Дифференциально-диагностический алгоритм

ЭТИОЛОГИЯ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Противопоказаны тяжёлые физические нагрузки. С раннего возраста пока­заны курсы массажа и ЛФК. Хирургическое лечение патологии глаз, сердечных клапанов и аневризм. Медикаментозная терапия - см. лечение синдрома Элерса- Данло. Прогноз зависит от тяжести поражения сердца и лёгких. Инвалидизация за счёт патологии зрения. Наиболее частая причина смерти — поражение сердца и сосудов.

Синдром Элерса-Данло

Синдром Элерса-Данло (Ehlers-Danlos) (СЭД; Q79.6) — генетически гете­рогенное заболевание, обусловленное разнообразными мутациями в генах кол­лагена, либо в генах, отвечающих за синтез ферментов, принимающих участие в созревании волокон коллагена. Характеризуется гиперэластичностью кожи, подкожными сферулами, переразгибанием суставов, лёгкой ранимостью тканей и геморрагическим синдромом. Истинная распространённость неизвестна вслед­ствие сложности верификации и большого числа лёгких форм, частота диагно­стированных случаев — 1 на 5000 новорождённых, тяжёлые формы встречают редко (1:100 000).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В генетической классификации описано 11 типов и ряд подтипов с разным наследованием, клиническими особенностями и биохимическими дефектами (табл. 13-2).

СЭД — группа заболеваний соединительной ткани, различающихся по типу наследования, клиническим особенностям и биохимическому дефекту. В боль­шинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу, сопровождается уменьшением количества или изменением структуры коллагена.

Объём обследования определяется наличием ведущих клинических призна­ков заболевания. Существенное значение имеет генеалогическое исследование и молекулярно-генетические методы диагностики. Диагностику СЭД проводят согласно Вилльфраншской классификации (Beighton P. et al., 1998) (табл. 13-3).

Таблица 13-2. Генетическая классификация и диагностические признаки различных типов синдрома Элерса-Данло

		II	Ill	IV	V	VI	VII	VIII	X	XI
	Класси­ческий	Мягкий	Гипер­мобильный	Артериальный (сосудистый)	Х-сцеп­ленный	Кифосколио- тический	Артрохала- зийный	Зубной (периодон- тический)	Дисфибро- нектинеми- ческий	Семейная гипермо­бильность
Код OMIM
Гиперэластичность кожи	+ + +	+	+ +	+	+ + + +	+ + +	+ + +	+ +	+ +	-
Гипермобильность суставов	+ + +	+	+ + +	+	Только паль­цы	+ + +	+ + +	+	+ +	+ +
Ранимость кожи	+ + +	+	+ -	+	+	+	+ +	-	+ +	-
Кожные кровоизлияния	+	+	+ -	+ + +	+ +	+	+ -	+	+ + +	-
Отслойка сетчатки	+ -	-	-	+ -	-	+ + +	-	-	-	-
Генерализованный периодонтит	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-	-
Варикозное расшире­ние вен	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Аневризмы, разрывы сосудов	+	-	-	+ + +	-	-	-	-	+	-
Деформация скелета	+ +	-	-	-	-	+ +	-	-	-	+
Низкий или карликовый рост	-	-	-	-	-	-	+ +	-	-	-
Преждевременные роды	+ +	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Тип наследований	Аутосомно- доминантный	Аутосомно- доминантный	Аутосомно- доминантный	Аутосомно- доминантный	Х-сцепленный рецессивный	Аутосомно- рецессивный	Аутосомно- доминантный	Генетическая гетероген­ность	Аутосомно- рецессивный	Аутосомно- доминантный
Первичный дефект	Нарушение синтеза кол­лагена Oj и а, 1 типа	Нарушение синтеза колла гена с^ V типа	Недостаточ­ность син­теза колла­гена a, III, тенасгина X	Недостаточ­ность синтеза коллагена a, III	Дефицит лизилокси- дазы	Дефицит лизилгидрок- силазы	Нарушение синтеза колла гена а, и а, 1 типа	Неизвестен	Аномалия фибронектина	Неизвестен
Локализация гена	9q34.2-q34.3; 2q31; 17q21- q22	9q34.2-q34.3	2q31 6р21.3	2q31	Неизвестен	1р36.3-р36.2	7q22.1 17q21.31 -с/22.05;	12р13	2q34	Неизвестен

Примечания.

• В генетической классификации выделяют тип VIIC (дерматоспараксическая форма) с аутосомно-рецессивным наследованием вследствие дефицита проколлаген N-протеиназы (ген на 5q23), обусловливающей снижение синтеза протоколлагена. Заболевание характеризуют гиперэластичностью и ранимостью кожи, нали­чием грыж, микрогнатией, дефицитом массы тела, голубым цветом склер, аномалиями эмали зубов.

• В генетической классификации выделяют прогероидную форму, не имеющую номера типа, обусловленную дефектом биосинтеза протеодерматан сульфата вследствие низкой активности ксилозилпротеин 4-р-галактосульфатрансферазы (OMIM 130070, дефект на 5q35.2-q35.3), проявляющаяся прогерией, контракту­рами суставов, алопецией, задержкой психического развития.

• IX тип в генетической классификации не выделяется, его считают неспецифичным, для него не выявлен генетический дефект.

• XI тип выделен в каталоге OMIM, но для него не определён биохимический и генетический дефект, очевидно его сходство с III типом.

Таблица 13-3. Вилльфраншская классификация синдрома Элерса-Данло (Beighton P. et al., 1998)

Большие критерии	Малые критерии	Молекулярный дефект
Классический тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130000
Повышенная растя­жимость кожи Широкие атрофи- ческие рубцы (про­явление слабости тканей) Гипермобильность суставов	Гладкая, бархатистая кожа Подкожные кистоподобные узелки Подкожные сферические образования Осложнения гипермобильности суставов (растяже­ние сустава, вывихи и подвывихи, плоскостопие) Мышечная гипотония, задержка развития крупной моторики Ушибы и кровоподтёки при незначительных ударах Выраженные проявления растяжимости и слабости тканей (грыжа пищеводного отверстия, анальный пролапс в детском возрасте, цервикальная недо­статочность) Хирургические осложнения (послеоперационные грыжи) Генетическая предрасположенность к заболеванию	Pro a,(V) или Pro o^(V) коллаген-цепей типа V Ненормальная структура воло­кон коллагена по типу «цветной капусты»
Гипермобильный тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130020
Кожные патологи­ческие проявления (гиперрастяжимость и/или гладкая, бар­хатистая кожа) Генерализованная суставная гипермо­бильность	Рецидивирующие смещения (подвывихи) суставов Хронические боли в суставах/конечностях Генетическая предрасположенность к заболеванию	Мутации генов синтеза коллагена Ilia,, тенаскина X
Сосудистый тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130050
Тонкая, просвечи­вающая кожа Артериальная/ инте- стинальная/ маточ­ная слабость или разрывы Обширные крово­подтёки и поверх­ностное травмиро­вание Характерный внеш­ний вид лица	Акрогерия (атрофия кожи конечностей) Гипермобильность малых суставов Разрыв сухожилий и мышц Эквиноварусная деформация стоп (косолапость) Варикозное расширение вен в юношеском возрасте Артерио-венозная каротидно-кавернозная фистула Пневмоторакс/пневмогемоторакс Недоразвитие десны Генетическая предрасположенность к заболеванию, случаи внезапной смерти среди близких родствен­ников	Аномальная структура коллагена III, вырабатываемого фибробла- стами. Мутации гена COL3A1
Кифосколиотический тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225400
Генерализованная гипермобильность суставов Тяжёлая мышечная гипотония в момент рождения Врождённый сколи­оз, прогрессирую­щее течение Слабость склер и разрыв глазного яблока	Слабость тканей, включая атрофические рубцы Легко возникающие экхимозы (гематомы) Разрыв артерий Марфаноидный внешний облик Роговица чрезмерно малого диаметра Рентгенологически значимое нарушение остеоге- неза Семейный анамнез, например, болезнь сибсов	Дефицит лизилгидроксила- зы, являющейся коллаген- модифицирующим ферментом

наследственные болезни соединительной ткани 307

Окончание табл. 13-3

Артрохалазийный тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130060

Тяжёлая генерали­зованная гипермо­бильность суставов с рецидивирующими подвывихами Врождённое двусто­роннее смещение тазобедренного сустава

Повышенная растяжимость кожи

Слабость тканей, включая атрофические рубцы

Легко возникающие экхимоэы (гематомы)

Мышечная гипотония

Кифосколиоз

Лёгкий остеопороз (при рентгенологическом иссле­довании)

Выявление цепей pNa,(() или pNa₂(l) электрофоретиче- ским методом в коллагене кожи. Полный или частичный про­пуск экзона 6 в сДНК коллагена COL1AJ или COL3A2

Дерматоспараксический тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225410

Тяжёлая форма слабости кожи. Провисающая, излишняя кожа

Мягкая, рыхлая текстура кожи Легко возникающие экхимозы (гематомы) Преждевременный разрыв плодных оболочек Большие грыжи (пупочные, паховые)

Недостататочная активность проколлаген-пептидазы. Подтверждение основано на результатах электрофореза цепо­чек pNa,(l) и pN«,(l) коллагена I типа дермы

Для диагностики СЭД необходимо выполнение следующих требований.

• Для клинической диагностики необходимо наличие хотя бы одного большого критерия. При соответствующих возможностях наличие одного или более больших критериев гарантирует подтверждение СЭД на лабораторном уров­не.

• Малый критерий — признак, обладающий меньшим уровнем диагностиче­ской специфичности. Наличие одного или более малых критериев вносит свой вклад в диагностику того или иного типа СЭД.

• При отсутствии больших критериев для установления диагноза малых недо­статочно. Наличие малых критериев даёт основание предполагать наличие состояния, подобного СЭД, характер которого будет разъясняться по мере того, как станет известной его молекулярная основа. Поскольку встречае­мость малых критериев существенно выше, чем больших, в полном согласии с Вилльфраншским пересмотром наличие только малых критериев даёт осно­вание для диагностики элерсоподобного фенотипа.

Критерии диагностики СМ и СЭД включают гипермобильность суставов. В случае невыполнения соответствующих критериев гипермобильность необходи­мо рассматривать как самостоятельное состояние.

Дата добавления: 2015-06-04