самостоятельно выстроить высказывание не может. Пассивная речь – односложные ответы на вопросы, часто эхолалии (повторение последнего слова экспериментатора). Метод написания сочинений. Метод заданных ассоциаций. "Назовите несколько острых предметов". Составление рассказа по картинке. Теряются в основном глаголы. Нарушается предикативность внутренней речи. Штампы речевые (устойчивые выражения) сохраняются.

Дата добавления: 2015-06-04