Принципы оказания неотложной помощи детям

ЧАСТЬ I

Диагностика и экстренная врачебная помощь при угрожающих состояниях у детей

Угрожающее состояние — это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.

О

казанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стациона­ров. Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

3. Принятие тактического решения о необходимости и месте гос­питализации.

Диагностика угрожающих состояний у детей сводится к выяв­лению прогностически более неблагоприятных симптомов, объеди­нению их в патологические синдромы, оценке их степени тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических меропри­ятий. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному.

Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать очень трудно ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те све­дения, которые позволяют определить причину угрожающего состояния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза важно

получить ответ на вопросы: какие обстоятельства предшествовали его началу; в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребен­ка; сколько времени прошло с этого момента? Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия.

В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефалопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, ле­карственная аллергия, реакции на прививки и др. Обязателен учет социального статуса семьи.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации долж­но быть направлено на поиск признаков угрожающих состояний. Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, крово­обращения и степень угнетения ЦНС.

О неадекватности дыхания свидетельствуют его отсутствие, бра-дипное или патологические типы дыхания. Центральную гемодинами­ку отражает характеристика пульса при пальпации и непосредствен­ное измерение АД. Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50—60 мм рт. ст., на сонной артерии — ниже 30 мм рт. ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сме­няется брадикардией, аритмией. Может оказаться полезным расчет «шокового индекса» — соотношение частоты пульса и уровня систо­лического АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет — более 1. На нарушение периферического кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные призна­ки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «гипостазы».

У детей старше года определение степени утраты сознания тру­да не представляет. При осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки сознания — реакции сосредоточения на звуковые, зритель­ные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и от­рицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.). При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению, — один из симптомов глубо­кого угнетения ЦНС. Если сознание сохранено, обращают внимание насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учи-

тывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышеч­ного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонен­та). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.

После первичной оценки состояния дыхания, кровообращения, нервной системы и оказания, при необходимости, реанимационного пособия следует детально осмотреть ребенка по органам и системам, при этом больной должен быть полностью раздет. Чем тяжелее состо­яние ребенка, тем больше необходимость первоочередного осмотра места (области) повреждения (заболевания). Физикальное обсле­дование должно завершиться выявлением ведущего патологическо­го синдрома и/или постановкой нозологического диагноза. Тяжесть угрожающего состояния диктует необходимость принятия экстренных лечебно-тактических решений, а тяжесть ведущего патологического синдрома — содержание мероприятий первой помощи.

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар — оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой, при примене­нии лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств на­значаемых препаратов, так и от состояния больного.

Ошибки при оказании неотложной помощи и их предупреждение

К ошибкой при оказании неотложной помощи относят­ся неправильные действия или бездействие медперсо­нала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.

Условно ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические. Диагностические ошибки проявля­ются в том, что основное и сопутствующее заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно. В неотложной пе-

диатрии диагностические ошибки могут быть обусловлены тяжестью состояния ребенка, необычным течением обычного заболевания, отсутствием условий, а главное — времени для обследования, ди­намического наблюдения и консультаций специалистов.

К неправильному диагнозу могут привести следующие факторы.

1. Незнание.

2. Недостаточное обследование вследствие:

— недостаточных возможностей;

— недостатка времени;

— плохой техники.

3. Ошибки в суждении вследствие:

— нетипичного течения заболевания;

— сложившихся стереотипов;

— установки на безошибочность своего диагноза;

— предвзятости мнения;

— самолюбия и тщеславия;

— нелогичности выводов;

— нерешительности характера;

— стремления ставить особо «интересные» диагнозы;

— стремления не выходить за рамки «избитых» диагнозов и др.

Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются в том, что:

— не назначены лекарственные препараты и лечебные ма­
нипуляции, которые показаны;

— показанные лекарственные средства или лечебные ма­нипуляции применены неверно (несвоевременно, непра­вильные доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);

— назначены противопоказанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции;

— использованы нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций и др.

Основные причины ошибок в неотложном лечении — субъектив­ные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Самыми частыми ошибками в неотложном лечении являются: на-

Дата добавления: 2015-06-29