Афазии

Зрительно-пространственный гнозис и его мозговая организация. Зрительно-пространственные расстройства ВПФ.

Значительную роль в пространственной ориентировке играет зона ТРО, ответственная за симультанный анализ и синтез поступающей информации разных модальностей. Соответственно, ее поражение вызывает различные формы оптико-пространственных нарушений:

– оптико-пространственные агнозии,

– апрактоагнозии,

– нарушения сложных символических пространственных функций.

Больной с поражением ТПО неловко ориентируется в пространстве (особенно право-лево), нарушается движение, речь, восприятие; он не понимает схемы, принципы действия приборов, логико-грамматические конструкций фраз и т.д.

Пространственное мышление при поражении ЛП: нарушение категориального анализа (ЛП – концептуальные пространственные представления – решает задачи, требующие координатных представлений о пространстве).

Пространственное мышление при поражении ПП: нарушение непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений (ПП – перцептивные представления – решает задачи, требующие сохранности топологических пространственных отношений).

В ориентировке в пространстве участвуют различные анализаторные системы, в том числе зрительная, звуковая. Важнейшей системой среди них является зрительная.

Нарушения пространственного гнозиса возникают при поражениях вторичных полей коры.

К таким нарушениям относится оптико-пространственная агнозия и односторонняя пространственная агнозия.

Зрительно-пространственная агнозия

(лев.и прав. полуш, сенсомоторные зоны, зоны ТПО)

Здесь на первое место следует поставить фактор пространственного анализа и синтеза в зрительной сфере. Нарушается оценка расстояния до предмета, сопоставление высоты и размеров объектов, определения времени по часам, где нет цифр, чтение карты, перевод объектов их двухмерного в трехмерное пространство, непосредственная пространственная ориентировка.

Односторонне-пространственная агнозия

(затылочные области и лобные доли ЛП)

Игнорирование одного полуполя (чаще левого). При этом не включаются механизмы регуляции, потому что больные не осознают свой дефект. Эта форма агнозии также сочетается с игнорированием в других модальностях, т.е. всей информации, приходящей в правое полушарие.

Афазии – нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки») левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности.

Вид афазии

Фактор; симптомы

1. Сенсорная афазия (задняя треть височной извилины левого полушария)     2. Акустико-мнестическая (средние отделы коры левой височной области)   3. Оптико-мнестическая (задне-нижние отделы височной области)     4.Афферентная моторная (нижние отделы теменной области)   Кинестетическая моторная (можно выделять отдельно)   5.Семантическая (зона ТПО)   6. Моторная эфферентная афазия. (нижние отделы коры премоторной области; зоны Брока).     7.Динамическая афазия (средне- и заднелобные премоторные отделы коры конвекситальной поверхности левого полушария) Амнестическая афазия (см. оптико-мнестическая)

Выпадение афферентных звеньев речевой деятельности.   Фактор: фонематический анализ и синтез; т.е. нарушается дифференцировка фонем. Симптомы: - Отчуждение смысла слова (страдает предметная отнесенность смысловой стороны речи) - Проблемы с построением высказываний. Трудности в назывании предметов, в поиске слов. Замены слов по созвучию или по значению. Как вторичный симптом возможны и грубые нарушения экспрессивной речи («словесная окрошка»). - Резко нарушено письмо под диктовку; затруднено повторение услышанных слов; нарушается чтение, т.к. нет контроля за правильностью своей речи. - Страдает мышление, происходит обеднение интеллекта; - Страдает функция сообщения, номинации и регуляции.   Фактор: декодирование звуков речи на объеме (слухоречевая память). - Больной не способен запоминать сравнительно небольшой речевой материал, объем слухоречевой памяти снижается до 2-3х элементов (норма 7+-2) - Характерен феномен края - Могут иметь место парафазии - Вторичное непонимание устной речи. - Скудная активная речь, частые пропуски слов; контаминации (смешение слов). - Характерны явления словесной реминисценции (лучшее воспроизведение словесного материала через несколько часов после его предъявления). -Страдает номинация, обобщение, письмо под диктовку, понимание при чтении; - В основе - усиление процессов ретроактивного и проактивного торможения (Лурия).   Фактор: зрительная афферентация речевой системы. Симптомы: - Неспособность больных правильно называть предметы, в основе которой лежит слабость зрительных образов слов. Больные пытаются давать косвенное словесное описание предметам, которые не могут назвать. - Часто нарушена способность изображать объекты. Больные могут копировать рисунки, но не могут рисовать даже простейшие предметы по памяти.   Фактор: кинестетическая афферентация; чувствование звука с помощью артикуляции. Симптомы: - В речи выпадает артикуляторное звено, в связи с чем нарушается произношение слов, одни звуки речи заменяются другими. - Нарушается также и восприятие близких артикулем.   -Может быть нарушение орального (неречевого) праксиса. - Трудности повторения определенных звуков речи. - Вторично: нарушение письма (как самостоятельного, так и под диктовку),чтение привычных слов более сохранно, но сложные слова произносятся неверно.     Фактор: симультанный анализ и синтез; возможность оценки пространственных и квазипространственных отношений. - Нарушение понимания определенных грамматических конструкций: 1) Предлоги: над, под, сверху, снизу 2) Слова с суффиксами: «чернильница»- суффикс «ца» выражает пространств. отношения. 3) Сравнительные отношения (напр, «ручка длиннее карандаша») 4) Конструкции родительного падежа («брат отца», «отец брата») 5) Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями (напр, «перед завтраком я прочитал газету»). 6) Пространственные конструкции (напр, «Солнце освещается Землей или Земля освещается Солнцем?»). 7) Выражения с инверсиями («Колю ударил Петя. Кто драчун?»). и т.п. - Обычно сочетается с нарушением счетных операций (акалькулией). Выпадение эфферентных звеньев речевой деятельности.   Фактор: кинетический; динамическая организация последовательности речевых актов. - При полном разрушении зоны Брока больной может произносить лишь нечленораздельные звуки. Часто в устной речи таких больных остается одно слово или словесный стереотип (эмбол), который больные произносят с разной интонацией, пытаясь выразить свою мысль. - Нарушение «кинетической мелодии» речевого акта (по А.Р. Лурии), в связи с трудностью переключения с одного движения на другое. - Речевые персеверации (в активной речи, в повторной речи, в письме). - Может быть вторичное нарушение чтения и понимания речи; «зацикленность» мышления.   Фактор: произвольная регуляция речи; сукцессивная организация речевого высказывания. - «Дефект речевой инициативы». Речь больного бедна, самостоятельные высказывания редки, ответы на вопросы – односложны. - Динамическая афазия связана с дефектами внутренней речи: распадается предикативность внутренней речи, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания. - Свойственны нарушения грамматической и синтаксической организации речи (употребление шаблонных фраз, пропуск глаголов и предлогов и др.)   1) Традиционный вариант: дефицит номинации, обусловленный поиском слов в семантическом пространстве (наруш. в зоне ТПО). Функции речи остаются сохранными, но их реализация ограничена (особенно реализация коммуникативной функции). 2) Вариант, описанный позднее: Цветкова. Поражения на стыке между височной и затылочной областями. Больные испытывают трудности в наименовании, т.к. не могут полноценно использовать двойной словесный код (Слово всегда предметно, имеет образную основу). Происходит разрыв связи между двумя уровнями кодов. Образ «отвязан» от чувственной конкретики, обобщен, схематизирован. Здесь проявляется участие зрит. системы в речи.

В целом, для диагностики афазий применяются следующие методики:

1. Исследование повторной речи:

- согласные и гласные звуки;

- отдельные слоги;

- сочетания 2х слогов («та-да»)

- 3 слога («би-бо-ба»)

- повторение слов («кочка-точка-дочка-забор»)

- повторение сложных длинных слов и групп слов;

- скороговорки

Если нарушение есть на уровне отдельных звуков, то м.б.:

- сенсорная афазия;

- афферентная моторная афазия;

На сложных словосочетаниях и скороговорках проявляется:

акустико-мнестическая афазия.

Для диагностики семантической афазии стоит посмотреть, как больной понимает определенные грамматические конструкции.

Пример: методика на понимание предлогов (сложнее всего таким пациентам понимать предлоги «за» и «перед») – пробо: картинка с бочкой и ящиком, находящимися в разных пространственных отношениях. Для проверки наличия динамической афазии следует понаблюдать, как больной строит развернутое высказывание. Можно попросить его развернуто ответить на какой-либо вопрос; составить рассказ о сюжетной картине. Здесь важно количество речевой продукции. То же проявляется на письме.Также следует посмотреть у больного:

-Чтение (есть ли левостороннее игнорирование, пропуск слов и проч.?)

- Понимание метафор и пословиц;

- Письмо:Автоматизированное письмо (ФИО); фразы под диктовку (в том числе с провокациями на персеверации, например, «Мишина машина»).

- Для диагностики импрессивной речи пациенту предъявляются фразы, тексты, речевые конструкции, которые ему нужно понять. Например: «Зрительный зал. Где он бывает?». Также можно попросить подобрать картинку к фразе.

Все речевые расстройства можно классифицировать более интегрировано:

1) Парадигматическая афазия (задние отделы)

Парадигма – система форм одного слова.

Сюда относятся: сенсорная афазия, акустико-мнестическая, афферентно-моторная.

2) Синтагматическая афазия (передние отделы)

Сингтагма – цельная синтаксическая интонационно-смысловая единица.

Эфферентно-моторная, динамическая, акустико-мнестическая.

Дата добавления: 2015-06-04