Клиническая картина. Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии:

Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии:

• конституциональные особенности (астеническое телосложение, дефицит массы);

• собственно синдром ДСТ (аномалии развития лицевого черепа и скелета, конечностей, включая кифосколиоз, деформацию грудной клетки, гипермо­бильность суставов, гиперэластичность кожи, плоскостопие);

• малые аномалии развития, которые сами по себе не имеют клинического зна­чения, а выступают в роли стигм.

Установлена тесная взаимосвязь между количеством внешних фенов, степенью выраженности внешних диспластических нарушений и изменениями соедини­тельнотканного каркаса внутренних органов — внутренними фенотипическими признаками синдрома.

Один из важных признаков НДСТ — астеническое телосложение, харак­терно его сочетание с костными деформациями, гипермобильностью суставов. Отмечают истончение, гиперэластичность, ранимость кожи, очаги депигментации и субатрофии. При обследовании сердечно-сосудистой системы часто выявляют систолический шум. У половины больных диагностируют нарушения сердечно­го ритма, чаще — блокаду правой ножки пучка Гиса и экстрасистолии. При ЭКГ выявляют пролапсы клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и сину­сов Вальсальвы, расширение корня аорты и так называемые малые аномалии сердца: дополнительные хорды в полости левого желудочка, дистонии папилляр­ных мышц. Поражение сердца обычно протекает относительно благоприятно.

Существует определённая связь между количеством, степенью выраженности фенов НДСТ и числом малых аномалий сердца. Генерализованной формой НДСТ следует называть случаи, при которых удаётся выявить признаки клинически зна­чимого вовлечения в дефект 3 и более органов и систем.

Отмечено частое сочетание неполноценности соединительнотканных структур сердца с отклонениями в функционировании вегетативной нервной системы. Частые симптомы — психовегетативные расстройства: повышенный уровень тре­вожности, эмоциональная неустойчивость. У детей с НДСТ с нарушениями ритма и проводимости синдром вегетативной дисфункции протекает преимущественно по ваготоническому типу, в виде синкопальных и астенических состояний, карди­алгии, головных болей напряжения и часто сопровождается психопатологически­ми расстройствами. По данным кардиоинтервалографии, практически все дети с ДСТ сердца имеют проявления вегетативной дисрегуляции, что свидетельствует о снижении возможностей адаптации. По мере нарастания синдрома ДСТ наблюда­ют изменения личностно-характерологических особенностей, отражающие повы­шение склонности к психической дезадаптации.

Трахеобронхиальную дискинезию регистрируют в ряде случаев за счёт нару­шения упругости трахеи и бронхов, обструктивный синдром протекает тяжело и длительно.

ЖКТ как один из наиболее богатых коллагеном при ДСТ вовлекается в пато­логический процесс, что проявляется микродивертикулёзом кишечника, нару­шением экскреции пищеварительных соков и перистальтики. Практически у всех больных с наследственными болезнями соединительной ткани выявляют поверх­ностные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, патологические рефлюксы в сочетании с хеликобактерной колонизацией, нарушением моторики желудка.

Со стороны мочевыделительной системы диагностическое значение имеют нефроптоз, повышенная подвижность почек, пиелоэктазия, удвоение почек, орто- статическая протеинурия, повышенная экскреция оксипролина и гликозоамино- гликанов.

В клинической картине отмечают геморрагический синдром за счёт тромбо- цитарных нарушений, снижения синтеза фактора Виллебранда. Часты носовые кровотечения, петехиально-пятнистые высыпания на коже, кровоточивость дёсен, длительность кровотечений при порезах. Развитие геморрагического синдрома связано не только с неполноценностью соединительной ткани сосудов, но и с несостоятельностью сократительного аппарата тромбоцитов и ассоциировано с вегетативными нарушениями. Эти сдвиги часто сочетаются с развитием лейко- и тромбоцитопенией, с нарушениями тромбоцитарного гемостаза, неполноценно­стью коагуляции. Часты нарушения иммунологической компетентности вслед­ствие дистрофических изменений тимолимфоидной ткани. Характерно большое количество очагов хронической инфекции. При ДСТ была обнаружена склонность пациентов к развитию аутоиммунных процессов.

Неврологическую патологию выявляют у большинства больных детей (верте- бробазилярную недостаточность на фоне нестабильности или дисплазии шейного отдела позвоночника, ювенильный остеохондроз, spina bifida, внутричерепную гипертензию, мигрени, нарушения терморегуляции). У детей пубертатного воз­раста происходит трансформация симптомов, основными органами-мишенями становятся позвоночник и орган зрения.

Процесс унификации медицинской терминологии привёл к утверждению в качестве международного термина «гипермобильный синдром». Хотя данный термин и не исчерпывает всего многообразия сочетаний невоспалительных пора­жений соединительной ткани, на сегодняшний день его нужно признать удачным. Достоинства термина — выделение генерализованной гипермобильности суставов как наиболее характерного и легкоопределяемого клинического признака дан­ной группы заболеваний, а отсутствие в определении слова «сустав» ориентирует врача на внесуставные (системные) проявления синдрома. Важной причиной для принятия международным медицинским сообществом именно этого названия была разработка критериев диагноза гипермобильного синдрома и существование простой балльной системы (шкала Бейтона) (табл. 13-5), позволяющей оценить присутствие генерализованной гипермобильности. Стандартное обследование артрологических пациентов (рентгенография поражённого сустава, исследование крови на острофазовые показатели) признаков патологии не выявляет. Ключ к диагнозу — выявление гипермобильности суставов при исключении других рев­матических заболеваний (последнее является обязательным условием). Нужно помнить, что человек с гипермобильностью может заболеть любым другим забо­леванием суставов.

Таблица 13-5. Распознавание генерализованной гипермобильности суставов (Beighton Р.)

	Способность	Справа	Слева
	Разгибание мизинца >90'
	Приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем
	Переразгибание локтевого сустава >10*
	Переразгибание колена >10*
	Прижать кисти рук к полу, не сгибая колени (1 балл)

Максимальное количество баллов — 9

Степень подвижности суставов имеет в популяции нормальное распределе­ние. Гипермобильность суставов отмечают приблизительно у 10% людей, лишь у небольшой части из них она носит патологический характер. Наличие гипер­мобильности нередко удаётся установить у кровных родственников (преимуще­ственно со схожими проблемами). В 75% случаев начало клинических проявлений приходится на школьный возраст, наиболее частый вариант при этом — артралгии коленных суставов. Повышенная амплитуда движений уменьшает стабильность сустава и увеличивает частоту вывихов.

Гипермобильность — результат слабости и растяжимости связок, которые носят наследственный характер. Особое значение в этом отношении имеют гены, кодирующие синтез коллагена, эластина, фибриллина и тенаскина. Клиническая значимость определяется частыми вывихами и подвывихами, артралгиями, веге­тативными дисфункциями. Таким образом, пониманию взаимооотношений между гипермобильностью суставов и синдромом гипермобильности суставов помогает формула Р. Грэхема (2000):

Гйпермобильность суставов + Симптоматика = Синдром гипермобильности.

При механической перегрузке на фоне сниженной резистентности хряща и других соединительнотканных структур могут возникать участки микронекрозов и воспа­ления (артрит с синовитом или бурситом), нагрузочная артропатия при дисплазии костно-хрящевого аппарата. Большинство пациентов страдают невоспалительными заболеваниями суставов (артрозы, хронические заболевания позвоночника).

Характерные признаки нагрузочной артропатии:

• семейные формы ранних остеоартритов или остеохондроза:

• наличие в анамнезе повреждений и разрывов связок, суставов, подвывихов, суставных и костных болей;

• связь болевого синдрома с физической нагрузкой;

• невысокая активность воспаления, стихание её по мере снижения нагрузок, быстрое купирование болей и восстановление движений;

• поражение одного или двух суставов по оси;

• ограниченность выпота;

• наличие локальной болезненности сустава;

• наличие остепороза, гипермобильности суставов и других признаков диспла­зии соединительной ткани.

Всё же чаще встречают пациентов с «размытыми» признаками НДСТ. Выявление фенотипических признаков НДСТ в сочетании с вышеперечисленными прояв­лениями должно навести врача на мысль о возможности клинически значимого системного дефекта соединительной ткани.

В нашей клинике проведено обследование группы детей с клинически значимой суммой признаков ДСТ независимо от диагноза (п=119; 57 мальчиков, 62 девочки; средний возраст — 10,44±3,89 лет). Отбор детей проводили в соответствии с разрабо­танной и опубликованной нами в учебниках «Детские болезни» (2007) и «Педиатрия» (2002,2003,2005,2007) таблицей диагностических признаков (табл. 13-6).

Таблица 13-6. Диагностические признаки дисплазии соединительной ткани, выявляемые при осмотре

Анамнез	• Медленное заживление ран и рубцов • Боли в суставах • Боли в позвоночнике • Кардиалгии • Чувство недостатка воздуха • Повышенная утомляемость • Синячковость, носовые кровотечения, кровоточивость по сосудисто-тромбоцитарному типу
Общий осмотр	• Длина тела >95 центиля • Соотношение размаха рук к длине тела >1,03 • Грыжи, диастазы мышц • Астеническое телосложение • Гипоплазия мускулатуры и жировой ткани
Кожа	• Атрофические стрии, видимая сосудистая сеть • Повышенная растяжимость кож • Очаги депигментации • Пигментные пятна • Гипертрихоз • Гемангиомы, ангиоэктазии • Экхимозы, положительная проба щипка • Сухая морщинистая кожа • Поперечные складки на животе
Голова	• Долихоцефалия, асимметрия черепа • Длинная или короткая шея • Аномалии ушных раковин (низкое расположение и асимметрия; неправильное развитие завитков; малые или приросшие мочки ушей; большие, маленькие или оттопыренные уши) • Высокое или готическое нёбо • Расщепление язычка • Аномалии прикуса • Исчерченность языка • Нарушенный рост зубов и их аномалии • Искривление носовой перегородки
Туловище	• Деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная, уменьшение передне- заднего размера) • Сколиоз за счёт дисплазии связочного аппарата • Грудной лордоз

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 315 Окончание табл. 13-6
Лицо	• Широко или близко расположенные глаза • Короткие или узкие глазные щели • Патология глаз (вывихи хрусталика, кератоконус, анизокория, голубые склеры, колобомы) • Скошенность подбородка • Малый или большой рот
Руки	• Гипермобильность суставов (переразгибание, положительный симптом большого пальца) • Длинные пальцы, положительные симптомы большого пальца • Утолщение ногтевых фаланг, син-, полидактилия, нарушение роста ногтей • Короткие или кривые мизинцы • IV палец короче II
Ноги	• Увеличение длины стопы, плоскостопие • Гипермобильность суставов (переразгибание коленных суставов, сгибание стопы >45") • Расширение вен, недостаточность венозных клапанов • Привычные вывихи и подвывихи суставов • Сандалевидная щель • Х- и 0-образное искривление ног

Примечание. Каждый фен оценивают от 0 до 3 баллов в зависимости от выраженности (0 - отсутствие фена; 1 — незначительная; 2 — средняя; 3 — значительная выраженность фенотипи- ческого признака). Дети с суммой баллов более 30 имеют диагностически значимый комплекс признаков ДСТ. При подсчёте оценивают только баллы, полученные при объективном осмотре. Сумма баллов более 50 позволяет думать о дифференцированной ДСТ.

Самые многочисленные жалобы были связаны с кардиальной и вегетативной симптоматикой. В структуре признаков заболевания преобладали головные боли (28,6%), рецидивирующая обструкция бронхов (19,3%), кашель (19,3%), затруд­нение носового дыхания (17,6%), боли в животе (16,8%), высыпания на коже (12,6%), суставные боли (10,9%), повышенная утомляемость (10,9%), субфебри­литет (10,1%).

В структуре основных диагнозов обращает на себя внимание высокая частота аллергических заболеваний, выявленных у 25,2% детей (большинство составила бронхиальная астма — 18,5% группы); второй по частоте была нейроциркулятор- ная дисфункция — 20,2%. На третьем месте были заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, выявленые у 15,1% (ДСТ составила 10,9% группы). Заболевания органов пищеварения обнаружены у 10,1% детей. Все дети имели сопутствующие диагнозы, подавляющее большинство — более одного. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани фигурировали у 37,0%, НДСТ выставлена у 19,3%, инфекционные заболевания органов дыха­ния — у 27,7%, аллергические у — 23,5%, заболевания ЖКТ — у 20,2%, нервной системы — у 16,8%.

Особенности ЭКГ выявлены у 99,1% (в среднем 2,2 ЭКГ-феномена на ребён­ка). Метаболические нарушения — у 61,8%, блокада ножек пучка Гиса — у 39,1%, синусовая аритмия — у 30,1%, эктопический ритм — у 27,3%, смещение электри­ческой позиции — у 25,5%, синдром ранней реполяризации желудочков — у 24,5%, смещение электрической оси вправо — у 20,0%. На ЭхоКГ малые аномалии сердца выявлены у 98,7% (в среднем 1,8 на ребёнка). Самыми частыми аномалиями было наличие хорд в полости левого желудочка (60,0%), пролапс митрального клапана I степени (41,9%), пролапс трёхстворчатого клапана I степени (26,7%), пролапс клапанов лёгочного ствола (10,7%), расширение синусов Вальсальвы (10,7%), что значительно превышает популяционную частоту находок на ЭхоКГ.

При УЗИ органов ЖКТ изменения выявлены у 37,7% (в среднем 0,72 находки на обследованного). Деформация жёлчного пузыря — у 29,0%, добавочные доли селезёнки — у 3,5%, увеличение эхогенности поджелудочной железы и стенки жёлчного пузыря, дисхолия, гипотония жёлчного пузыря — по 1,76% соответ­ственно, другие изменения — в 7,9%. При УЗИ почек нарушения диагностированы у 23,5% детей (в среднем 0,59 находки). Гиперподвижность почек выявлена — в 6,1%, пиелоэктазия — в 5,2%, удвоение чашечно-лоханочной системы и нефроп- тоз — по 3,5%, гидронефроз — у 2,6%, другие изменения — у 7%.

Нарушения при нейросонографии выявлены у 39,5% (0.48 на обследованно­го): двусторонняя дилатация боковых желудочков — у 19,8%, их асимметрия — у 13,6%, односторонняя дилатация - у 6,2%, другие изменения — у 8,6%. При рент­генографии и УЗИ отмечена высокая частота нарушений в шейном отделе позво­ночника (81,4%, в среднем 1,63 на обследованного): нестабильность выявлена у 46,8%, сколиоз шейного отдела позвоночника — у 44,1 %, краниальный подвывих CjC₂ — у 22,0%, гипоплазия С, — у 18,6%, аномалия Киммерли — у 15,3%, другие изменения — у 17,0% детей. При ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы нарушения выявлены у 76,9% (1,6 находки на одного обследован­ного). Асимметрия кровотока по позвоночным артериям выявлена у 50,8%, по внутренним сонным артериям — у 32,3%, по общим сонным артериям — у 16,9%, асимметрия оттока по яремным венам — у 33,8%, другие нарушения — у 23,1%. При регистрации агрегационной функции тромбоцитов нарушения выявлены у 73,9% детей, средние значения по группе ниже референтных.

Остеоденситометрия позвоночника и всего скелета проводилась 18 детям. Значимое снижение МПКТ поясничных позвонков было выявлено у 12 детей (66,7%). У 16 детей МПКТ позвонков была ниже средневозрастных значений в среднем на -1,43о. По данным остеоденситометрии всего скелета, снижение МПКТ более 1,5а выявлено у 7 детей (38,9%; в среднем -0,72а).

Таким образом, результаты обследования могут быть охарактеризованы как полиорганные нарушения, чаще со стороны сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательной систем. Кроме комплекса фенотипических признаков ДСТ каждый ребёнок имел признаки нескольких нарушений со стороны органов и систем: изменения ЭКГ, малые аномалии сердца, изменения в шейном отделе позвоночника и асимметрии кровотока, особенности строения внутренних орга­нов, снижение МПКТ. В среднем на ребёнка приходится более 8 тех или иных осо­бенностей (4 — со стороны сердца; 1,3 — со стороны органов брюшной полости; 3,2 — со стороны шейных позвонков и сосудов). Некоторые из них можно отнести к функциональным (изменения на ЭКГ, наличие асимметрий кровотока на ультра­звуковой допплерографии, нестабильность шейного отдела позвоночника, дефор­мации жёлчного пузыря), другие носят морфологический характер (гипоплазия и подвывих шейных позвонков, малые аномалии сердца, снижение МПКТ).

Снижение МПКТ может иметь значение в формировании раннего остеохондро­за, сколиоза, нарушений кровоснабжения в шейном отделе позвоночника. НДСТ играет большую этиологическую роль в генезе нейроциркуляторной дисфункции у детей. Исходный фон для её формирования — слабость субэндотелиального слоя сосудов, аномалии развития и ослабление связочного аппарата позвон­ков. Вследствие этого в родах часты кровоизлияния и травмы шейного отдела позвоночника. Процессы ремоделирования кости и костеобразования на 75-85% находятся под генетическим контролем. Неотложные попытки снижения лавины переломов костей в пожилом возрасте (2/3 из них в этом возрасте позвоночные и бедренные) должны начинаться с подросткового возраста и преследовать преду­преждение позднего остеопороза.

Дата добавления: 2015-06-04