Показания и основные подходы к назначению сурфактанта

Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения респираторного дистресс - синдрома новорожденных.

Описано несколько стратегий применения препаратов сурфактанта:

• Профилактическое введение

• Раннее терапевтическое

• Отсроченное терапевтическое

Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респираторного дистресс - синдрома. В группу пациентов для профилактического ведения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС.

Показанием для профилактического применения сурфактанта могут служить анамнестические данные, указывающие на высокую вероятность выраженного нарушения синтеза сурфактанта в легких ребенка к моменту рождения. К основным из них относятся:

• Наличие у матери сахарного диабета.

• Отсутствие или неполный курс антенатальной стероидной терапии.

• Гестационный возраст менее 28 недель.

• Масса тела при рождении менее 1250 граммов.

Раннее терапевтическое применение сурфактанта. Ранним введением называется применение сурфактанта после начала ИВЛ или назального СРАР на фоне нарастания дыхательной недостаточности. Клинический опыт целого ряда европейских стран свидетельствует о целесообразности введения сурфактанта на фоне назального СРАР лишь при нарастании признаков РДС:

• Одышка, втяжение грудины, уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа и т.д.

• Наличие рентгенологических признаков РДС (если есть возможность сделать рентгеновский снимок)

• Потребность в МАР 6 см вод.ст. и FiO2 0,35 - 0,4 для поддержания удовлетворительной оксигенации. (МАР =5 см вод.ст. и FiO2 0,3 у детей менее 1200г)

На основании проведенных многоцентровых исследований показано, что раннее введение сурфактанта, приводит к достоверному снижению частоты развития пневмоторакса, ИЭЛ, БЛД и неонатальной смертности

Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов

Если новорожденному сурфактант не вводился с профилактической целью, то при наличии клинических и рентгенологических признаков РДС, заместительная терапия должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже, профилактического и раннего терапевтического введения.

Лечебное введение сурфактанта рекомендуется всем новорожденным (вне зависимости от гестационного возраста) с рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС и признаками нарстающей дыхательной недостаточности на фоне СРАР или ИВЛ. При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят повторное введение сурфактанта. Повторное применение сурфактанта при тяжелом течении РДС способствует повышению оксигенации, снижению частоты развития пневмоторакса и улучшение клинического прогноза.

Стратегия "INSURE".

Стратегия "INSURE" - (от английского - INtubation-SURfactant-Extubation - интубация-сурфактант-экстубация) - впервые была использована в Кувейте в конце 80-х годов прошлого столетия в больнице, где попросту отсутствовали аппараты ИВЛ. Недоношенным с РДС эндотрахеально болюсно вводили сурфактант и тут же экстубировали. При этом у подавляющего числа пациентов купировались проявления РДС. Впоследствии эту методику популяризировали в Дании и с успехом стали применять у детей, находящихся на СРАР и развивающих РДС.

Эту стратегию можно использовать как с профилактичекой целью у глубоко недоношенных так и с лечебной т.е при появлении признаков РДС. В настоящий момент нет ни одного опубликованного исследования, где бы сравнивалась эффективность профилактического и лечебного введения сурфактанта на фоне проведения назального СРАР.

Основными критериями эффективности применения сурфактанта являются следующие:

1. Порозовение кожных покровов (приобретает розовый оттенок).

2. Улучшение экскурсий грудной клетки.

3. Увеличение комплайнса и уменьшение сопротивляемости дыхательных путей.

4. Уменьшение основных параметров ИВЛ (FiO2, МАР).

Противопоказания для назначения сурфактанта.

Абсолютных противопоказаний для назначения препарата сурфактанта нет. Относительными противопоказаниями являются легочное кровотечение и/или отек легких. В такой ситуации необходимо дождаться стабилизации состояния, увеличив ПДКВ до 5-6 см вод.ст. и остановки кровотечения. Сурфактант можно применять не ранее, чем через 6-8 часов. К относительным противопоказаниям можно отнести артериальную гипотензию, гипотермию, тяжелый ацидоз на фоне метаболических нарушений, шок. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного.

Побочные эффекты и осложнения, связанные с терапией сурфактантами.

Большинство побочных эффектов при использовании сурфактантов связаны с обструкцией дыхательных путей: транзиторная гипоксия и брадикардия, а так же с рефлюксом препарата, сопровождающимся гиперкапнией и тахикардией. Прямым осложнением заместительной терапией сурфактантом является легочное кровотечение, на фоне гемодинамически значимого открытого артериального протока.

На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрированы и разрешены для применения в клинической практике два вида сурфактантов - Куросурф и Сурфактант.

Эффективность профилактического и раннего терапевтического введения глубоконедоношенным детям, включая детей с массой тела 500 г и менее, документирована только для Куросурфа.

Дозирование Куросурфа.

Рекомендуемая начальная доза 100-200 мг/кг на одно введение. При тяжелых формах РДС доза увеличивается до 200 мг/кг. Вводится струйно или медленно струйно в эндотрахеальную трубку (последнее - возможно только при условии использования специальных двухпросветных интубационных трубок).

Дата добавления: 2015-06-04