Медикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение

Показания к госпитализации

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА

Пример формулировки диагноза

При формулировке диагноза, помимо самого заболевания, необходимо указать течение, степень активности в настоящий момент, перечислить основные клини­ческие синдромы.

«Ювенильный дерматомиозит, острое течение, активность III степени. Кожный синдром, афтозный стоматит, миопатический синдром с генерализованным пора­жением скелетной, глоточной и дыхательной мускулатуры, распространённые отёки, миоперикардит, распространённый кальциноз. Осложнение: аспирацион- ная очаговая пневмония в нижней доле левого лёгкого».

Первичная профилактика ЮДМ не разработана. Для предотвращения реци­дивов заболевания первостепенное значение имеет адекватное снижение дозы базисных препаратов, в первую очередь ГК. Основные факторы, приводящие к обострению ЮДМ,— быстрое снижение и преждевременная отмена ГК, инсоляция и вакцинация, инфекционные заболевания.

Первичное обследование и лечение больных с ЮДМ всегда проводят в условиях специализированного ревматологического стационара.

Больным ЮДМ показана ранняя активизация для предотвращения формиро­вания выраженной мышечной дистрофии, контрактур и остеопороза. По мере стихания активности заболевания назначают дозированную физическую нагрузку (ЛФК). Массаж не проводят до полного стихания воспалительной активности в мышцах. В периоде ремиссии возможна реабилитационная терапия в специальных санаториях (сернистые, радоновые, рапные ванны) для уменьшения выраженно­сти контрактур.

Показана патогенетическая (базисная) иммуносупрессивная и противовоспали­тельная терапия.

Основное лечение ЮДМ направлено на подавление аутоиммунного воспаления в коже, мышцах и других органах. Основа патогенетической терапии при ЮДМ — ГК, по показаниям назначают цитостатики (ЦС).

Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений микроцирку­ляции, обмена веществ, поддержание функций внутренних органов, предотвраще­ние осложнений заболевания и терапии. Принципы патогенетической терапии:

• раннее назначение;

• индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учётом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания;

• преемственность (своевременное чередование подавляющей и поддерживаю­щей дозы препаратов с учётом фазы заболевания);

• постоянный контроль эффективности и безопасности проводимой терапии;

• длительность и непрерывность лечения;

• постепенное медленное снижение дозы;

• отмена только на фоне стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Основа лечения ЮДМ, как и многих других ревматических заболеваний,— системные ГК. Назначают ГК внутрь, при дисфагии возможно введение через зонд, а при выраженной — парентерально. Лечение ЮДМ проводят ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон).

Лечение ЮДМ начинают сразу после установления диагноза, так как раннее начало приводит к лучшему исходу вплоть до полной регрессии заболевания. Максимальная подавляющая доза преднизолона при ЮДМ — 1 мг/кг. При высо­кой активности заболевания, кризовых состояниях допустимо назначение более высокой дозы, однако не более 1,5 мг/кг. Предпочтительно сочетание приёма преднизолона в дозе 1 мг/кг внутрь с другими методами лечения. Суточную дозу препарата делят, приём назначают в первой половине дня с упором на ранние утренние часы. Альтернирующий приём (через день) при ЮДМ неэффективен.

Максимальную дозу назначают на 6-8-й нед (в зависимости от активности болезни), после чего начинают постепенное медленное снижение дозы до под­держивающей (желательна замена преднизолона на метилпреднизолон ввиду меньшей выраженности его минералкортикоидной активности; 5 мг преднизолона эквивалентно 4 мг метилпреднизолона). Чем меньше доза преднизолона, тем мед­леннее проводят её снижение, причём за счёт более позднего приёма. При хорошем ответе на ГК снижение дозы преднизолона проводят таким образом, чтобы через 6 мес лечения она составляла не менее 0,5 мг/кг, а к концу первого года лечения — не менее 0,25-0,3 мг/кг от исходной (1 мг/кг). При признаках торпидности про­цесса темпы снижения дозы ГК замедляют, для преодоления стероидорезистент- ности подключают дополнительные методы лечения.

Длительность приёма ГК рассчитывают индивидуально в каждом случае в зави­симости от эффективности этого вида лечения у данного больного, определяемой сроками купирования клинических проявлений и достижения ремиссии, наличием рецидивов, своевременностью начала адекватной терапии. Но даже при раннем назначении ГК, хорошем ответе на лечение и отсутствии рецидивов общая дли­тельность лечения составляет не менее 3 лет (в среднем — 3-5 лет), при торпидном и/или рецидивирующем течении — 3 года и более. Отмену ГК производят только на фоне стойкой, длительной (>1 года) клинико-лабораторной ремиссии.

При высокой активности заболевания (II-III степени активности, криз), жиз- неопасных нарушениях, специальных показаниях усиливают терапию с помощью дополнительных методов лечения. К ним относят пульс-терапию ГК, в том числе в сочетании с плазмаферезом, цитостатические препараты, внутривенные имму­ноглобулины.

Пульс-терапия — внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз препара­та. Её применение позволяет в максимально быстрые сроки купировать высокую воспалительную активность заболевания, и, таким образом, избежать назначения очень высоких доз пероральных ГК. Используют метилпреднизолон в разовой дозе 10-15 мг/кг, в среднем 2-5 процедур ежедневно или через день. Препарат разво­дят в 100-250 мл физиологического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 мин. Открытые исследования показали эффек­тивность пульс-терапии у больных с острым, активным течением заболевания; при раннем назначении — уменьшение степени функциональной недостаточности и распространённости кальциноза в дальнейшем. Пульс-терапия метилперднизо- лоном хорошо зарекомендовала себя при нетяжёлых обострениях ЮДМ, позволяя купировать нарастающую активность болезни без повышения дозы преднизолона. Тяжёлые обострения ЮДМ, тем не менее, всегда требуют повышения дозы перо- ральных ГК до максимальной.

В отечественных контролируемых исследованиях доказана эффективность при ЮДМ дискретного плазмафереза (ПАФ), особенно в сочетании с пульс-терапией, — так называемой синхронной терапии. В зависимости от активности заболевания используют 3-5 процедур ПАФ через день, через 6 ч после каждого сеанса про­водят пульс-терапию из расчёта 10-12 мг/кг. Применение ПАФ без адекватной иммуносупрессии приводит к ухудшению состояния из-за развития синдрома «рикошета». Показание к синхронизации ПАФ с пульс-терапией ГК — высокая активность ЮДМ (III степень, миопатический криз), в том числе и при тяжё­лых обострениях (на фоне повышения доза преднизолона — до 1 мг/кг). Другие показания к синхронной терапии при ЮДМ: яркий распространённый кожный синдром, длительно нелеченый или неадекватно леченый процесс, торпидность клинических симптомов на фоне пероральной терапии ГК.

Современная тактика ведения больных с ЮДМ подразумевает раннее назначение цитостатических препаратов при умеренной и высокой активности болезни, позво­ляющее быстрее достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сокращая сроки приёма высоких доз ГК. Необходимо помнить, что цитостатики неэффективны в качестве монотерапии, их назначают при ЮДМ только в сочетании с ГК.

Традиционно при ЮДМ применяют метотрексат, во многих руководствах по лечению воспалительных миопатий он обозначен как препарат выбора из «средств второго ряда» в связи с оптимальным соотношением «эффективность/токсич­ность». Метотрексат относят к антипролиферативным средствам, однако при использовании низких доз он оказывает преимущественно противовоспалитель­ный эффект.

Метотрексат назначают 1 раз в нед, поскольку более частый приём препарата ассоциирован с развитием острых и хронических токсических реакций. У детей используют приём метотрексата внутрь в дозе 10-15 мг/м² поверхности тела 1 раз в нед. Дозу увеличивают постепенно под контролем общего анализа крови и уров­ня трансаминаз. Для уменьшения токсичности препарата дополнительно назнача­ют фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут ежедневно, кроме дня приёма метотрексата. Эффект развивается через 1-2 мес лечения, длительность приёма — 2-3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсутствия осложнений.

Альтернативные цитостатики при ЮДМ (например, при неэффективности метотрексата) — азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин А. Азатиоприн менее эффективен по сравнению с метотрексатом.

Циклофосфамид назначают внутрь в дозе 1-2 мг/кг или в виде интермит- тирующей пульс-терапии (10-15 мг/кг в мес) при жизнеопасных изменениях. Препарат хорошо зарекомендовал себя при интерстициальном поражении лёгких при ИВМ.

При стероидорезистентном варианте заболевания эффективен циклоспорин А, применяемый в дозе 3-5 мг/кг в сут с дальнейшим переходом на поддерживаю­щую дозу 2-2,5 мг/кг в сут в течение нескольких месяцев или лет до достижения клинического эффекта. В настоящее время препарат с успехом применяют при интерстициальном поражении лёгких, в том числе быстропрогрессирующем.

Аминохинолиновые (антималярийные) препараты не имеют самостоятельно­го значения в терапии ЮДМ, эффективность их при этом заболевании спорна. В зарубежной литературе существует мнение, что эти препараты могут быть использованы для купирования обострений кожного синдрома при ДМ без повы­шения дозы ГК, а при «дерматомиозите без миозита» эффективны в качестве монотерапии. В некоторых случаях их используют для поддержания ремиссии заболевания на фоне низкой поддерживающей дозы ГК.

Данные об эффективности при ДМ взрослых и ЮДМ таких новых лекарствен­ных средств, как микофенолата мофетил, такролимус, флударабин, биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб), противоречивы.

Отдельное место в терапии ЮДМ занимают внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). При ЮДМ эффективность ВВИГ продемонстрирована в нескольких открытых исследованиях, мультицентровой анализ которых проведён Rider L. и Miller F. в 1997 г. Он показал, что применение ВВИГ в дозе 2 г/кг в мес в течение 3-9 мес (на фоне приёма ГК) позволило купировать проявления кожного син­дрома у 29% и миопатического — 30% из 27 пациентов с ЮДМ, резистентных к терапии ГК. У 8 пациентов отмечено уменьшение или исчезновение кальцинатов. Механизмами иммуносупрессивного действия ВВИГ считают ингибирование про- воспалительных цитокинов, блокирование отложения компонентов системы ком­племента, конкурентное связывание с Fc-рецепторами макрофагов, В-лимфоцитов и антигенов-мишеней, конкуренция за распознавание антигенов сенсибилизиро­ванными Т-клетками. При ДМ наибольшее значение имеет способность ВВИГ блокировать отложения комплексов белков комплемента (MAC) в капиллярах эндомизия за счёт связывания СЗЬ, препятствующего включению активированно­го белка СЗ в С5-конвертазу.

Чёткая схема применения ВВИГ при ЮДМ не отработана. Для достижения иммуносупрессивного эффекта ВВИГ назначают в дозе 2 мг/кг в мес, дробя эту дозу на 2 приёма в течение 2 последовательных дней (альтернативный вариант - 0,4 мг/кг в сут в течение 5 последовательных дней). Лечение проводят в течение 6-9 мес до достижения значительного клинического улучшения, нормализации уровня ферментов «мышечного распада» и возможности снизить дозу ГК. ВВИГ неэффективны в качестве стартовой и монотерапии ДМ, их используют в качестве дополнительного средства при стероидорезистентных вариантах заболевания.

ВВИГ также применяют как заместительные препараты при развитии интерку- рентных инфекций. В этом случае курсовая доза составляет 200-400 мг/кг, наи­большая эффективность отмечена при сочетании ВВИГ с антибактериальными препаратами.

Большое значение в лечении ЮДМ имеет симптоматическая терапия, направ­ленная на коррекцию нарушений, обусловленных самим заболеванием, профилак­тику и лечение осложнений терапии.

В остром периоде ЮДМ необходимо назначать инфузионную, дезинтоксика- ционную терапию (глюкозо-солевые растворы), препараты, улучшающие микро­циркуляцию (пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты), антиагреганты и антикоагулянты. При выраженном васкулите, сопутствующем антифосфолипид- ном синдроме после окончания курса прямых антикоагулянтов (гепарин натрия) больного переводят на оральные антикоагулянты (варфарин) с регуляцией дозы согласно значениям MHO. Возможен длительный приём ацетилсалициловой кис­лоты.

Для улучшения микроциркуляции при стихании активности процесса, в период неполной ремиссии, на фоне приёма глюкортикоидов больной ЮДМ постоянно получает сосудистые препараты (пентоксифиллин, ницерголин и др.) и антиагре­ганты.

Наиболее эффективная профилактика кальциноза — адекватная терапия, позволяющая быстро купировать воспалительно-некротический процесс в мыш­цах. Однако дополнительно для профилактики и лечения кальциноза используют этидроновую кислоту, обладающую одновременно и умеренным противоостеопо- ретическим действием. Этидроновую кислоту применяют внутрь, в виде аппли­каций с ДМСО и электрофореза на участки кальциноза. К сожалению, длительно

существующий распространённый кальциноз практически не поддаётся коррек­ции, однако относительно свежие кальцинаты уменьшаются или даже полностью рассасываются.

Необходимо своевременное подключение препаратов, предотвращающих раз­витие тяжёлых побочных эффектов ГК. В первую очередь проводят профилак­тику стероидного остеопроза: на протяжении всего периода лечения ГК больной получает препараты кальция (но не более 500 мг/сут) в сочетании с колекальци- феролом и кальцитонин. На фоне приёма преднизолона или метилпреднизолона, особенно в больших дозах, необходима практически постоянная профилактика поражения верхних отделов ЖКТ — чередование антацидных и обволакивающих средств. Учитывая свойство ГК повышать экскрецию калия и магния, больной должен постоянно получать соответствующие препараты.

Дата добавления: 2015-06-04