Хроническая венозная недостаточность

Варикоцеле

Комплексное ультразвуковое иссле-
дование регионарной венозной ге-
модинамики у пациентов с первич-
ным диагнозом «варикоцеле» целе-
сообразно выполнять в следующей
последовательности:

• исследование левой почечной
вены (ЛПВ) на уровне аортомезен-
териального сегмента и в восходя-
щей части;

• исследование яичковой вены с
проведением пробы Вальсальвы;

• исследование вен гроздьевидно-
го сплетения.

Принимая во внимание наличие
двух основных «источников» реф-
люксного механизма (рено- и илео-

сперматический), для выяснения ге-
модинамического типа варикоцеле
и определения направления патоло-
гического вено-венозного сброса
целесообразно проводить модифи-
цированную пробу Тромбетта.

Согласно нашим данным, регист-
рация в левой почечной вене турбу-
лентного характера кровотока с ве-
личиной систолической скорости
от 1,48 до 2,0 см/с свидетельствова-
ла о наличии гемодинамически зна-
чимых изменений, обусловленных
экстравазальной компрессией по-
чечной вены в аортомезентериаль-
ном сегменте. Измерение расстоя-
ния между аортой и верхней бры-
жеечной артерией по данным изоб-
ражения в В-режиме не является,
по нашему мнению, критерием зна-
чимости стеноза.

В 62,5 % наблюдений нами диа-
гностированы наличие дилатации
яичковой вены (средний диаметр
5,2 мм) с выраженным рефлюксом
по ней, а также расширение вен
гроздьевого сплетения (диаметр
5,1 мм) при отсутствии изменений
гемодинамики на уровне аортоме-
зентериального сегмента (рис. 2.19).

Чувствительность дуплексного
сканирования в диагностике регио-
нарной венозной почечной гипер-
тензии составляет 78 %, специфич-
ность — 100 %.

Результаты дуплексного исследо-
вания целесообразно использовать
для оценки результатов хирургиче-
ского лечения. Согласно нашим
данным, у пациентов после резек-
ции и реимплантации ЛПВ при
успешно выполненном вмешатель-
стве нормализуются характер и по-
казатели кровотока в ЛПВ на уровне
аортомезентериального сегмента.

Критерием нормального состоя-
ния тестикуло-илеокального ана-
стомоза является визуализация зо-
ны анастомозирования вен с реги-
страцией кровотока, направленного
в сторону подвздошной вены.

Целенаправленное изучение повер-
хностных вен с помощью дуплекс-
ного сканирования позволяет оце-
нить варианты строения ствола
большой и малой подкожных вен и
наличие или отсутствие эктазиро-
ванных их притоков.

Гемодинамические изменения,
развивающиеся в результате несо-
стоятельности клапанного аппара-
та, как правило, характеризуются
возникновением ретроградного

кровотока на высоте пробы Вальса-
львы, что подтверждается наличием
рефлюкса крови. Существует не-
сколько подходов к определению
наличия и оценке величины ретро-
градного кровотока. Одним из них
является применение цветового
допплеровского картирования или
энергии отраженного допплеров-
ского сигнала. Окрашивание про-
света вены во время проведения
пробы Вальсальвы свидетельствует
о несостоятельности клапанов.
Можно использовать и другой ме-
тод, регистрируя данные спектра
допплеровского сдвига частот. Вы-

явление рефлюкса крови в ретро-
градном направлении свидетельст-
вует о несостоятельности клапан-
ного аппарата вен ниже точки ло-
кации кровотока. Интенсивность и
длительность рефлюкса пропорцио-
нальны выраженности клапанной
недостаточности. Так, по данным
С.И.Ларина и соавт. (1996), при ве-
личине обратного кровотока в бо-
льшой подкожной вене 9,5 см/с
клинические проявления заболева-
ния незначительны. По мере нарас-
тания клинической картины забо-
левания скорость обратного кро-
вотока может составлять более
56 см/с. В малой подкожной вене
значения ретроградного кровотока
в начальной стадии заболевания со-
ставляют 11,6±0,6 см/с, при деком-
пенсации — 24,0 м/с.

Исследование перфорантных и
глубоких вен является неотъемле-
мой частью обследования больных
с варикозной болезнью. Согласно
данным Е.Ю.Шаниной и соавт.
(1999), при исследовании перфо-
рантных вен в режиме цветового
допплеровского картирования вы-
деляют 3 варианта венозных реф-
люксов:

• постоянный рефлюкс — на-
правление кровотока постоянное в
поверхностную систему, просвет
вены окрашивается красным цве-
том;

• дыхательный рефлюкс — при
различных фазах дыхания кровоток
меняет свое направление и регист-
рируется двунаправленный си-
не-красный кровоток;

• преходящий рефлюкс — появ-
ляется лишь в вертикальном поло-
жении, просвет вены окрашивается
красным цветом.

При остром тромбозе в просвете
вены определяются относительно
гомогенные тромботические массы,
эхоплотность которых возрастает
по мередлительности существова-
ния тромба. Свежий тромб в ряде
случаев может не отличаться по
эхогенности от потока крови в про-

свете вены. Поэтому при обследо-
вании пациентов с подозрением на
острый тромбоз вен необходимо
использовать режим энергии отра-
женного допплеровского сигнала
или ЦДК, которые позволяют с вы-
сокой точностью диагностировать
наличие свежих тромботических
масс.

Окклюзионный тромбоз характе-
ризуется полным перекрытием про-
света сосуда тромботическими мас-
сами. При пристеночном тромбозе
сохраняется просвет между тромбо-
тическими массами и стенкой
вены. При флотирующем тромбозе
выявляется свободное расположе-
ние в просвете вены тромба. На вы-
соте пробы Вальсальвы можно об-
наружить верхушку тромба, свобод-
но флотирующую в просвете вены.
Окрашивание просвета вены в ре-
жимах ЦДК и/или ЭОДС между
тромбом и венозной стенкой позво-
ляет подтвердить наличие флотиру-
ющего тромба.

Одним из методов профилактики
тромбоэмболии легочной артерии
является имплантация кава-филь-
тра. С помощью дуплексного ска-
нирования определяют диаметр
НПВ, что является важным момен-
том при выборе модели кава-филь-
тра. Ультразвуковое исследование
позволяет осуществить динамиче-
ское наблюдение за состоянием ка-
ва-фильтра, НПВ и окружающих ее
тканей. Кава-фильтр визуализиру-
ется в виде узкой гиперэхогенной
полоски, расположенной между
стенками НПВ. При продольном
сканировании НПВ кава-фильтр
расположен в просвете вены парал-
лельно стенкам сосуда. Ультразву-
ковое исследование позволяет вы-
являть и осложнения, развивающи-
еся после имплантации кава-филь-
тра, в частности наличие тромба на
кава-фильтре, миграцию или от-
клонение его относительно оси
НПВ.

При посттромбофлебитической
болезни ультразвуковое сканирова-

ние, помимо уточнения наличия,
протяженности и локализации по-
ражения магистральных вен, позво-
ляет диагностировать различные
формы ПТФБ —реканализованную,
окклюзионную и смешанную.

Реканализованная вена может
иметь утолщенные стенки, снижен-
ную передаточную пульсацию.
Просвет вены окрашивается в ре-
жиме ЦДК, но при этом отсутству-
ет дееспособность клапанного ап-
парата. Признаки нарушения функ-
ций клапанов выявляются на осно-
вании регистрации ретроградного
кровотока во время проведения
функциональных проб. При час-
тичной реканализации в просвете
вены визуализируются тромботиче-
ские массы, которые имеют плот-
ный характер. По данным спектра
определяют монофазный характер
кровотока, в некоторых случаях его
регистрируют только при дисталь-
ной компрессии. При обтурации
вены просвет ее заполнен неодно-
родными по структуре тромботиче-
скими массами. При этом просвет
расширен и слабо изменяется при
компрессии датчиком. Клапанный
аппарат в этой ситуации дифферен-
цировать не удается. Дистальнее
обтурации регистрируется кровоток
монофазного характера, не изменя-
ющийся во время дыхания и не ре-
агирующий на пробу Вальсальвы.
Отмечают расширение поверхност-
ных венозных коллатералей и уси-
ление кровотока по ним.

Наибольшее количество несосто-
ятельных перфорантных вен выяв-
ляют при реканализованной форме
ПТФБ. При окклюзионной форме
сброс по перфорантным венам
встречается не часто. Ретроград-
ный кровоток, передаваемый по
несостоятельным перфорантным
венам, вызывает перегрузку вен
поверхностной системы, поэтому
при варикозной и варикозно-тро-
фической формах ПТФБ необходи-
ма оценка состояния подкожных
вен.

Дата добавления: 2015-06-04