Оценка результатов хирургического лечения окклюзионных поражений артерий

В оценке эффективности хирурги-
ческого лечения окклюзирующих
поражений магистральных артерий
нижних конечностей важное значе-
ние имеют результаты клиническо-

го и ультразвуковых методов иссле-
дования.

Степень реваскуляризации ко-
нечности в послеоперационном пе-
риоде можно оценить, измеряя ар-
териальное давление с расчетом
ЛПИ, что обусловлено следующи-
ми моментами:

• ЛПИ — наиболее устойчивый и
надежный показатель, отражающий
уровень КК;

• исследование ЛПИ по мере не-
обходимости можно неоднократно
повторять у одного и того же паци-
ента.

Анализ показателей ЛПИ в ран-
нем послеоперационном периоде
свидетельствует о том, что его уве-
личение на 0,3 и более сочетается с
хорошим клиническим исходом
аортобедренных реконструкций.
Прирост ЛПИ от 0,1 до 0,3 в срав-
нении с дооперационными данны-
ми расценивается как удовлетвори-
тельный результат операции. Если в
ближайшем послеоперационном
периоде наблюдается снижение
ЛПИ или исчезновение сигналов
скорости кровотока на восстанов-
ленном сегменте, это указывает на
неудачный исход хирургического
вмешательства.

Результаты дуплексного сканиро-
вания позволяют оценить состоя-
ние артериального русла конечно-
стей по двум направлениям:

• определение состояния шунта и
документирование характера крово-
тока в зоне реконструкции;

• определение наличия, степени
и распространенности атеросклеро-
тического поражения магистраль-
ных артерий и их влияние на уро-
вень коллатерального кровообра-
щения.

Дуплексное сканирование позво-
ляет:

• определить состояние протезов
и диагностировать такие осложне-
ния, как ложные аневризмы про-
ксимального или дистального ана-
стомозов, стенозы дистального ана-
стомоза или тромбоз протеза;

• исследовать состояние тканей в
перипротезной области и диагнос-
тировать такие послеоперационные
осложнения, как инфильтрат, абс-
цесс или гематома, определить их
локализацию, протяженность и
взаимосвязь с протезом.

Ультразвуковым критерием сте-
ноза анастомоза является сужение
просвета сосуда в области анасто-
моза при исследовании в В-режиме
или режиме ЭОДС/ЦДК. Решаю-
щее значение в определении степе-
ни сужения имеют данные СДСЧ,
критерии которого аналогичны
критериям, приведенным в разделе
2.1.

Ультразвуковая диагностика

тромбоза шунта по данным ЦДК и
СДСЧ основывается на признаках
отсутствия кровотока в просвете
протеза.

Артериальная ложная аневризма
характеризуется наличием аневриз-
матического мешка, сообщающего-
ся с просветом артерии. Визуали-
зируется ограниченное округлое
образование, линейный размер ко-
торого превышает диаметр приво-
дящей и отводящей артерий (про-
теза). При исследовании в В-режи-
ме тромботические массы пред-
ставлены гипоэхогенными, преи-
мущественно однородными по
структуре образованиями, эхоген-
ность которых выше эхогенности
остаточного просвета сосуда (рис.
2.16, 2.17).

При ультразвуковом исследова-
нии гематома определяется как ги-
поэхогенное образование с четкими
неровными контурами, однородное
или неоднородное по структуре, с
отсутствием кровотока внутри об-
разования (рис. 2.18, а, б).

Воспалительная инфильтрация
тканей определяется в виде локаль-
но или диффузно расположенной
зоны, по эхоструктуре имеет типич-
ный жидкостной вид (гипоэхоген-
ный) или неоднородную гиперэхо-
генную структуру при большой дав-
ности процесса.

Рис. 2.16. Аневризма ди-
стального анастомоза.
Изображение в В-режи-

ме.

Ультразвуковое изображение аб-
сцесса зависит от стадии его разви-
тия. Сформировавшийся абсцесс
имеет четкие, неровные контуры,
неоднородную жидкостную струк-
туру с мелкодисперсным осадком,
который в покое оседает на стен-
ках гнойника или перемещается
при перемене положения тела.
Возможен эффект дистального
усиления.

Ультразвуковым критерием воз-
можного инфицирования синтети-
ческих протезов является зона,
определяемая в виде футляра, окру-
жающая протез, гипоэхогенная и

несколько неоднородная по струк-
туре. В процессе лечения при на-
блюдении в динамике можно отме-
тить регресс воспалительной ин-
фильтрации либо своевременно вы-
явить абсцедирование.

Динамическое наблюдение за
больными с помощью ультразвуко-
вых методов исследования обеспе-
чивает раннее выявление измене-
ний в тканях перипротезной облас-
ти и нарушений регионарной гемо-
динамики в ряде случаев до момен-
та клинических проявлений разви-
тия осложнений или прогрессиро-
вания заболевания.

Рис. 2.17. Возможности
режима Sie-scape. Анев-
ризматическое расшире-
ние бедренно-подколен-
ного шунта.

Рис. 2.18. Гематома мяг-
ких тканей в области
шунта.

а — двухмерное изображе-
ние; б — в режиме Sie-scape.

2.2.21. Дуплексное сканирование
нижней полой вены и ее притоков

2.2.21.1. Методика

Нижняя полая вена (НПВ) форми-
руется при слиянии правой и левой
подвздошных вен на уровне правой
переднебоковой поверхности IV и
V поясничных позвонков. При уль-
тразвуковом исследовании нижней
полой и подвздошных вен исполь-
зуют датчик с частотой излучения
3,5 МГц. Для получения изображе-
ния НПВ датчик располагают не-
сколько вправо от средней линии
тела при положении пациента лежа
на спине или на боку. При попе-
речном сканировании НПВ имеет
овальную, несколько сплющенную

форму и ровные контуры. При про-
дольном сканировании контур
НПВ в инфраренальном отделе по-
степенно сужается и она принимает
коническую форму. В норме диа-
метр НПВ вблизи впадения ее в
правое предсердие не превышает
2 см, в инфраренальном отделе —
1,6—1,7 см. Согласно данным
Е.Г.Яблокова и соавт. (1999), раз-
мер НПВ при спокойном дыхании
в супраренальном отделе во фрон-
тальной плоскости составляет 1,9—
2 см, в сагиттальной — 2—2,5 см.
Переднезадний размер инфрарена-
льного отдела НПВ составляет 1,6—
1,7 см, поперечный — 1,8—2,3 см.
Диаметр вен зависит от фазы дыха-
ния. Максимальный диаметр отме-
чают при задержке дыхания на вдо-

хе, во время полного выдоха проис-
ходит его уменьшение примерно
на 50 %. На печеночном сегменте
НПВ регистрируется трехфазный
характер спектра, соответствующий
как фазам сердечного цикла, так и
акту дыхания.

Почечные вены являются парны-
ми притоками нижней полой вены
и впадают в нее на уровне I—II по-
ясничных позвонков почти под
прямым углом. Правая почечная
вена, как правило, короче левой, а
устье левой почечной вены обычно
расположено выше, чем устье пра-
вой. Левая почечная вена перед
впадением в нижнюю полую прохо-
дит между аортой и верхней брыже-
ечной артерией. Двойная почечная
вена справа встречается в 16,3 %,
слева — в 3,1 % случаев, три или
четыре почечные вены — в 3,3 и
1,1 % наблюдений соответственно.

Для получения ультразвукового
изображения почечных вен, как
правило, используют технику попе-
речного сканирования при положе-
нии пациента лежа на спине или на
боку. Правая почечная вена обычно
видна на всем протяжении от ворот
почки до впадения в нижнюю по-
лую вену.

При поперечном сканировании в
эпигастральной области левую по-
чечную вену визуализируют в восхо-
дящей части на уровне аортомезен-
териального сегмента, а также в ме-
сте слияния левой почечной вены с
нижней полой веной. Величина диа-
метра ЛПВ в восходящей части со-
ставляет 6,4±1,33 мм, пиковая ско-
рость кровотока — 0,32±0,20 м/с, в
аортомезентериальном сегменте —
3,7±1,39 мм и 0,7±0,24 м/с соответ-
ственно.

Для визуализации ЛПВ в проек-
ции ворот почки также используют
поперечное сканирование по пе-
редней или средней подмышечной
линии при положении пациента на
правом боку.

Яичковая вена видна в проекции
пахового канала, при этом датчик

располагают в сагиттальной плос-
кости сканирования с направлени-
ем УЗ-луча латерально и/или в об-
ласти впадения в левую почечную
вену при положении датчика в эпи-
гастральной области в косой плос-
кости сканирования. В норме диа-
метр вены составляет 3,4+0,14 мм.
По данным цветового допплеров-
ского картирования и/или спектра
допплеровского сдвига частот реги-
стрируется наличие или отсутствие
спонтанного кровотока. Выполня-
ют пробу Вальсальвы с регистра-
цией продолжительности рефлюкс-
ной волны, которая в норме не пре-
вышает 2 с. При исследовании в
режиме ЦДК и/или ЭОДС вен
гроздьевидного сплетения регист-
рируется наличие или отсутствие
спонтанного кровотока. В норме
диаметр вен составляет 2,4±0,54 мм.

Для получения ультразвукового
изображения правой и левой под-
вздошных вен датчик перемещают
вниз и латерально в направлении
пупартовой связки, следуя анато-
мическому ходу общей и наружной
подвздошных вен. Диаметр наруж-
ной подвздошной вены составляет
0,8—1,1 см, общей подвздошной
вены — 1,2—1,5 см.

При исследовании глубоких и
поверхностных вен конечностей ре-
комендуют использовать линейные
датчики с частотой излучения 5;
7,5 МГц. Располагая датчик в обла-
сти пупартовой связки и смещая
его вниз по передней поверхности
бедра, визуализируют бедренную
вену, расположенную кзади от од-
ноименной артерии. При располо-
жении датчика в верхней трети бед-
ра визуализируют сафенофемораль-
ное соустье и большую подкожную
вену, которая впадает в бедренную
вену под углом 60°. Диаметр ее ва-
рьирует в среднем от 0,3 до 1,5 см.
Смещая датчик вдоль медиального
края бедра, переднемедиальной по-
верхности голени в направлении
медиальной лодыжки, следуя ана-
томическому ходу большой под-

кожной вены, просматривают вену
на всем протяжении. Располагая
датчик в подколенной ямке, иссле-
дуют подколенную вену выше, на
уровне и ниже щели коленного сус-
тава. Малую подкожную вену ис-
следуют в верхней трети задней по-
верхности голени. Далее вену мож-
но проследить в подколенной ямке.
Задние большеберцовые вены ис-
следуют в области медиальной ло-
дыжки и медиального края голени.
Вены располагаются вдоль одно-
именной артерии. В тех случаях,
когда просвет задних болыпеберцо-
вых вен не виден, выполняют ком-
прессию дистальнее места локации,
способствующую наполнению вен
и получению изображения их про-
света.

В норме при ультразвуковом ска-
нировании в В-режиме вены пред-
ставляют собой трубчатые структу-
ры с ровными, тонкими стенками,
однородным анэхогенным просве-
том. При исследовании в режиме
ЦДК и/или ЭОДС регистрируется
окрашивание потока, наглядно де-
монстрирующее зависимость веноз-
ного кровотока от фазы дыхания.
Допплеровское исследование кро-
вотока с регистрацией спектра доп-
плеровского сдвига частот глубоких
и поверхностных вен выявляет вол-
нообразный поток, синхронизиро-
ванный с дыханием, усиливающий-
ся на выдохе и ослабевающий на
вдохе.

Чаще всего визуализируются кла-
паны в устье большой подкожной и
бедренной вен. В норме створки
клапана свободно колеблются в
просвете вены, их движения син-
хронизированы с дыханием. На вы-
дохе они находятся в пристеночном
положении, на вдохе — в центре со-
суда. Ультразвуковая визуализация
клапанов вен голени на сегодняш-
ний день практически невозможна.

Для оценки функции клапанного
аппарата бедренной и поверхност-
ных вен выполняют пробу Валь-
сальвы. Для исследования функции

клапанов подколенной и задних бо-
льшеберцовых вен целесообразно
использовать компрессионные про-
бы выше расположения датчика.
Состояние клапанов целесообразно
оценивать на основании данных
изображения вен в режиме ЦДК и
регистрации спектра допплеровско-
го сдвига частот.

При нормальном функциониро-
вании клапанов при проведении
пробы Вальсальвы и компрессион-
ной пробы просвет вены не окра-
шивается в режиме ЦДК, что обу-
словлено схождением створок кла-
панов в центральном положении,
препятствующем обратному крово-
току. При исследовании в режиме
спектра допплеровского сдвига час-
тот венозный сигнал ослабевает
при вдохе и полностью исчезает
при натуживании или компрессии.
Антеградный кровоток исчезает. Во
время выдоха или декомпрессии ре-
гистрируется усиление антеградно-
го кровотока.

Перфорантные вены, как прави-
ло, исследуют на медиальной повер-
хности дистальной части голени,
проксимальной трети задней по-
верхности голени и медиальной по-
верхности дистальной трети бедра в
вертикальном и горизонтальном по-
ложениях пациента. Основным ори-
ентиром для получения ультразву-
кового изображения перфорантных
вен является поверхностная фасция
бедра и голени, проявляющаяся на
экране в виде гиперэхогенной
структуры. Признаком перфорант-
ных вен служит факт прохождения
их через фасциальный тяж. При
этом поверхностные вены визуали-
зируются на экране кпереди, глубо-
кие — кзади от перфорантных вен.

В норме диаметр перфорантных
вен составляет 1,6 мм, скорость кро-
вотока 10 см/с [Шанина Е.Ю. и др.,
1999]. Кровоток направлен в глубо-
кую систему. В режиме ЦДК про-
свет вен окрашивается в синий цвет.

Исследование состоятельности
клапанов перфорантных вен прово-

Рис. 2.19. Расширение
яичковой вены. Изобра-
жение в режиме ЦДК.

дят следующим образом. Переме-
щают датчик по голени и чередуют
компрессию с декомпрессией икро-
ножных мышц и вен. Над неизме-
ненной перфорантной веной после
прекращения дистальной компрес-
сии кровоток не регистрируется ни
по данным ЦДК, ни по данным
спектра допплеровского сдвига час-
тот.

Дата добавления: 2015-06-04